Вертеброгенные болевые синдромы

Содержание

Определение

Боль в позвоночнике — это часто фиксируемая жалоба, охарактеризованная как болевые ощущения или дискомфорт в спине, которые могут проявляться в виде мышечного напряжения или ригидности. Эта боль может быть локализована в различных отделах позвоночника: шейном (боль в шее), грудном, или поясничном (боль в области крестца) и может иррадиировать, распространяясь в соответствующие зоны тела — верхние конечности при шейном радикулите, в туловище при зажатии межреберных нервов или вдоль нижних конечностей при поясничном или крестцовом радикулите.

Боль в позвоночнике классифицируется по продолжительности на острую, когда симптомы продолжаются <4 нед; подострую, длительностью 4 нед — 3 мес; и хроническую, когда боль сохраняется >3 мес. Также важно различать рецидив — это новый эпизод боли после 6 мес ремиссии или обострение хронической боли, когда увеличивается выраженность симптомов на фоне уже существующего хронического состояния.

Понимание этих аспектов помогает в выборе подходящего лечения и мерах по управлению болевыми ощущениями, что является ключом к повышению качества жизни пациентов.

Боль в позвоночнике является одной из самых распространенных медицинских жалоб в высокоразвитых странах, где около 90% всего населения в течение своей жизни сталкиваются с этой проблемой. Особенно часто фиксируется боль в поясничном отделе, которая затрагивает около 80% тех, кто испытывает боль в спине, в то время как боль в шейном отделе — у около 15% всех больных.

Интересный аспект боли в пояснице заключается в том, что у около 70% всех лиц, переживших первый эпизод такой боли, в будущем произойдет рецидив. Это подчеркивает хронический характер и вероятность повторного возникновения проблемы, что делает важным аспектом лечения не только устранение текущих симптомов, но и разработку стратегий профилактики дальнейших эпизодов.

Эта информация помогает осознать значимость комплексного подхода к терапии и контролю боли в позвоночнике, включая физическую терапию, изменения образа жизни и при необходимости медикаментозное вмешательство для снижения риска рецидивов и повышения качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Неспецифическая и специфическая боль в позвоночнике

Неспецифическая боль в позвоночнике

В большинстве случаев (около 90%), когда больные испытывают боль в позвоночнике, конкретную причину такой боли не удается установить даже с использованием визуализационных методов диагностики, таких как рентген, магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ). Часто такие исследования выявляют изменения, которые являются частью естественного процесса старения позвоночника. Эти изменения могут включать сужение межпозвонковых пространств, обезвоживание межпозвонковых дисков, их выпячивание (протрузии) или спондилоз. Несмотря на то что такие изменения заметны на снимках, они не всегда коррелируют со степенью тяжести или наличием боли, которую испытывает пациент.

Специфическая боль в позвоночнике

В отличие от неспецифической боли, специфическая боль в позвоночнике, составляющая около 10% всех случаев, чаще всего имеет явно определенные причины. К таким причинам могут относиться заболевания, например, грыжа межпозвонкового диска, спондилолистез (смещение одного из позвонков относительно другого), инфекции, опухоли или переломы позвоночника. Установление точной причины в этих случаях важно для эффективной терапии, которое может включать более специализированные вмешательства, вплоть до оперативного лечения.

Это разделение видов боли помогает врачам определить наиболее подходящий план лечения, основанный на вероятной причине боли, что позволяет выбрать терапевтический подход в каждом случае индивидуально. Важно понимать, что даже если точная причина боли не установлена, существует множество эффективных методов терапии, с помощью которых возможно уменьшить выраженность симптомов и повысить качество жизни пациентов.

Боль в позвоночнике может иметь различные причины, и одна из наиболее частых связана с межпозвоночными дисками. Рассмотрим 2 основных типа дискогенной боли:

