Общие сведения о внутривенной анестезии
Для некоторых медицинских процедур, таких как эндотрахеальная интубация (кроме ситуаций внезапной остановки кровообращения или глубокой комы), проведение электрической кардиоверсии, а в отдельных случаях установка плеврального дренажа и эндоскопические вмешательства, необходимо проведение кратковременной внутривенной общей анестезии. При этом состоянии обеспечивается полное отсутствие сознания и чувствительности у пациента на время проведения манипуляции.
Однако во многих клинических ситуациях при выполнении эндоскопии или при дренировании плевральной полости может быть достаточно легкой, поверхностной седации, при которой пациент частично сохраняет реакцию на выраженные раздражители.
Проведение общей анестезии является обязанностью квалифицированного анестезиолога.
Лекарственные средства, применяемые при проведении внутривенной анестезии
Известно, что в клинической практике наибольшей безопасностью отличаются схемы, где для достижения седации применяют бензодиазепины, такие как мидазолам или этомидат — оба оказывают выраженное седативное действие. Обычно их комбинируют с опиоидным анальгетиком, например фентанилом, поэтому седация наступает быстро, происходит адекватное обезболивание, ослабление рефлексов и формирование ретроградной амнезии.
- Мидазолам
Стандартная доза препарата составляет 5–10 мг внутривенно, однако для пациентов пожилого возраста, тяжелобольных или когда необходима только легкая седация, применяют значительно более низкие дозы — 1,0–3,5 мг. Препарат начинает действовать через 30–60 сек, максимальный эффект развивается примерно через 13 мин, а длительность действия обычно варьирует в пределах 20–80 мин (в среднем около получаса). К наиболее частым побочным реакциям относят снижение артериального давления и угнетение дыхания. Если такие эффекты все же развиваются, то назначают антагонист — флумазенил: сначала 0,2 мг внутривенно в течение 15 сек, затем при необходимости каждые 60 сек добавляют по 0,1 мг до максимальной дозы 1 мг (как правило, достаточно 0,3–0,6 мг).
- Этомидат
Применяется в дозе 0,2–0,3 мг/кг массы тела внутривенно. Его применяют сочетано с опиоидами при манипуляциях, при которых необходима быстрая и достаточно глубокая, но кратковременная седация — например, при электрической кардиоверсии. Этомидат может вводиться как самостоятельно, так и после предварительного введения мидазолама в дозе 1–2 мг.
- Фентанил
Обычно вводится внутривенно в количестве 0,05–0,1 мг (1–2 мл) медленно, при необходимости дозу повторяют. У пациентов пожилого возраста или с низкой массой тела для поверхностной седации достаточно 0,025–0,05 мг (0,5–1 мл). Эффект наступает примерно через 2 мин и сохраняется 10–15 мин. К распространенным побочным эффектам относятся дыхательная депрессия, брадикардия, снижение артериального давления и тремор. При опасных для жизни реакциях применяют налоксон по 0,1–0,2–0,4 мг внутривенно до суммарной дозы около 1 мг.
Другие внутривенные анестетики, такие как пропофол и кетамин, должны применяться только специалистами с соответствующей подготовкой, предпочтительно анестезиологами.
Подготовка пациента включает несколько ключевых этапов
Прежде всего проводится оценка общего состояния больного, а также тщательное обследование верхних дыхательных путей с точки зрения возможных трудностей при интубации. Важным элементом является получение информированного согласия пациента на предстоящую процедуру.
Больной должен соблюдать режим голодания: как минимум 2 ч без прозрачных жидкостей и не менее 6 ч — без твердой пищи и напитков, не относящихся к прозрачным.
Перед вмешательством устанавливают периферический венозный катетер достаточно большого диаметра (не менее 1,2 мм — 18 G), что обеспечивает адекватный доступ для введения препаратов.
Также важно заранее скорректировать возможные нарушения — артериальную гипотензию, гиповолемию, дисбаланс электролитов или отклонения кислотно-щелочного состояния, если позволяет клиническая ситуация.
Оборудование, необходимое для проведения внутривенной анестезии
- Средства для сосудистого доступа и обеспечения дыхательных путей
Необходимо иметь комплект для периферической венозной катетеризации и введения лекарственных средств, а также оборудование, позволяющее обеспечить проходимость дыхательных путей — включая инструменты для сложной интубации. Дополнительно подготавливают аппаратуру для проведения искусственной вентиляции легких и оксигенотерапии.
- Мониторинг состояния пациента
В помещении должны быть кардиомонитор с функцией повторяющегося неинвазивного измерения артериального давления, пульсоксиметр и дефибриллятор. При выполнении общей анестезии обязателен капнограф; при умеренной или глубокой седации его применение также считается желательным.
- Препараты для неотложной коррекции состояний
В наличии должны быть лекарственные средства для лечения артериальной гипотензии (инфузионные растворы, катехоламины), препараты для купирования анафилаксии, а также препараты, необходимые для проведения сердечно-легочной реанимации.
Алгоритм проведения внутривенной анестезии
- Начало мониторинга
Перед введением седативных или анальгетических препаратов необходимо подключить пациента к мониторингу: контролировать электрокардиограмму (ЭКГ), артериальное давление, частоту пульса и насыщение крови кислородом (SpO₂). Наблюдение продолжают до полного восстановления сознания, но не менее 30 мин после завершения процедуры. Артериальное давление измеряют часто — с интервалом 1–5 мин. При необходимости подают кислород в концентрации 40–60%, особенно если необходимо поддерживать нормальные показатели сатурации.
- Введение препаратов
Седативные средства и опиоидные анальгетики вводят внутривенно, причем предпочтение отдается небольшим повторным дозам. После каждого введения обязательно оценивают уровень седации и контролируемые физиологические параметры. При поверхностной седации опиоид может не применяться.
- Обеспечение проходимости дыхательных путей
Положение головы корректируют путем ее разгибания и выдвижения нижней челюсти. При необходимости устанавливают орофарингеальную трубку. Оксигенотерапию продолжают постоянно; при нарушении дыхания выполняют вентиляцию с помощью мешка Амбу.
- Оценка готовности к вмешательству
Перед началом процедуры проверяют выраженность седации и достаточность обезболивания. Если необходима полноценная общая анестезия, реакция пациента на голос и болевые стимулы должна отсутствовать. При недостаточном эффекте допускается дополнительное введение препаратов или привлечение анестезиолога.
- Действия при чрезмерной седации
Если уровень седации оказался глубже запланированного, следует прекратить введение лекарственного средства, обеспечить проходимость дыхательных путей и при необходимости проводить искусственную вентиляцию мешком Амбу. Рассматривают применение антидотов бензодиазепинов и опиоидов.