Глава 5. Епштейна — Барр вірусна інфекція

Міжнародні назви

Зміст

Епштейна — Барр вірусна інфекція

Епштейна — Барр вірусна інфекція — інфекційне захворювання, яке спричинене вірусом з родини Herpesviridae 3-го типу і характеризується системним лімфопроліферативним процесом із доброякісним чи злоякісним перебігом.

Першою була описана така форма вірусної інфекції Епштейна — Барр, як інфекційний мононуклеоз (ІМ), під назвою «ідіопатичне запалення лімфатичних залоз». Це було зроблено у 1884 р. відомим російським педіатром Н.Ф. Філатовим, який відзначив дитячий характер інфекції та її заразність. Увагу до інфекційного мононуклеозу привернули роботи німецького педіатра Е. Пфейффера, який у 1889 р. описав спалах цієї інфекції, що свого часу отримала назву лихоманки Пфейффера. У 1920 р. захворювання отримало назву «інфекційний мононуклеоз» і тільки у 1961 р. на Міжнародному з’їзді інфекціоністів така його назва була остаточно затверджена.

Вірус Епштейна — Барр (ЕБВ) був вперше виділений із клітин злоякісної лімфоми Беркітта у 1964 р. і названий ім’ям канадських вчених, які його культивували. У 1968 р. був встановлений причинний взаємозв’язок ЕБВ та ІМ, коли серонегативний працівник лабораторії захворів на ІМ та набув ЕБВ-антитіла. В наступні роки стало очевидно, що ЕБВ, крім ІМ, спричинює цілий ряд інших захворювань, таких, як лімфома Беркітта, назофарингеальна карцинома. Об’єднує ці хвороби безконтрольне збільшення кількості ЕБВ-інфікованих В-лімфоцитів на тлі порушеного імунологічного розпізнавання ЕБВ-зв’язаних антигенів.

Етіологія. ЕБВ належить до родини Herpesviridae, підродини γ-Herpesviridae. Зрілі віруси мають сферичну форму, з діаметром 150–200 нм, містять лінійний двонитчастий ДНК-геном, капсид, протеїн та ліпідну зовнішню оболонку.

ЕБВ має специфічні антигени: капсидний антиген (VСА), ядерний антиген (ЕВNА), ранні антигени (дифузний ЕАD та локалізований ЕАR), мембранний антиген (МА). Час появи та біологічна значущість цих антигенів неоднакові. Знання термінів появи різних антигенів та виявлення антитіл до них дають можливість з достатньою достовірністю діагностувати гостру, латентну та хронічну ЕБВ-інфекцію. При гострій інфекції спочатку з’являються антитіла до ранніх антигенів, потім до ядерного антигену. Виявлення антитіл до капсидного та мембранного антигенів за відсутності антитіл до ранніх антигенів є маркером давнього інфікування — латентної інфекції.

Спектр антитіл суттєво відрізняється при різних захворюваннях, які асоційовані з ЕБВ. Так, у пацієнтів з ІМ з’являються антитіла, які належать до трьох класів імуноглобулінів, до різних вірусспецифічних антигенів. У хворих з лімфомою Беркітта підвищені титри ІgG-антитіл до ЕАR. У хворих з назофарингеальною карциномою підвищені титри ІgА-антитіл до ЕАД і VСА. Титри антитіл корелюють зі збільшенням розмірів пухлини та знижуються при успішному її лікуванні.

При дослідженні штамів ЕБВ, виділених у хворих з різними клінічними формами ЕБВ-інфекції та з різних географічних ареалів, не виявлено суттєвих розбіжностей між цими вірусами.

Епідеміологія. ЕБВ поширений по всій земній кулі, ним уражено 80–100% населення. В країнах, які розвиваються, в соціально несприятливих родинах більшість дітей інфікується у віці до 3 років, а все населення — до повноліття. В розвинутих країнах інфікування ЕБВ може відбуватися пізніше.

ЕБВ виділяється з організму хворого або вірусоносія з орофарингеальним секретом — основним джерелом інфікування. Передача інфекції відбувається повітряно-краплинним шляхом через інфіковану слину, часто під час цілування матір’ю своєї дитини, тому інколи ІМ називають «хворобою поцілунків». Діти нерідко заражаються ЕБВ через іграшки, які забруднені слиною хворого або вірусоносія. Можливі гемотрансфузійний та статевий шляхи передачі інфекції. Описані випадки вертикальної передачі ЕБВ від матері плоду, припускають, що цей вірус може бути причиною розвитку внутрішньоутробних аномалій.