1. Травма фиброзного кольца:
   • это состояние может развиваться в результате нефизиологической перегрузки, например, быстрого сгибания туловища с одновременной ротацией или из-за накопления микроповреждений, вызванных повторными допороговыми перегрузками. Такие перегрузки могут происходить при постоянных и вынужденных положениях тела или при повторяющихся движениях, особенно вращательных.
   • Повторные разрывы фиброзного кольца могут приводить к врастанию нервных окончаний менингеальной ветви спинномозгового нерва в его наружные и более глубокие слои. Этот процесс может привести к хронической боли, поскольку нервные окончания, попав в структуру диска, становятся чрезвычайно чувствительными к любой деформации или давлению.
2. Дегенерация межпозвоночного диска:
   • с течением времени межпозвоночные диски могут дегенерировать; процесс включает обезвоживание дисков, снижение их эластичности, что может вызывать боль при испытании даже физиологических нагрузок.
   • Дегенеративные изменения в дисках также могут привести к отеку костного мозга и губчатого вещества позвонков, жировой дегенерации костного мозга и его склерозированию. Эти изменения снижают амортизационные свойства дисков и повышают нагрузку на позвоночник, что обусловливает возникновение боли.

Оба этих состояния могут значительно снижать качество жизни пациентов, требуя комплексного подхода к терапии, который может включать медикаментозное вмешательство, физиотерапию и в некоторых случаях хирургическое лечение.

Боль в позвоночнике также может быть вызвана проблемами с межпозвоночными и крестцово-подвздошными суставами. Рассмотрим различные причины боли, исходящие от этих структур:

1. Дегенеративные изменения: с возрастом или из-за износа суставы могут подвергаться дегенерации, что приводит к утрате их функциональности и структурной целостности. Это может вызвать уменьшение пространства между суставами, активное трение и, как результат, — боль.
2. Воспаление суставов: состояния, такие как спондилоартропатии, анкилозирующий спондилит (АС), ревматоидный артрит (РА) и другие, могут вызывать воспаление суставов позвоночника и тазобедренных суставов. Воспаление приводит к боли, отеку и ограничению движений.
3. Чрезмерная подвижность: у некоторых лиц, например, у беременных может отмечаться увеличенная подвижность суставов из-за естественного повышения уровня релаксина, который размягчает связки. Это может привести к нестабильности суставов, что повышает нагрузку и вызывает боль.
4. Перегрузка сустава: неправильное сопоставление суставных поверхностей, вызванное, например, нарушениями походки или асимметрией в силе мышц спины и тазового пояса, может приводить к перегрузке отдельных суставов. Это не только вызывает боль, но и является причиной быстрого износа суставов и развития дегенеративных изменений.

Эти факторы подчеркивают важность комплексной оценки и подхода к лечению боли в позвоночнике, включая коррекцию походки, укрепление мышечного баланса, применение противовоспалительной терапии и в некоторых случаях — хирургическое вмешательство для стабилизации суставов.

Боль в позвоночнике, развивающаяся из-за проблем со спинномозговыми нервами и их корнями, часто связана с их сдавлением. Рассмотрим 2 основных механизма, приводящих к такому сдавлению:

1. Грыжа межпозвонкового диска

Чрезмерное выпячивание фиброзного кольца назад в направлении позвоночного канала может происходить под давлением пульпозного ядра диска. Этот процесс выпячивания обычно занимает продолжительное время (недели или месяцы), но иногда фиброзное кольцо может разорваться внезапно, что приводит к тому, что пульпозное ядро остается целым или частично выталкивается в позвоночный канал. Когда происходит сжатие корешков спинномозговых нервов, боль начинает иррадиировать вдоль конечности, что известно как радикулит.

2. Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала возникает в результате дегенеративно-пролиферативных изменений, которые приводят к уменьшению его просвета. Эти изменения могут происходить на краях тел позвонков, межпозвонковых суставов или могут быть связаны с гипертрофией суставных капсул и утолщением желтых связей позвоночного столба. Процесс этих изменений развивается медленно, часто занимая годы, и со временем приводит к клиническим признакам стеноза, таким как боль, онемение и слабость в конечностях, а также затруднение ходьбы.

Оба описанных состояния предполагают внимательный диагностический подход, и при этом могут потребоваться различные методы лечения, включая консервативные меры, такие как физиотерапия и применение лекарственных средств, а в некоторых случаях — и хирургическое вмешательство для устранения сдавления нервных структур и уменьшения выраженности симптомов.

