Определение

Желтуха и холестаз представляют собой связанные, но различные патологические состояния, затрагивающие функцию печени и желчевыводящую систему.

Желтуха — это состояние, при котором кожа, склера и слизистые оболочки приобретают желтый оттенок. Это происходит из-за повышенной концентрации билирубина в плазме крови. Билирубин, продукт распада гемоглобина, в норме обрабатывается печенью и выводится с желчью. Накопление билирубина может быть вызвано различными нарушениями — от повышенного распада эритроцитов до заболеваний печени, препятствующих его обработке и выведению.

Холестаз — это состояние, характеризующееся нарушением выделения желчных кислот из клеток печени (гепатоцитов) или нарушением их транспорта по желчным протокам. Это может быть вызвано заблокированными или суженными желчными путями, что приводит к застою желчи. Повышение уровня желчных кислот в плазме крови и тканях может привести к развитию желтухи, особенно если причиной холестаза являются заболевания печени или препятствия в желчных путях.

Желтуха, вызванная холестазом, может быть печеночной, когда проблема заключается в самой печени, или внепеченочной, когда причиной являются препятствия в желчных протоках вне печени. В зависимости от первопричины лечение этих состояний может включать препараты для повышения функции печени или желчевыводящих путей, эндоскопические или хирургические вмешательства для устранения механических препятствий и в некоторых случаях — трансплантацию печени при тяжелых формах заболеваний.

Этиология, патогенез, классификация

Метаболизм билирубина тесно связан с функциями печени и желчевыводящих путей, а также важен для понимания различных типов желтухи. Билирубин, продукт распада гема из гемоглобина, в нормальных условиях должен поддерживаться на уровне не выше 18 мкмоль/л (1 мг/дц) в плазме крови. Большая его часть в плазме крови (>80%) находится в форме свободного билирубина, который транспортируется при помощи альбумина и еще не подвергся процессу конъюгации в печени.

Этиологическое деление желтухи позволяет более точно определить причины повышения уровня билирубина и выбрать соответствующую диагностическую и лечебную стратегию:

1. Надпеченочная желтуха:
   • основной характеристикой является наличие неконъюгированной (свободной) гипербилирубинемии. Это состояние развивается из-за увеличенного распада красных кровяных телец или нарушений в захвате и конъюгации билирубина печенью. Типичные причины включают гемолитические анемии и генетические нарушения, такие как синдром Жильбера.
2. Печеночная желтуха:
   • характеризуется смешанной гипербилирубинемией, где есть как свободный, так и конъюгированный билирубин. Это может быть следствием различных заболеваний печени, включая гепатит, цирроз, а также нарушений метаболизма или выведения билирубина, вызванных инфекциями, токсинами или наследственными патологиями.
3. Внепеченочная желтуха:
   • преобладание конъюгированного билирубина связано с нарушениями оттока желчи, которые могут быть вызваны камнями в желчных путях, опухолями или стриктурами. Эти препятствия затрудняют нормальное выведение билирубина из печени через желчные пути, что приводит к его накоплению и попаданию обратно в кровь.

Для диагностики и терапии желтухи важно точно определить ее тип, что позволяет назначить наиболее эффективное лечение, направленное на устранение основной причины нарушений обмена билирубина.

Надпеченочная желтуха характеризуется избыточной продукцией билирубина, что превышает способность печени его обрабатывать и метаболизировать. Этот тип желтухи возникает из-за нескольких основных причин, таких как:

1. Чрезмерная продукция билирубина:
   • внешне- или внутрисосудистый гемолиз: это может быть вызвано врожденными гемолитическими анемиями, такими как сфероцитоз или серповидно-клеточная анемия, или приобретенными состояниями, включая иммунологический гемолиз, что может происходить при аутоиммунных заболеваниях или в ответ на применение некоторых лекарственных средств. Механическое повреждение эритроцитов может быть связано с искусственными сердечными клапанами, тромбоцитопенической пурпурой или маршевой гемоглобинурией. Другие факторы, такие как ожоги, гиперспленизм или пароксизмальная ночная гемоглобинурия, также могут приводить к гемолизу;
   • неэффективный эритропоэз: это состояние, при котором происходит увеличение количества производимого билирубина из-за усиленного, но неэффективного формирования эритроцитов, часто выявляется при некоторых формах анемии, таких как мегалобластная анемия или талассемия. Однако в этих случаях редко достигаются уровни билирубина, вызывающие желтуху.
2. Нарушение метаболизма билирубина в гепатоцитах:
   • синдром Жильбера: генетическое заболевание, при котором снижена способность печени к поглощению и конъюгации билирубина из-за дефицита фермента уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы;
   • синдром Криглера — Найяра: очень редкое наследственное заболевание, характеризующееся почти полным отсутствием упомянутого фермента, что приводит к серьезной неконъюгированной гипербилирубинемии с ранним началом;
   • желтуха новорожденных: обычное явление, вызванное незрелостью печени ребенка, что временно препятствует эффективной конъюгации билирубина.