Контагіозність ЕБВ-інфекції помірна, що, ймовірно, пов’язано із низькою концентрацією вірусу в слині. У поширенні інфекції відіграє роль спільне користування хворих та здорових людей посудом, білизною. Активації інфекції сприяють фактори зниження загального та місцевого імунітету.

Патогенез. ЕБВ проникає в В-лімфоїдну тканину ротоглотки, а потім поширюється по всій лімфатичній системі організму. Під час первинної ЕБВ-інфекції інфікується приблизно 20% циркулюючих В-лімфоцитів. ДНК вірусу проникає в ядро клітин, при цьому завдяки білкам ЕБВ інфіковані В-лімфоцити безперервно розмножуються в культурі. Цей процес називають імморталізацією, або безсмертям, В-лімфоцитів, він є характерною ознакою всіх форм ЕБВ-інфекції.

У відповідь на фіксацію ЕБВ на поверхні В-лімфоцитів відбувається активація Т-лімфоцитів-супресорів, природних Т-кілерів, а також включаються механізми антитілозалежного К-клітинного цитолізу. Під час первинної ЕБВ-інфекції кількість Т-лімфоцитів перевищує кількість В-лімфоцитів у 40–50 разів. Ці механізми, з одного боку, гальмують проліферацію і диференціювання В-лімфоцитів, а з іншого — зумовлюють лізис інфікованих В-лімфоцитів, чим сприяють виходу вірусу у вільну циркуляцію з подальшою його елімінацією гуморальними специфічними антитілами. Описані захисні механізми є перепоною до малігнізації. Тому ІМ — первинну форму ЕБВ-інфекції — розглядають як доброякісний лімфоретикульоз.

ЕБВ зберігається в організмі хазяїна після первинної інфекції в невеликий кількості постійно. Цитотоксичні Т-лімфоцити та природні кілери обмежують первинну інфекцію і утримують пул безсмертних ЕБВ-інфікованих В-лімфоцитів під контролем. Однак, якщо будь-який елемент імунної відповіді порушений, маленький пул ЕБВ-інфікованих клітин може розширюватися. Це призводить до розвитку лімфопроліферативного синдрому, лімфоми при зниженій імунній відповіді. І навпаки, якщо відповідь занадто активна, може спостерігатися фатальний ІМ або апроліферація.

Неправильна імунна відповідь на ЕБВ-інфекцію може бути зумовлена аномальною генетичною рекомбінацією, яка призводить до онкогенної активації і розвитку злоякісних пухлин.

Деякі індивідууми нездатні до нормальної імунної відповіді на ЕБВ-інфекцію через Х-зв’язану генетичну схильність. На Х-хромосомі був знайдений генетичний маркер лімфопроліферативного синдрому. Пацієнти з Х-зв’язаним лімфопроліферативним синдромом (Х-ЛПС) можуть переносити ЕБВ-інфекцію у вигляді різних маніфестацій патологічного процесу, у 75% осіб спостерігають або фатальний ІМ, або злоякісну лімфому (частіше Беркітта). Ці хворі вмирають, як правило, від некрозу печінки, який розвивається вторинно після лімфоїдної інфільтрації органа. У більшості пацієнтів спостерігають ознаки гемофагоцитарного синдрому, у 25% — після перенесеної первинної ЕБВ-інфекції діагностують проліферативну хворобу, яка проявляється гіпогаммаглобулінемією, апластичною анемією або агранулоцитозом. У таких хворих відзначають підвищену сприйнятливість до бактеріальних інфекцій та пізню злоякісність.

У більшості пацієнтів з Х-ЛПС відзначають нормальну імунну відповідь на звичайні щеплення та на вірусні і бактеріальні інфекції, перенесені в дитинстві. Крім того, в дослідженнях, проведених у ЕБВ-серонегативних осіб, які живуть в родині, ураженій вірусом, виявлена нормальна кількість Т- та В-клітин. Однак при гострому ІМ у них підвищується рівень IgA, IgM, відзначається дефіцит IgG. У пацієнтів з Х-ЛПС під час гострої ЕБВ-інфекції знижується функція Т-клітин і природних кілерів, спостерігається недостатня кількість антитіл до ЕБВ, що зумовлює нездатність регулювати первинну інфекцію.