Боль в позвоночнике может развиваться не только из-за проблем с позвоночником и суставами, но и вследствие заболеваний мышц, фасций и связочного аппарата. Рассмотрим 2 таких случая:

1. Боль мышц и фасций спины

Боль в этой области часто связана с так называемыми триггерными точками — небольшими, чувствительными участками в мышцах или фасциях, которые ощущаются при пальпации. Эти точки могут возникать из-за местного повышения напряжения в мышечных волокнах, а также из-за концентрации нейромедиаторов, что приводит к гиперчувствительности к болевым раздражителям. Изменения в моделях активации мышц также могут способствовать возникновению и усилению боли. Лечение таких болей может включать массаж, миофасциальное расслабление, физиотерапию и применение методов мануальной терапии для расслабления триггерных точек и снижения мышечного напряжения.

2.  Боль со стороны связочно-фасциально-капсульного аппарата таза

Недостаточность связочного аппарата, стабилизирующего соединения между костями таза, крестцовой костью и поясничным отделом позвоночника, может приводить к большей подвижности и, как следствие, боли. Эта нестабильность может быть вызвана чрезмерной подвижностью структур под влиянием физиологических нагрузок, таких как ходьба, стояние или поднятие тяжестей. Лечение может включать упражнения на укрепление мышц тазового дна, использование ортезов для стабилизации таза и иногда мануальные методы терапии для коррекции положения костей таза и уменьшения выраженности дискомфорта.

В обоих случаях подход к лечению должен быть комплексным, с акцентом на восстановление функции и уменьшение выраженности болевых ощущений.

Клиническая картина

Неспецифическая боль в спине — это тип боли, который ограничивается осевыми областями, такими как срединная линия шеи или спины. Этот вид боли характеризуется отсутствием проекционной боли, которая иррадиирует в отдаленные части тела, и отсутствием радикулопатии, при которой болевые ощущения связаны с поражением 1 или нескольких нервных корешков.

В большинстве случаев неспецифическая боль исчезает сама по себе в течение нескольких дней, и многие пациенты не считают нужным обращаться к врачу из-за этого типа боли. Однако у большинства людей такая боль имеет тенденцию к рецидивам. Обычно больные возвращаются к работе в течение 1 мес после возникновения боли, но у 10–15% всех пациентов острая боль может перейти в хроническую форму.

Факторы риска перехода острой боли в хроническую включают длительное отсутствие на работе из-за боли в спине (особенно более 4–12 нед), психосоциальные проблемы, угнетенное настроение или депрессию, наличие боли в спине в анамнезе, значительную выраженность боли, которая сопровождается высокой степенью нетрудоспособности и нарушениями ежедневного функционирования, отсутствием постоянной занятости или работы, короткий период постоянного трудоустройства, а также тяжелая физическая работа.

Понимание этих факторов важно для разработки стратегий предотвращения перехода острой боли в хроническую, что может включать раннее вмешательство, поддержку на рабочем месте, адекватное лечение психологических состояний и поддержание активного образа жизни.

Хроническая боль в позвоночнике часто становится причиной серьезных физических и социальных ограничений для пациентов, влияя на их повседневную жизнь и профессиональную деятельность. Эта боль может значительно снижать качество жизни, ограничивая возможности для работы, учебы, занятий спортом и других активностей.

Специфическая боль в позвоночнике

Специфическая боль в позвоночнике может иметь исключительно осевой характер или быть сопряжена с другими симптомами, которые усугубляют состояние больного.

Проекционная боль: иррадиация боли в другие части тела, особенно при поражении нервных корешков, что может включать радикулит — боль, распространяющуюся вдоль затронутых нервов.

Неврологические дефициты: могут включать параличи верхних и/или нижних конечностей, что серьезно влияет на мобильность и самостоятельность пациентов. Нарушения работы уретрального и анального сфинктеров могут вызывать проблемы с контролем мочеиспускания и дефекации.

Проблемы с ходьбой: нейрогенная хромота, вызванная сдавлением нервных корешков или спинного мозга, может существенно ограничить способность пациента передвигаться.

Симптомы сжатия: включают ощущение давления или стеснения в определенной области, что усугубляет болевые ощущения.

Общие симптомы: например, лихорадка может указывать на инфекционный или воспалительный процесс, при котором показано немедленное медицинское вмешательство.

Контроль хронической боли в позвоночнике предполагает комплексный подход, включающий медикаментозное лечение, физиотерапию, возможно, хирургическое вмешательство, а также психологическую поддержку. Понимание причин и симптомов специфической боли позволяет врачам разрабатывать индивидуализированные планы лечения, направленные на уменьшение выраженности боли и улучшение функционального состояния больного.