Лечение надпеченочной желтухи зависит от конкретной причины и может включать фототерапию (светотерапию) для новорожденных, применение стероидов для контроля иммунного гемолиза, трансфузия крови и другие поддерживающие меры для управления основным состоянием, вызвавшим гемолиз.

Печеночная желтуха связана с нарушением функции печени, которое приводит к смешанной гипербилирубинемии — повышению уровней как конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина. Это состояние может быть вызвано множеством факторов, повреждающих печеночные клетки, и включает следующие основные причины:

1. Цирроз печени разной этиологии:
   • поствоспалительный цирроз: развивается как исход хронических воспалительных процессов в печени, например, после вирусного гепатита;
   • алкогольный цирроз: один из наиболее распространенных видов, вызванный длительным чрезмерным употреблением алкоголя;
   • метаболический цирроз: включает такие заболевания, как болезнь Вильсона, при которой происходит нарушение метаболизма меди, и гемохроматоз, характеризующийся избыточным отложением железа в печени и других органах.
2. Токсическое повреждение печени:
   • острый алкогольный гепатит: серьезное состояние, которое может развиться после употребления значительного количества алкоголя и характеризуется воспалением и разрушением печеночных клеток;
   • отравление биотоксинами: включает токсическое воздействие алкалоидов растительного происхождения, что может привести к тяжелому повреждению печени;
   • воздействие неорганических токсинов: например, тетрахлорметан и некоторые спирты могут приводить к развитию острого повреждения печени;
   • медикаментозное повреждение: некоторые лекарственные средства могут вызывать токсические реакции в печени, вызывая желтуху и другие серьезные осложнения.

При печеночной желтухе показан комплексный подход к диагностике и лечению. Основное внимание уделяется устранению или минимизации воздействия причины заболевания, поддержанию функций печени и при необходимости проведению заместительной терапии для контроля симптомов. Важным элементом является также корректировка диеты и образа жизни, особенно при алкогольном циррозе и токсических поражениях печени.

Печеночная желтуха может быть вызвана разнообразными патологическими процессами, включая опухолевые и инфекционные заболевания печени, при каждом из которых необходим специфический подход в диагностике и лечении.

1. Опухоли печени:
   • первичные и метастатические новообразования: первичные опухоли печени, такие как гепатоцеллюлярная карцинома, и метастатические новообразования, исходящие из других органов, могут вызывать внутрипеченочный холестаз. Холестаз развивается из-за механической блокады желчных путей или поражения печеночных клеток, что препятствует нормальному оттоку желчи;
   • лимфопролиферативные заболевания: лимфомы также могут поражать печень и вызывать схожие симптомы, влияя на функцию гепатоцитов и желчные пути.
2. Инфекционные факторы:
   • вирусные инфекции: острый вирусный гепатит является частой причиной гепатоцеллюлярного повреждения, приводящего к желтухе. Желтая лихорадка и другие геморрагические лихорадки, включая лихорадку денге, могут вызывать обширный некроз гепатоцитов, также обусловливающий развитие желтухи;
   • бактериальные инфекции: лептоспироз, бактериальные сепсисы, особенно вызванные грам-отрицательными бактериями, и холангит могут приводить к вторичному поражению печеночной паренхимы и развитию желтухи. Амебный абсцесс печени и другие формы абсцессов также могут вызывать локальные или обширные поражения печеночной ткани.

При каждом из этих состояний показан комплексный подход к диагностике и лечению, включая лабораторные исследования, визуализационные методы и в зависимости от случая —  медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Особое внимание уделяется восстановлению нормального оттока желчи и поддержанию функции печени, а также контролю и терапии основной патологии, вызвавшей желтуху.

Сосудистые нарушения, такие как синдром Бадда — Киари и сердечная недостаточность, могут быть причинами развития печеночной желтухи, особенно холестатического типа. Такие состояния часто связаны с нарушением оттока крови из печени или внутри нее, что приводит к застою желчи и накоплению билирубина.