Особливо слід виділити посттрансплантаційні лімфопроліферативні порушення у реципієнтів нирок, серця, печінки, кісткового мозку. У пацієнтів протягом 1 року після трансплантації або розвивається IМ-подібна хвороба, або виникає локалізована пухлина. Можливе виникнення проміжних форм, які за клінічними ознаками подібні до ІМ, але за даними морфологічного дослідження є злоякісними. Локалізовані пухлини часто розвиваються у вигляді негоджкінської лімфоми (non-Hodgkin). Часто відзначають ураження ЦНС. Усі посттрансплантаційні лімфопроліферативні порушення виникають з В-клітин. Аналіз заморожених ділянок ураженої тканини свідчить про моно- та поліклональну проліферацію В-клітин. На підтримувальну роль ЕБВ у цьому процесі вказує наявність первинної або реактивованої ЕБВ-інфекції у більшості пацієнтів, про що свідчить виявлення ЕБВ-геному та його антигенів. Ранні ураження, вірогідніше, індуковані самим вірусом, тому чутливі до імуносупресивної терапії та антивірусних засобів. Якщо виявлена локалізована пухлина, проводять хірургічне втручання, променеву та хіміотерапію.

В імуноскомпрометованих осіб після перенесеної первинної інфекції пул ЕБВ-інфікованих клітин може розширюватися. В подальшому ЕБВ-інфікована В-клітина може перетворюватися в клітину лімфоми.

Клініка

Інфекційний мононуклеоз. ЕБВ спричинює всі випадки серопозитивного ІМ і більшість — серонегативного. Іншими збудниками серонегативного ІМ можуть бути ЦМВ, токсоплазма, вірус краснухи, гепатиту А, герпес-вірус людини 6-го типу (ННV-6), вірус імунодефіциту людини (НІV), аденовірус.

Інкубаційний період при ІМ складає 4–6 тиж при зараженні як через інфікований секрет, так і під час гемотрансфузії. Спочатку, протягом 3–5 днів можуть спостерігатися продромальні явища — помірний головний біль, млявість. Потім з’являються основні клінічні прояви: лихоманка, біль у горлі, фарингіт, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, гепатит, висип на шкірі. Лихоманка звичайно спостерігається протягом 5–10 днів, але може утримуватись 2 тижні і більше. Частіше температура тіла підвищується до 39–40 оС, однак у хворих молодшого віку відзначають субфебрилітет.

Біль у горлі — типова ознака ІМ. Під час огляду ротоглотки завжди відзначають збільшення піднебінних мигдаликів та язичка внаслідок їх набряку. Іноді мигдалики настільки збільшені, що стикаються між собою. Внаслідок ураження носоглоткового мигдалика виникають закладеність носа, утруднення носового дихання, здавленість голосу і хропливе дихання напіввідкритим ротом. Задня стінка глотки також набрякла, гіперемійована і вкрита густим слизом, фолікули збільшені (гранульозний фарингіт). На м’якому піднебінні у 25% хворих на 5–17-й день хвороби виникають петехії. На мигдаликах в перші дні хвороби, а іноді через 3–4 дні можуть з’явитися нашарування різної величини і характеру. Їх поява, як правило, зумовлена активацією супутньої бактеріальної флори.

Лімфаденопатія є важливою ознакою ІМ. Найбільш характерне збільшення шийних і особливо задньошийних лімфатичних вузлів. Вони розташовані ніби ланцюжком позаду груднино-ключично-соскоподібного м’яза, щільні, чутливі під час пальпації, діаметром від 1 до 4 см. Можливе значне збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів, що призводить до утруднення дихання. Зі збільшенням мезентеріальних лімфатичних вузлів виникає гострий біль у животі. Лімфаденопатія може тривати від декількох днів до декількох тижнів і навіть місяців.

Спленомегалію виявляють приблизно у 50% хворих. Селезінка збільшується частіше через 2–3 тиж захворювання. Збільшення може бути помірним, у деяких хворих — значним, але безсимптомним. Рідко відзначають розрив селезінки, спровокований травмою або фізичним навантаженням, що призводить до крововиливу, шоку або смерті.

Гепатомегалію виявляють у більшості хворих. Максимальних розмірів печінка досягає на 4–10-й день захворювання. Під час пальпації визначається помірна болючість. Іноді з’являються помірна жовтяниця шкіри та склер, гіпербілірубінемія. Незначне підвищення активності трансаміназ в сироватці крові виявляють у 70–80% хворих на ІМ.