Остеоартроз позвоночника характеризуется различными типами боли, зависящими от места и характера поражения. Ниже представлены основные виды болевых синдромов, связанных с этим заболеванием:

1. Дискогенная боль: этот тип боли обычно локализуется вдоль срединной плоскости позвоночника и имеет осевой характер. Боль не иррадиирует в отдаленные участки тела, что делает ее относительно локализованной. Такая боль чаще всего возникает из-за дегенерации межпозвоночных дисков и обычно ее выраженность увеличивается при физической нагрузке, но уменьшается или устраняется в состоянии покоя.
2. Боль из межпозвонкового сустава: этот вид боли чаще всего имеет несимметричное распределение, отходя латерально от длинной оси позвоночника. В зависимости от пораженного отдела позвоночника боль может проявляться в области лопатки или плеча (если поражены суставы шейного отдела) или в области над подвздошным гребнем или в ягодицах (если затронуты суставы поясничного отдела). Также обычно физические нагрузки вызывают или повышают степень тяжести этой боли, которая устраняется в состоянии покоя.
3. Невралгия и радикулит:
   • проекционная боль при этих состояниях может иррадиировать вдоль дерматомов от позвоночника или быть ограниченной только конечностью. Нередко пациенты описывают уменьшение выраженности боли при движении и увеличение в состоянии покоя или в определенном положении. Радикулит может сопровождаться нарушением чувствительности, таким как гипоэстезия, которую больные иногда называют параличом. Также часто возникают парестезии, описываемые как ощущение ползания муравьев, онемения или покалывания.
   • Может фиксироваться ослабление мышечной силы конечностей (парез или паралич) и сухожильных рефлексов, что требует особого внимания в диагностике и лечении.

Понимание различных типов боли при остеоартрозе позвоночника помогает врачам разрабатывать более эффективные стратегии терапии, направленные не только на уменьшение выраженности симптомов, но и на повышение качества жизни пациентов.

Плечевой и бедренный радикулиты — это неврологические состояния, вызванные воспалением или сдавлением нервных корешков, отходящих от спинного мозга. Эти состояния приводят к специфическим симптомам, влияющим на функции верхних и нижних конечностей соответственно.

Плечевой радикулит

Плечевой радикулит характеризуется снижением силы и точности движений в руке. Проявления этого заболевания могут включать:

• неловкость при письме: затруднения с контролем ручки или карандаша, что приводит к неаккуратному и трудночитаемому почерку.
• Тяжесть и неуклюжесть при манипуляциях: такие простые действия, как застегивание пуговиц или управление мелкими предметами, становятся сложными, пользователь может чувствовать тяжесть и усталость в руке.
• Выпадение предметов из руки: пациенты могут испытывать внезапную потерю силы в руке, приводящую к выпадению предметов.

Бедренный радикулит

Бедренный радикулит влияет на ноги и проявляется следующим образом:

• невозможность выпрямления коленного сустава: затруднения с полным выпрямлением ноги в колене, что может быть вызвано болью или слабостью в соответствующих мышцах.
• Трудности при вставании: больные могут испытывать значительные неудобства и ограничения при попытке встать с положения сидя или лежа, особенно из-за боли и слабости в бедре или ноге.

Лечение радикулита часто включает комплексный подход, состоящий из медикаментозной терапии для уменьшения выраженности воспаления и боли, физиотерапии для укрепления мышц и повышения подвижности, а также мануальной терапии для коррекции возможных механических нарушений в позвоночнике. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения причины сдавления нервов.

Пояснично-крестцовый радикулит — это состояние, вызванное сдавлением нервных корешков в пояснично-крестцовой области позвоночника, что приводит к специфическим неврологическим симптомам. В зависимости от того, какие нервные корешки затронуты, радикулит может проявляться различными способами:

1. Радикулит, затрагивающий разгибатели стопы:
   • при этой форме радикулита пациент может испытывать слабость в разгибателях стопы, что приводит к тому, что стопа свисает во время ходьбы. Это может вызвать преткновения из-за мелких препятствий на ровной поверхности, затруднения при попытке ходить на пятках или невозможность удерживать массу тела на пятке.
   • В более тяжелых случаях может развиться полный паралич стопы, когда стопа полностью свисает и не поддерживает нормального положения.
2. Радикулит, затрагивающий сгибатели стопы:
   • если затронуты сгибатели стопы, больной не сможет инициировать ход с пальцев стопы, стоять или удерживать массу тела на пальцах стопы. Это значительно ограничивает мобильность и стабильность при ходьбе.

