Злокачественный нейролептический синдром

Содержание

Что такое злокачественный нейролептический синдром?

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — это опасный для жизни синдром, связанный с применением антагонистов дофаминовых рецепторов или быстрой отменой дофаминергических лекарств.

Какие психотропные препараты связаны с риском развития ЗНС?

ЗНС может развиваться на фоне приема любых нейролептиков, но чаще возникает при приеме типичных антипсихотиков.

Так, развитие ЗНС могут вызывать, например, типичные нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, флуфеназин, тиоридазин и др.), атипичные нейролептики (оланзапин, клозапин, рисперидон, кветиапин, амисульприд), противорвотные средства (домперидон, метоклопрамид, прохлорперазин), а также резерпин, литий и отмена дофаминергических лекарственных средств (леводопы, амантадина). Проявления ЗНС включают изменения психического состояния, лихорадку, мышечную ригидность и вегетативную нестабильность.

По оценкам экспертов, ²/₃ случаев ЗНС развиваются в течение 1-й недели после начала приема нейролептических препаратов. В то же время этот синдром может развиться на любом этапе лечения.

Терапия ЗНС включает немедленное прекращение приема провоцирующего лекарственного средства и интенсивную поддерживающую терапию для лечения и предотвращения осложнений. Для терапии ЗНС применяют бромокриптина мезилат, агонист дофамина, и дантролен натрия, миорелаксант. Если синдром вызван быстрой отменой дофаминергических препаратов, рекомендуется быстрое возобновление приема лекарства.

Причины ЗНС

Основным триггером ЗНС является блокада дофаминергических рецепторов, чаще всего вызванная антипсихотическим средством.

Обычно развитие ЗНС связано с применением высокоэффективных нейролептиков первого поколения. Другие лекарственные средства, вызывающие развитие ЗНС:

• низкоэффективные и атипичные антипсихотические средства;
• противорвотные средства;
• трициклические антидепрессанты;
• литий.

Быстрая отмена дофаминергических препаратов, чаще всего применяемых для лечения болезни Паркинсона, таких как леводопа и амантадин, также может вызвать этот синдром. Быстрая смена одного препарата от болезни Паркинсона на другой также связана с развитием ЗНС.

Патогенез ЗНС

Механизм развития ЗНС сложен и не до конца изучен. По оценкам экспертов, большинство симптомов связано с внезапным снижением центральной дофаминергической активности из-за блокады рецептора D₂ или резкого прекращения стимуляции рецептора D₂. Это объясняет характерную мышечную ригидность, гипертермию и изменения психического состояния. В то же время в развитие ЗНС вовлечены и другие нейротрансмиттеры, а также играет роль нарушение функций симпатической нервной системы.

Вегетативная дисфункция приводит к резким колебаниям артериального давления, повышенному потоотделению (вторичному гипергидрозу) и чрезмерному выделению слюны.

Предположительно, возможно также кальций-опосредованное нарушение опорно-двигательного аппарата, патофизиологически схожее со злокачественной гипертермией. Кроме того, вероятно, играет роль индивидуальная предрасположенность к развитию ЗНС.

Факторы риска ЗНС

Основным фактором риска развития ЗНС является начало или повышение дозировки нейролептических препаратов. Наиболее высокий риск развития ЗНС связан с высокоэффективными депо-формами и применением одновременно нескольких нейролептических средств.

Диагностика ЗНС

Симптомы ЗНС развиваются в течение 1–3 дней и включают:

• лихорадку или гипертермию;
• мышечную ригидность;
• изменения психического состояния;
• колебания артериального давления;
• повышенное потоотделение;
• гиперсаливацию;
• нерегулярное / учащенное сердцебиение (аритмию, тахикардию);
• учащенное дыхание, одышку;
• затрудненное глотание;
• недержание мочи;
• внезапную неспособность говорить.

При неврологическом осмотре может быть выявлена гипорефлексия.

Ниже представлены основные симптомы и критерии установления диагноза ЗНС (таблица).

Дополнительные методы обследования:

• биохимический анализ крови (включая уровень креатинина и креатинфосфокиназы).
• Уровень электролитов плазмы крови.
• Анализ мочи на миоглобинурию.
• Газовый состав артериальной и венозной крови.
• Коагулограмма.

Повышение уровня креатинфосфокиназы может быть значительным и обычно коррелирует со степенью тяжести патологии.

Лейкоцитоз в пределах показателя 10–40•10⁹/л фиксируется часто, обычно со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Возможно также повышение уровня трансаминаз.

При подозрении на инфекционные заболевания или структурную патологию нервной системы показана нейровизуализация и люмбальная пункция.

Также могут быть рекомендованы определение уровня лития в плазме крови и скрининг на наркотики при соответствующих клинических подозрениях.

Лечение ЗНС

ЗНС является неврологической неотложной ситуацией с высоким риском летального исхода.

ЗНС: неотложная помощь

Терапия должна быть начата немедленно, проводится в отделении интенсивной терапии и включает:

• прекращение приема провоцирующего агента;
• агрессивное охлаждение;
• коррекцию дефицита объема циркулирующей крови;
• коррекцию электролитного дисбаланса.

Тяжелые формы ЗНС связаны с высоким риском развития осложнений и летального исхода.

В тяжелых случаях применяют:

• агонист дофамина бромокриптин перорально или через желудочный зонд для устранения гиподофаминергического состояния.
• Миорелаксант дантролен вводиться внутривенно или перорально.
• Бензодиазепины для контроля возбуждения.

При развитии аритмий показано соответствующее лечение.

При возникновении дыхательной недостаточности из-за ригидности грудной клетки показана искусственная вентиляция легких.

Если синдром вызван быстрой отменой дофаминергических лекарственных средств, показано возобновление их приема.

В резистентных случаях может быть проведена электросудорожная терапия.

Дифференциальная диагностика

• Серотониновый синдром.
• Злокачественная гипертермия, связанная с применением деполяризующих миорелаксантов.
• Злокачественная кататония.
• Инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга).
• Тепловой удар.
• Делирий.
• Токсическая энцефалопатия и острая интоксикация рекреационными наркотиками (кокаином, метилендиоксиметамфетамином (экстази), амфетаминами, метамфетаминами и фенциклидином).
• Бессудорожный эпилептический статус.
• Синдром отмены (например миорелаксантов, таких как баклофен, бензодиазепинов, алкоголя, некоторых седативных и снотворных средств).
• Тиреотоксический криз.
• Феохромоцитома.

Каковы прогнозы после ЗНС?

При раннем распознавании и интенсивном лечении большинство пациентов полностью выздоравливают в течение 2–14 дней. Позднее начало терапии может привести к серьезным осложнениям.

Осложнения ЗНС

• Рабдомиолиз (наиболее распространенное осложнение);
• обезвоживание;
• остаточная кататония;
• паркинсонизм;
• судороги;
• нарушение функции почек и острая почечная недостаточность;
• сердечные аритмии;
• инфаркт миокарда;
• острая дыхательная недостаточность;
• пневмония;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• инфекции мочевыводящих путей;
• сепсис;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.