У 3–19% хворих виникає шкірний висип. Він з’являється в розпал захворювання, локалізується переважно на тулубі та руках, утримується декілька днів, за характером може бути плямисто-папульозним (кіроподібним), дрібноточковим (скарлатиноподібним), еритематозним, уртикарним, геморагічним. На слизовій оболонці ротової порожнини з’являється енантема. В 1967 р. Пулен та Пател описали висип у хворих на ІМ, які отримували ампіцилін. Висип був мідно-червоного кольору, поширювався на всю поверхню тіла й утримувався протягом тижня. Поява висипу може бути зумовлена також лікуванням препаратами — похідними ампіциліну: амоксициліном, амоксициліном + клавулановою кислотою тощо.

При ІМ в 50% випадків можливі одутлуватість обличчя та набряк повік внаслідок лімфостазу, який виникає при ураженні носоглотки. У деяких хворих розвивається судомоподібний кашель. При цьому дані рентгенологічного дослідження свідчать про атипову пневмонію. Може бути випіт у плевру.

З боку нервової системи при ІМ описані випадки серозного менінгіту, енцефаліту, поліневриту (синдром Гієна — Барре), мієліту, невриту черепних нервів, мозочкової атаксії, підгострого склерозивного паненцефаліту, психозу та лімфоми ЦНС. Ці прояви можуть спостерігатися окремо або під час гострого ІМ.

У хворих на ІМ відзначають незначне послаблення серцевих тонів, тахікардію, іноді систолічний шум, які зникають у міру одужання дитини. На ЕКГ виявляють швидкоминучі зміни, які трактують як «інфекційне серце». Але є повідомлення про випадки міокардиту та перикардиту на тлі ІМ. Також з ІМ пов’язують розвиток орхіту, простатиту, інтерстиціального нефриту, гломерулонефриту, панкреатиту, артриту.

В периферичній крові виявляють помірний лейкоцитоз (до 15–30•109/л), іноді може бути нормальний вміст лейкоцитів і навіть лейкопенія. Відзначають підвищення вмісту лімфоцитів та моноцитів. ШОЕ, як правило, помірно підвищена (до 20–30 мм/год). На початку хвороби у більшості пацієнтів зменшується кількість сегментоядерних і збільшується — паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів. Найбільш характерною ознакою ІМ з боку крові є наявність атипових мононуклеарів (віроцитів). Ці клітини значно змінені за розмірами та формою. Розмір їх коливається від середнього лімфоцита до великого моноцита. Ядро має губчасту структуру із залишками нуклеол, протоплазма широка, із світлою смугою навколо ядра та значною базофілією на периферії, в цитоплазмі зустрічаються вакуолі. Такі клітини називають широкоплазмовими лімфоцитами, монолімфоцитами або віроцитами. Вони з’являються в крові у розпал захворювання і виявляються протягом 2–3 тиж, а іноді і кількох місяців у кількості від 5–10% до 50% і більше. У поодиноких випадках ІМ майже всі мононуклеари виявляються атиповими. Характерний прямий зв’язок між кількістю віроцитів та тяжкістю хвороби.

Лабораторна діагностика ІМ

Поліморфізм клінічних проявів, а також залучення до патологічного процесу імунної системи зумовлюють необхідність лабораторного підтвердження діагнозу.

Традиційним методом діагностики ІМ є виявлення в сироватці крові хворих гетерофільних антитіл до еритроцитів різних тварин (барана, бика, коня тощо). Гетерофільні антитіла при ІМ належать до класу ІgМ. Вони з’являються протягом 1-го або 2-го тижня і поступово зникають через 6 міс і більше від початку захворювання. У дітей раннього віку, хворих на ІМ, результати дослідження щодо виявлення гетерофільних антитіл можуть бути негативними. Метод недостатньо специфічний. Його результати можуть бути позитивними при інших вірусних захворюваннях.