Пояснично-крестцовый радикулит часто может проходить самостоятельно, даже если он вызван большой грыжей пульпозного ядра. Выраженность боли может уменьшаться спустя несколько дней или месяцев, но чем дольше она длится, тем ниже вероятность того, что она пройдет без лечения. Важно отметить, что даже если симптомы радикулита полностью прошли, следующий приступ может быть вызван грыжей другого межпозвонкового диска.

В случаях, когда грыжи пульпозного ядра приводят к значительной и длительной боли или неврологическим симптомам, может потребоваться медицинское вмешательство. Несмотря на это, даже мощные грыжи могут регрессировать со временем, и радикулит может войти в стадию полной ремиссии, даже если изменения все еще видны на МРТ или КТ.

Мышечный паралич, часто возникающий в результате неврологического заболевания, такого как паралитический ишиас, может проявлять различные степени восстановления. При неполном параличе есть вероятность частичного или даже полного восстановления функций в зависимости от степени и характера нервного повреждения. Однако тотальный паралич, когда затрагиваются значительные участки мышечной ткани или нервные пути, обычно не устраняется полностью, даже после проведения хирургического вмешательства.

Интересно отметить, что во многих случаях, когда развивается паралич, выраженность болевых ощущений может уменьшиться или они могут полностью исчезнуть. Это явление можно объяснить тем, что выраженная болезненность часто связана с активным воспалением или давлением на нерв, а когда нерв перестает функционировать нормально (как в случае с параличом), болевые сигналы также могут прекратиться.

Эта особенность часто приводит к снижению бдительности со стороны пациентов и медицинских работников, так как исчезновение боли может быть воспринято как признак улучшения состояния. Тем не менее важно продолжать наблюдение и лечение, чтобы максимально восстановить функции и предотвратить долгосрочные осложнения.

Поэтому очень важно в таких случаях продолжать наблюдение и проведение диагностических обследований, даже если основные симптомы заболевания, такие как боль, исчезли. Акцент в лечении и реабилитации должен быть сделан на максимально возможное восстановление двигательных функций и профилактику дополнительных осложнений.

Синдром конского хвоста — это серьезное состояние, вызванное давлением на нервные корешки в области поясницы позвоночника. Симптоматика этого заболевания часто проявляется неожиданно. Это состояние затрагивает мышцы ног, приводя к их слабости, которая не ограничивается только определенными группами мышц, такими как разгибатели или сгибатели стопы. Это может привести к утрате способности стоять и ходить. Чувствительность может быть нарушена не только в ногах, но и в зоне ануса, промежности. В некоторых случаях нарушения могут привести к параличу внешнего сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки. При наличии грыжи пульпозного ядра, паралич мышц может быть значительным, и без хирургического вмешательства прогрессирование состояния может оставаться стабильным с минимальной возможностью улучшения.

Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе часто фиксируют у лиц пожилого возраста, он характеризуется специфическими симптомами. Главный признак — нейрогенное хромание, которое проявляется как прогрессирующая с дистанцией слабость в нижних конечностях вплоть до полного исчезновения контроля над ними при ходьбе. Это состояние сопровождается парестезиями, ощущением тяжести и дискомфорта в пояснице, иногда с переходом к боли в области крестца. Пациенты описывают ощущения в ногах как «ползание муравьев», онемение или тяжесть, иногда говорят о «чужих» или «резиновых» ногах. При этом в состоянии покоя большинство больных не испытывает снижения мышечной силы или пояснично-крестцового радикулита, хотя могут постоянно ощущать парестезии, особенно в стопах.