Синдром Бадда — Киари характеризуется тромбозом печеночных вен или их частичной обструкцией, что вызывает повышенное давление в печеночной венозной системе и может стать причиной развития желтухи в результате ухудшения оттока желчи и нарушения метаболизма билирубина. Лечение этого состояния может включать антикоагулянты, декомпрессивные процедуры или хирургическое вмешательство в зависимости от степени поражения и общего состояния пациента.

Сердечная недостаточность также может вызывать печеночную желтуху из-за конгестивных процессов в печени, связанных с недостаточной сердечной функцией. Застой крови в большом круге кровообращения обусловливает повышение давления в портальной венозной системе, что может осложниться развитием асцита, увеличением печени и холестазом.

Желтуха беременных, развивающаяся чаще всего в III триместр, является еще одной особой формой холестатической желтухи. Это состояние может иметь наследственный характер и чаще его диагностируют у женщин с семейной предрасположенностью. Гормональные изменения в период беременности, увеличение количества эстрогенов и прогестеронов могут влиять на желчевыводящие пути, замедляя отток желчи и повышая степень тяжести ее застоя. Схожие механизмы действуют при приеме гормональных контрацептивов, что также может привести к желтухе.

При контроле этих состояний необходим комплексный подход, включая адекватную диагностику, коррекцию лекарственной терапии, мониторинг и поддержку функций печени и при необходимости симптоматическое лечение.

Внепеченочная желтуха, также известная как «механическая желтуха» или «внепеченочный холестаз», характеризуется преимущественно конъюгированной гипербилирубинемией. Это состояние возникает из-за нарушения нормального оттока желчи, вызванного механическими препятствиями в желчных путях.

Основные причины внепеченочной желтухи включают такие, как:

1. Холелитиаз (желчнокаменная болезнь): самая распространенная причина, при которой камни, формирующиеся в желчном пузыре, блокируют желчные протоки, что препятствует нормальному оттоку желчи.
2. Холангит (воспаление желчных путей): часто возникает в результате инфекции, которая может быть спровоцирована застоем желчи из-за закупорки желчных путей камнями. Это состояние может вызывать значительное воспаление и отек, дополнительно нарушая отток желчи.
3. Опухоли в желчных путях или в поджелудочной железе: новообразования могут физически блокировать желчные пути, препятствуя желчи покидать печень. Опухоли поджелудочной железы особенно опасны, так как часто вовлекают в процесс близлежащие желчные протоки из-за их анатомической близости.

Диагностика и лечение внепеченочной желтухи

Диагностика обычно включает лабораторные исследования уровней билирубина и других печеночных ферментов, ультразвуковое исследование для визуализации желчных камней, а также  эндоскопическую ретроградную (ЭРХПГ) или магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) для оценки анатомии желчных путей и определения локализации обструкции.

Терапия зависит от причины и может включать эндоскопическое удаление камней, стентирование желчных путей для восстановления оттока желчи, антибиотикотерапию для лечения холангита или хирургическое вмешательство для устранения опухолей. Важно как можно скорее восстановить нормальный отток желчи, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения, такие как печеночная недостаточность, сепсис или повреждение печени.

Клиническая картина

Желтуха — это состояние, которое характеризуется окрашиванием кожи и склер в желтый цвет, вызванное повышением уровня билирубина в плазме крови. Визуально желтуха развивается, когда уровень билирубина превышает 43 мкмоль/л (около 2,5 мг/дл). При более низких уровнях билирубина возможно появление желтоватого оттенка только на склерах и слизистых оболочках, что называется преджелтушным состоянием.

Диагностика желтухи: диагностировать желтуху можно, сравнивая цвет склер и кожи здорового человека с цветом у больного. Этот процесс может быть усложнен при плохом искусственном освещении, поскольку искусственный свет может искажать восприятие цвета. В таких случаях рекомендуется проводить осмотр при дневном свете или использовать источники света с хорошей цветопередачей.

Прогрессирование и регресс желтухи: желтуха обычно начинает проявляться сначала на склерах, затем распространяется на кожу. В процессе улучшения состояния пациента желтуха устраняется в обратном порядке: сначала уменьшается ее выраженность на коже, затем на склерах. Это обусловлено различной скоростью обновления тканей и метаболизмом билирубина. У пациентов, выздоравливающих, например, от желтушной формы вирусного гепатита, часто можно заметить контраст между менее желтой кожей и более ярко окрашенными склерами.

Такие особенности желтухи важны для точной диагностики и мониторинга состояния пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Виды желтухи различаются по цветовой гамме, которая зависит от множества факторов, включая характер билирубина (неконъюгированный или конъюгированный), оттенки кожи и наличие метаболитов билирубина.