Специфічним та перспективним методом лабораторної діагностики ЕБВ-інфекції є ІФА, який дозволяє виявити антитіла до різних антигенів ЕБВ. При попаданні вірусу в організм спочатку виробляються ІgM- і IgG-антитіла проти вірусного капсиду (VCA). IgМ-антитіла — транзиторні, а IgG-антитіла зберігаються протягом всього життя. У разі гострого ІМ з’являються антитіла проти ЕА-комплексу (ЕАD, ЕАR): ЕАD-антитіла зникають через 6 міс, а ЕАR можуть зберігатися декілька років після перенесеного ІМ. Антитіла ЕВNА виявляються через 1–6 міс від початку ІМ, їх титр підвищується під час одужання. Якщо виявляють антитіла VСА або ЕА в присутності антитіл ЕВNА, це свідчить про вторинну або реактивовану ЕБВ-інфекцію.

Наявність реплікуючого ЕБВ можна визначити за здатністю зразка лімфоцитів до безсмертя культури клітин. Лімфоцити крові обробляють матеріалом слини, периферичної крові або лімфатичних вузлів інфікованих індивідуумів, внаслідок чого клітини піддаються лімфобластному перетворенню.

Вірусні антигени можуть бути виявлені в лімфоїдних тканинах, слині, а іноді в периферичній крові, якщо рівень інфікованих клітин білої крові високий. Для цього використовують такі методи:

а) південної гібридизації, який дає можливість визначити наявність певних частин ЕБВ-геному в уражених тканинах;

б) гібридизація нуклеїнової кислоти, завдяки чому можна ідентифікувати клітини з ЕБВ-ДНК;

в) ПЛР для виявлення ДНК ЕБВ в ділянках пошкодження.

Лімфома Беркітта — це дифузна, недиференційована злоякісна лімфома, що локалізується переважно поза лімфатичними вузлами у верхній щелепі, нирках, яєчниках, печінці, нервовій системі тощо. Виникає з попередників В-лімфоцитів.

Клінічна симптоматика залежить від локалізації пухлини. При ураженні щелепи спочатку відзначають лімфоїдну інфільтрацію м’яких тканин, потім ураження кісток, що характеризується випадінням зубів, деформацією щелепи, носа. Процес схильний до швидкої генералізації, що призводить до ураження кісток таза, хребців, стегна. Це може супроводжуватися порушенням функції органів таза, патологічними переломами, здавленням корінців спинного мозку, парезами та паралічами, порушенням дихання або ковтання. Особливо небезпечні пухлинні розростання в оболонках та речовині спинного або головного мозку, які зумовлюють виникнення різноманітної неврологічної симптоматики. При абдомінальній формі можуть бути уражені всі органи черевної порожнини: печінка, нирки, підшлункова залоза, кишечник, а також яєчники. Таку форму важко діагностувати і, як правило, вона характеризується швидко прогресуючим перебігом. Описані випадки лімфоми Беркітта з розвитком картини гострого лімфобластного лейкозу.

Виділяють чотири клінічні стадії лімфоми Беркітта:

1 — локалізація процесу в межах одного органа, частіше щелепи;

2 — локалізація процесу в двох суміжних ділянках (органах);

3 — ураження внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів, кісток;

4 — генералізація процесу з ураженням нервової системи та кісткового мозку.

Без лікування захворювання швидко прогресує і через декілька тижнів (місяців) закінчується летально. Часто лімфоїдні елементи пухлини щільно зв’язані з гістіоцитами або макрофагами, які виявляються у відбитках, зроблених з клітин пухлини. Тому за морфологією лімфому характеризують як «зоряне небо».

Захворювання поширене серед дітей Західного Нільського району Уганди, де більше ніж в 90% біоптатів лімфом міститься ДНК ЕБВ. В позаендемічних областях ДНК ЕБВ виявлено близько в 20% пухлин лімфоцитарного походження.

У хворих на лімфому Беркітта спостерігається підвищення титрів антитіл до VСА- та ЕА-комплексу, в той же час ЕБВ-антигени в пухлинах виявляються в низьких концентраціях, що, ймовірно, дозволяє клітинам пухлини уникати імунного нагляду хазяїна.

Назофарингеальна карцинома —варіант карциноми клітин епітелію. Виділяють три гістологічних варіанти: звичайний, некератичний, недиференційований. Під час електронної мікроскопії виявляють різноманітні злоякісні епітеліальні клітини. Часто вони щільно зв’язані з лімфоцитами, в деяких випадках їх важко візуалізувати на фоні строми та лімфоцитів.

Захворювання поширене переважно серед чоловічого населення Китаю.

У хворих на назофарингеальну карциному відзначають підвищення титру антитіл до VСА- та ЕА-комплексу.