При стенозе позвоночного канала пациенты часто испытывают увеличение выраженности парестезий, боли или дискомфорта в нижних конечностях и пояснице в положении стоя или лежа на спине в нейтральной позе. Это обусловлено тем, что такие позиции приводят к лордотическому изгибу в поясничном отделе позвоночника, что дополнительно сужает просвет позвоночного канала. Для облегчения состояния больные часто неосознанно принимают согнутое положение, тем самым уменьшая выраженность естественного лордоза. Это снижает степень тяжести симптомов, так как наклон вперед увеличивает просвет позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. Так, пациентам удобнее ездить на велосипеде и подниматься по лестнице, где тело естественно наклоняется вперед, в отличие от спуска, где выраженность лордоза увеличивается. Симптомы стеноза обычно развиваются постепенно и степень их тяжести может внезапно увеличиваться при малейших изменениях, таких как выпячивание пульпозного ядра. В серьезных случаях сужение может значительно ограничить подвижность и даже привести к потере способности ходить, поэтому часто показано хирургическое вмешательство.

Стеноз хребтового канала в шейном отделе хребта может стать причиной значительного ослабления как верхних, так и нижних конечностей, что называется тетрапарезом. Сначала пациенты замечают постепенную утрату точности в движениях рук, за чем следует снижение силы и функциональных возможностей как верхних, так и нижних конечностей. Парез верхних конечностей обычно проявляется как вялый, в то время как парез нижних конечностей имеет спастический характер. Однако если спинной мозг сжат выше уровня IV шейного позвонка (С4), то парез верхних конечностей также приобретает спастические черты. Это состояние может серьезно повлиять на качество жизни пациента, так как затрагивает основные двигательные функции.

Воспаление крестцово-подвздошного сустава обычно сопровождается болью в области ягодиц, которая может отдавать в крестец, пах или даже распространяться на нижнюю конечность, напоминая симптомы крестцово-подвздошного радикулита. Это состояние часто имеет хроническое течение с периодами увеличения выраженности симптомов и временным улучшением состояния (ремиссиями), особенно если оно связано с дегенеративными изменениями или воспалительными артритическими процессами в рамках системных заболеваний, таких как АС, псориатический артрит (ПсА) или РА. В других случаях выраженность воспаления может уменьшаться самостоятельно или после проведения адекватного лечения.

Миофасциальная боль характеризуется своей способностью быть как локализованной, так и иррадиирующей, не следуя путям дерматомов, в отличие от корешковой боли. Больные часто могут точно указать на место, где они испытывают боль, которая может быть острой и точечной. Продолжительность болевых ощущений варьирует: от нескольких минут до часов или даже длиться множество дней. Эта боль может возникать в различных частях тела и зачастую требует специфического подхода к лечению для уменьшения выраженности симптомов.

Остеопоротические переломы могут протекать бессимптомно, однако часто сопровождаются острой и проникающей болью. Такая боль обычно локализуется в осевом (позвоночном) отделе и может развиваться после физической нагрузки на позвоночник, такой как сгибание или поворот туловища, а также в результате небольших травм, например, падений с высоты собственного роста. В случаях, когда перелом приводит к сжатию нерва, боль может распространяться от места перелома. Выраженность острой боли увеличивается сразу после перелома и сохраняется до его частичного или полного заживления, что может занять несколько недель. Основные локации остеопоротических переломов — это грудной и поясничный отделы позвоночника. Боль в грудном отделе может ощущаться вокруг грудной клетки или абдоминальной области, достигая передней части тела, тогда как боль в поясничном отделе может отдавать в ягодицы, пах или вдоль ног.

Остеопоротические переломы редко приводят к формированию свободных отломков задней части позвонка, которые могут вторгаться в спинальный канал, сдавливая спинной мозг или конский хвост и вызывая серьезные неврологические последствия, включая паралич. Свежие переломы часто обнаруживаются в непосредственной близости от старых, уже заживших. Накопление переломов в грудных позвонках может привести к выраженной кифотической деформации позвоночника и грудной клетки, что уменьшает жизненный объем легких и ухудшает дыхательные функции. Переломы в поясничном отделе могут привести к потере физиологического лордоза, что влияет на структурную и функциональную интегритетность позвоночника. Множественные переломы со временем могут приводить к сокращению роста, а боль и ограничения подвижности, снижая физическую активность и вызывая пролонгированный постельный режим, обусловливают повышение общей заболеваемости и смертности среди лиц с остеопорозом.