1. Неконъюгированный билирубин обычно придает коже более светлый желтый цвет. Это состояние часто фиксируется при гемолитических заболеваниях, при которых происходит повышенный распад красных кровяных телец, и печень не успевает конъюгировать все количество высвободившегося билирубина.
2. Конъюгированный билирубин обычно придает коже более темный, иногда даже зеленоватый оттенок. Это может быть связано с длительным холестазом, при котором желчь застаивается, и билирубин возвращается в кровь уже в конъюгированной форме.
3. Влияние биливердина — метаболита билирубина, который может придавать коже серо-зеленый оттенок. Это особенно заметно при заболеваниях, сопровождающихся длительным холестазом.

Примеры различного воздействия заболеваний на цвет кожи:

• гемолитическая желтуха: часто характеризуется бледностью кожи, поскольку главной проблемой является повышенный распад эритроцитов, а не поражение печени;
• вирусный гепатит без холестаза: кожа часто имеет чистый желтый цвет из-за умеренного повышения уровня билирубина;
• длительный холестаз: причиняет серо-зеленоватый оттенок кожи из-за наличия конъюгированного билирубина и биливердина;
• болезнь Вейля (лептоспироз): отличается интенсивным рубиновым оттенком кожи, выраженной гиперемией склер;
• скарлатина: желтый цвет кожи проявляется при надавливании в месте сыпи, что обусловлено локальным воспалением и сосудистыми изменениями.

Такое разнообразие в проявлениях желтухи подчеркивает важность тщательной диагностики и учета всех возможных факторов при оценке состояния пациента, чтобы корректно определить причину и выбрать соответствующую стратегию лечения.

При анализе желтухи различного происхождения важно обращать внимание на характерные изменения в цвете стула и мочи, которые могут служить важными диагностическими признаками.

1. Надпеченочная желтуха:
   • становится результатом массивного гемолиза эритроцитов, при котором увеличивается количество билирубина. Кал при этом остается темным, что свидетельствует о нормальной экскреции билирубина в кишечник, где он превращается в стеркобилин, придающий калу темный цвет;
   • моча сохраняет обычный цвет, поскольку в ней отсутствует билирубин, но повышается уровень уробилиногена из-за активированного обмена билирубина.
2. Печеночная и внепеченочная желтуха:
   • в этих случаях нарушение функций печени или механическая блокада желчных путей ведет к уменьшению выведения билирубина через желчные пути. Это приводит к ахолическому калу (бледного или глинистого цвета), так как недостаточное количество билирубина достигает кишечника для формирования стеркобилина;
   • моча становится темнее из-за повышенной экскреции конъюгированного билирубина, который проникает в кровоток и выводится почками.

Симптомы холестаза:

• один из наиболее характерных признаков холестаза — стойкий кожный зуд, особенно выраженный в вечернее время суток и после принятия больным горизонтального положения в постели. Это связано с накоплением желчных кислот в коже;
• частое расчесывание зудящих участков приводит к появлению многочисленных царапин на коже, особенно на конечностях и туловище.

Понимание этих особенностей помогает врачам точно диагностировать тип желтухи и определить наиболее подходящие методы лечения, направленные на устранение основной причины и симптоматическую поддержку пациента.

Диагностика

Желтуха обычно не проявляется как изолированный симптом, а является частью более широкого спектра клинических проявлений, которые могут указывать на различные патологические состояния. В случаях функциональных гипербилирубинемий, таких как синдром Жильбера, желтуха может проявляться в относительно легкой форме и без других серьезных симптомов. Однако в большинстве клинических ситуаций желтуха сопровождается другими знаками и симптомами, что помогает сформировать комплексное клиническое представление о патологии.

Желтуха часто ассоциируется с такими синдромами, как:

• печеночные заболевания: желтуха может сопровождаться болью в правом подреберье, увеличением печени (гепатомегалией), зудом кожи и изменениями цвета мочи и кала;
• холестатические заболевания: характеризуются застоем желчи и могут проявляться зудом, темной мочой и светлым или ахоличным калом;
• гемолитические анемии: где избыточный распад эритроцитов приводит к увеличению количества неконъюгированного билирубина в плазме крови, что также может сопровождаться усталостью, бледностью и увеличением селезенки (спленомегалией).

Понимание этих ассоциаций важно для диагностики и определения подходящего лечения, так как желтуха может быть ранним предупреждающим знаком более серьезного и глубокого нарушения в организме. Это предполагает комплексный подход к диагностике, чтобы определить не только уровень билирубина, но и другие параметры, важные для выявления основной причины желтухи.