Хронічна активна ЕБВ-інфекція зустрічається рідко і проявляється пневмонією, гепатитом, увеїтом, нейтропенією, еозинофілією, тромбоцитопенією, гіпер- або гіпогаммаглобулінемією. Спостерігається рецидивуючий перебіг захворювання, іноді з летальним кінцем. В одних випадках причиною цього є дихальна недостатність на тлі інтерстиціальної пневмонії, в інших — дифузна Т-клітинна лімфома або злоякісна гістіоцитарна асоціація з ДНК ЕБВ. Патогенез цього синдрому нез’ясований. Висловлюють гіпотезу, що цей синдром виникає внаслідок недосконалого механізму обмеження вірусної відповіді, наприклад, природних клітин-кілерів. У хворих виявляють надзвичайно високі рівні антитіл до VСА та ЕА, а також дуже низькі титри або відсутність антитіл до ЕВNА.

Хронічну активну ЕБВ-інфекцію слід диференціювати з «синдромом хронічної втомленості», який спричинений ННV-6. При останньому об’єктивні ознаки хвороби мінімальні або зовсім відсутні.

Лейоміосаркома — це злоякісна пухлина гладких м’язів. Захворювання описано у дітей зі СНІДом або після трансплантації органів.

У хворих на СНІД можуть спостерігатися також такі ЕБВ-зумовлені стани: негоджкінська лімфома, лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія та «волосата» лейкоплакія. У дітей частіше виявляють лімфоцитарну інтерстиціальну пневмонію.

Лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія може бути одним з проявів системних лімфопроліферативних порушень або обмежуватися тільки ураженням легенів. Вона є унікальною патологією у дітей, хворих на СНІД. Гістологічно захворювання характеризується наявністю перибронхіальних та інтерстиціальних інфільтратів, які складаються з лімфоцитів. Клінічний спектр проявів широкий: від безсимптомних форм до тяжкого перебігу з вираженою дихальною недостатністю, при якій нерідко спостерігають генералізовану лімфаденопатію, «барабанні палички». Враховуючи значну кількість лімфоїдної тканини у привушній слинній залозі, захворювання часто поєднується з паротитом.

Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія може перебігати як первинна ЕБВ-інфекція, а також відзначатися при реактивації ЕБВ-інфекції.

«Волосата» лейкоплакія

Вперше «волосата» лейкоплакія порожнини рота з локалізацією переважно на боковій поверхні язика у вигляді утворень, які нагадують бородавки, була описана у НІV-серопозитивних гомосексуалістів у 1984 р. У деяких хворих спостерігаються глибокі лінійні виразки стравоходу. Можливе також ураження слизової оболонки вульви, рідше статевого члена, клітора, піхви, шийки матки. В уражених клітинах виявляють ДНК ЕБВ. Інколи під час біопсії виявляють також антигени папіломавірусу. «Волосата» лейкоплакія є однією із СНІД-індикаторних хвороб у дітей.

Негоджкінську лімфому діагностують в імуноскомпрометованих пацієнтів, в тому числі у хворих на СНІД. Лімфома локалізується поза лімфатичними вузлами. Містить головним чином олігоклональні В-клітини. Характеризується агресивним перебігом.

Природжена ЕБВ-інфекція

В літературі наведено дані щодо можливості розвитку внутрішньоутробної ЕБВ-інфекції. Активна ЕБВ-інфекція в період вагітності призводить до ранньої загибелі ембріона, передчасних пологів або народження дитини з вадами розвитку. Описані такі вади, як природжена катаракта, крипторхізм, зміни кісток за типом «стебла селери». У разі інтранатального інфікування дитина може захворіти через короткий проміжок часу після народження. Нерідко у неї діагностують енцефаліт.

Лікування. Серед етіотропних засобів лікування ЕБВ-інфекції в теперішній час застосовують ацикловір, ганцикловір та фоскарнет. Ці препарати ефективні при активній формі ЕБВ-інфекції і неефективні при латентному її перебігу.

Ефективність ацикловіру за вираженістю противірусної дії на герпесвіруси має такий вигляд: ННV-1-2 (НSV), ННV-4 (ЕBV), ННV-3 (VZV), ННV-5 (CMV), ННV-6. Ацикловір вводять внутрішньовенно в дозі 10 мг/кг кожні 8 год. Термін лікування залежить від тяжкості стану хворого. Мінімальна тривалість лікування складає 10 днів. При трансплантації органів терапію ацикловіром проводять впродовж 6 тиж. Ацикловір у формі для перорального застосування (таблетки, капсули, суспензія) використовують для профілактики рецидивів захворювання. У дітей старших 2 років доза препарату складає 200 мг 5 разів на добу. Дітям до 2 років рекомендується 1/2 дози дорослих. У пацієнтів з імунодефіцитом дозу ацикловіру слід підвищити у 2 рази. Середня тривалість профілактичного курсу — 3–6 міс.