Онкологические заболевания часто проявляются через хроническую боль, которая является осевой и постоянной. Выраженность этой боли увеличивается при движении и сохраняется даже в состоянии покоя, часто увеличиваясь ночью и становясь более выраженной со временем. Если раковые клетки начинают сдавливать или инфильтрировать нервные корешки, развивается радикулит. При более значительном сдавлении нервных корешков или самого спинного мозга могут развиваться серьезные неврологические последствия, такие как парез или паралич. В случае поражения шейного отдела —  может привести к тетрапарезу, а при поражении структур ниже — к параличу нижних конечностей. Болевые ощущения и неврологические дефициты могут развиваться как постепенно, так и внезапно, например из-за перелома позвонка, ослабленного инфильтрацией раковых клеток.

Воспаление позвоночника, известное как спондилодисцит, характеризуется постоянной болезненностью, выраженность которой уменьшается частично в состоянии покоя. На ранних стадиях патологии боль часто сопровождается общими симптомами воспаления, включая лихорадку. Боль обычно имеет осевой характер и степень ее тяжести может повышаться, если воспалительный процесс вовлекает нервные корешки или спинной мозг, образуя воспалительный инфильтрат, грануляционную ткань или абсцесс. Эти осложнения могут привести к дополнительному давлению на спинномозговые структуры, увеличивая выраженность болевых ощущений и риск неврологических нарушений.

Диагностика

При острой боли в спине, если не выявлено явных признаков, указывающих на конкретную причину (так называемые красные флажки), обычно устанавливается диагноз неспецифической боли спины. В таких случаях обычно не показаны визуализационные исследования позвоночника, так как вероятность серьезной патологии невысока.

Однако, если зафиксированы «красные флажки», это может указывать на специфическую болезнь, при которой следует провести более тщательное обследование. Исключение составляет радикулит без паралича, при котором в дополнительной диагностике обычно нет необходимости. В других случаях рекомендуется проведение визуализационных исследований, таких как рентгенография (РГ), КТ или МРТ. С помощью рентгена можно выявить изменения, связанные со старением позвоночника, которые не всегда коррелируют с жалобами пациента и имеют низкую диагностическую чувствительность для новообразований и инфекций. КТ эффективна для выявления патологических изменений и переломов позвонков, а МРТ обеспечивает детальную визуализацию спинного мозга, включая мозговой конус (конский хвост), спинномозговые нервы и их корешки, а также межпозвонковые диски, особенно при подозрении на опухоль или инфекцию.

При подозрении на воспалительные, инфекционные или онкологические заболевания также целесообразно провести анализы крови, такие как измерение уровня С-реактивного белка (СРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ), которые дают дополнительную информацию о воспалительном процессе в организме.

Лечение

При острой боли в спине, если у пациента отсутствуют явные симптомы, указывающие на серьезные проблемы, диагностируют неспецифическую боль в спине и начинают проведение консервативного лечения. В случаях, когда отмечаются незначительные симптомы «красных флажков», такие как корешковая боль без неврологических дефицитов, семейный врач может начать лечение без необходимости консультации с узкими специалистами. Однако если симптомы включают парез, то необходимо направление к специалисту.

При повторении острой боли в спине показана переоценка на наличие «красных флажков». Если они отсутствуют, лечение может продолжаться тем же методом, что применялся ранее. Однако, если боль возникает часто и значительно влияет на повседневную и профессиональную жизнь больного, важно учитывать наличие психосоциальных факторов, которые могут обусловливать развитие рецидивов. Эти факторы могут повышать риск перехода острой боли в хроническую форму и стать показанием к применению когнитивно-поведенческой терапии для управления болевым синдромом.

Обучение и информирование пациента о характере его боли в спине имеет ключевое значение для контроля состояния. Важно успокоить больного, объяснив, что большинство случаев боли в спине не связаны с серьезными заболеваниями. Часто изменения, выявленные на визуализационных исследованиях позвоночника, являются результатом нормального процесса старения, а не признаком болезни, и они не приведут к постоянной потере трудоспособности или инвалидности. Также следует проинформировать пациента о том, что рецидивы боли в спине могут возникнуть, и это является обычным явлением. Общение и четкое разъяснение этих аспектов помогают больному сформировать реалистичные ожидания и способствуют его спокойствию и позитивному отношению к лечению и восстановлению.

Физическая активность играет важную роль в контроле и профилактике боли в спине. Важно минимизировать продолжительность ограничения активности и постельного режима, если таковой необходим, стремясь к как можно более быстрому возвращению к повседневной деятельности. Рекомендуется поддерживать активный образ жизни, включая выполнение физических упражнений под руководством физиотерапевтов и занятия спортом, таким как плавание, которое особенно полезно для позвоночника.

Поддержание правильной осанки при поднятии тяжестей, сгибании и сидении способствует предотвращению дополнительной нагрузки на позвоночник. Разнообразные упражнения, направленные на укрепление мышц, особенно паравертебральных, растяжка для повышения гибкости позвоночника и туловища, а также упражнения на сгибание и разгибание позвоночника, показывают схожую эффективность. Для лиц пожилого возраста, у которых есть риск падений, особенно полезны упражнения на равновесие и улучшение осанки.

Регулярное выполнение этих упражнений, за исключением периодов обострения симптомов, когда активность может быть вредна, помогает снизить вероятность перехода боли в хроническую стадию. Поддержание активности не только улучшает физическое состояние, но и способствует эмоциональному благополучию, снижая уровень стресса и повышая качество жизни.

В рамках физиотерапии для лечения боли в спине используется несколько подходов. Такие методы, как применение теплых компрессов, мануальная терапия и акупунктура, часто проявляют положительное воздействие на улучшение состояния пациентов. Теплые компрессы помогают снизить мышечное напряжение и улучшить кровообращение, что может уменьшить выраженность боли. Мануальная терапия, включая массаж и мобилизацию суставов, способствует расслаблению и восстановлению двигательной активности. Акупунктура используется для снижения степени тяжести боли и воспаления посредством стимуляции определенных точек на теле.

Однако по другим методам, таким как использование холодных компрессов, применение тракций, ношение корсетов и практика йоги, в научных данных не подтверждено значительного преимущества. Холодные компрессы могут быть полезны для уменьшения выраженности воспаления непосредственно после травмы, но их долгосрочная эффективность при хронической боли в спине не доказана. Тракции и корсеты могут временно уменьшить выраженность симптомов у некоторых пациентов, но их эффективность как постоянного решения остается под вопросом. Занятия йогой могут способствовать повышению гибкости и силы, однако ее специфическое воздействие на боль в спине требует дополнительного изучения.

При острой боли в спине фармакологическое лечение следует проводить кратковременно — обычно в течение 2–4 нед. После уменьшения выраженности симптомов до приемлемого уровня или их полного устранения рекомендуется снижать дозу или полностью прекращать прием препаратов.

Основными лекарственными средствами для уменьшения выраженности боли являются:

1. Анальгетики: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно предпочтительны, поскольку они эффективны в уменьшении выраженности воспаления и боли. В случаях, когда НПВП противопоказаны, можно применять парацетамол, хотя его эффективность может быть ниже. Трамадол и другие опиоиды рекомендуется применять ограниченно, только у лиц со значительно выраженной болью, для которых другие лекарственные средства не подходят или неэффективны.
2. Небензодиазепиновые миорелаксанты (например метокарбамол, баклофен, тизанидин): эти препараты можно добавить к лечению, если НПВП оказываются неэффективными. Они помогают снизить тонус скелетных мышц и уменьшить выраженность спазмов.

Следует отметить, что применение антидепрессантов, системных глюкокортикоидов и противоэпилептических препаратов не проявило явных преимуществ в терапии острой боли в спине.

Если через 4 нед лечение остается неэффективным, необходимо переоценить клиническую картину и проверить наличие «красных флажков», которые могут указывать на более серьезные заболевания.

При терапии неспецифической хронической боли в спине подходы могут быть схожи с методами, используемыми при острой боли, однако есть значимые отличия. Фармакологическое лечение играет ограниченную роль и рекомендуется его применять в основном при обострениях боли, а не как постоянное лекарственное средство.

Больший акцент следует делать на обучении пациентов и нефармакологических методах лечения. Особенно важно научить больных поддерживать правильную осанку и регулярно выполнять физические упражнения, которые помогают укрепить мышцы спины и поддерживать ее здоровье.

Учитывая, что психологические и социально-экономические факторы часто играют значительную роль в развитии хронической боли, важно рассматривать комплексный подход в терапии. В некоторых случаях может быть необходимо применение антидепрессантов, которые помогают модулировать восприятие боли.

Такой подход помогает не только справиться с физическими симптомами, но и улучшить общее психологическое состояние, что является важным аспектом контроля хронической боли.