Ганцикловір застосовують внутрішньовенно в дозі 5–15 мг/кг 3 рази на добу протягом 10–15 днів. Курс може бути подовжений до 21 дня. Підтримувальна доза складає 5 мг/кг на добу. Препарат у такій дозі вводять протягом тривалого часу для профілактики рецидивів захворювання. Для підтримувальної терапії можна використовувати ганцикловір в таблетках по 1 г 3 рази на добу.

Противірусний ефект ганцикловіру після закінчення прийому препарату тривалий, однак слід пам’ятати, що препарат досить токсичний. Він може зумовлювати розвиток нейтропенії, гранулоцитопенії, анемії, тому в процесі лікування слід контролювати показники крові. Можлива побічна дія препарату на серцево-судинну, нервову системи, травний тракт.

Фоскарнет застосовують внутрішньовенно в дозі 60 мг/кг 3 рази на добу. Курс лікування складає від 10 днів до 6 тиж. При застосуванні препарату можливий розвиток тромбофлебіту, зниження рівня гемоглобіну, підвищення рівня креатиніну в крові.

ІМ — хвороба, яка не потребує противірусного лікування. Є повідомлення, що при терапії ІМ ацикловіром кількість В-лімфоцитів, інфікованих ЕБВ, майже не зменшується, а швідкість інволюції патологічних симптомів захворювання не достовірна. Рівень вірусної реплікації знижується, але повертається до початкового після припинення лікування. В тяжких випадках ІМ показано застосування коротким курсом глюкокортикостероїдних гормонів, наприклад, преднізолону в дозі 1 мг/кг на добу протягом 5–7 днів. Але до призначення глюкокортикостероїдів при ІМ треба підходити обережно. В літературі є повідомлення про розвиток неврологічних та септичних ускладнень після їх застосування.

Імуностимулювальну терапію при ІМ треба проводити дуже обережно і тільки в період ремісії, оскільки віддалені наслідки лікування в імунокомпетентних осіб можуть бути непередбаченими.

Рекомендується полоскання горла розчинами антисептиків, гіпосенсибілізуючі та симптоматичні засоби. У разі приєднання вторинної бактеріальної інфекції призначають антибіотики у вікових дозах, за винятком ампіциліну та його аналогів.

Лімфома Беркітта високочутлива до різних видів цитостатичної терапії. Ефективним є лікування циклофосфамідом, який вводять внутрішньовенно в дозі 30–40 мг/кг одноразово, якщо захворювання діагностовано в ранні терміни, або 2 рази з інтервалом 10–14 днів. Можна призначати ембіхін або новоембіхін внутрішньовенно в дозі 0,2–0,3 мг/кг на добу протягом 4–5 днів. Повторний курс проводять через 3–4 тиж.

Більш ефективними, ніж циклофосфамід, є препарати сарколізину в дозі 1–2 мг/кг одноразово або повторно через великий інтервал часу. У разі поширення процесу на оболонки та речовину спинного і головного мозку інтралюмбально вводять метотрексат в дозі 5 мг з подальшим її підвищенням. Ефективність терапії залежить від стадії хвороби: при І–ІІ стадії вона значно вища, ніж при ІІІ–ІV. Вважають, якщо після лікування повна реміссія без підтримувальної терапії триває понад 1 рік, то рецидив вже не виникне і хворий вважається вилікуваним.

Інші методи лікування мають другорядне значення. Хірургічне лікування при пухлинах щелеп протипоказане через рясну васкуляризацію пухлини і небезпеку кровотечі. Променева терапія зумовлює місцевий протипухлинний та знеболювальний ефект.

Профілактика. Ізоляції хворі з ЕБВ-інфекцією не потребують. Дорослі, які перенесли ІМ, не можуть бути донорами. Дітям після ІМ не можна займатися спортом, їм протипоказані великі фізичні навантаження, оскільки можливий спонтанний розрив селезінки.

Дата добавления: 11.06.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko