Венозные язвы

Что такое венозные язвы?

Венозные язвы — это хронические раны, которые формируются в результате длительно существующей венозной недостаточности.

Венозные язвы — это наиболее распространенные и сложные в лечении язвы нижних конечностей. Венозными также называются язвы, вызванные венозным застоем. Они развиваются вследствие нарушения кровотока в венах, что приводит к разрушению тканей, особенно в нижних конечностях.

Причины венозных язв

Венозные язвы ног развиваются на фоне тяжелой хронической венозной недостаточности (ХВН) и венозной гипертензии. Сокращение икроножных мышц и внутрипросветные клапаны способствуют прямому однонаправленному кровотоку, предотвращая при этом обратный отток крови в нормальных условиях. Однако при наличии обратного кровотока, обструкции или того и другого хроническая венозная гипертензия приводит к развитию венозных язв ног.

Почему возникают венозные язвы

При хронической венозной недостаточности развивается макро- и микроциркуляторная дисфункция. Сниженная моторика является одной из механических причин венозного застоя: ослабленный насос икроножной мышцы не перемещает деоксигенированную кровь из венозной системы к сердцу, вызывая накопление воспалительных цитокинов. Это состояние приводит к повышению гидростатического давления и, как следствие, более высокой проницаемости, что вызывает экстравазацию белка и формирование фибриновой манжеты, что препятствует диффузии кислорода, факторов роста и активирует воспалительную реакцию.

Происходит ремоделирование венозной стенки, которое включает такие процессы, как дегрануляция тучных клеток, привлечение лейкоцитов, увеличение количества ингибиторов матриксных металлопротеиназ и простациклина, приобретение гладкомышечными клетками неконтрактильного секреторного фенотипа и дифференцировка фибробластов в миофибробласты. В поддержании воспаления участвуют макрофаги М1 за счет высвобождения интерлейкина-1α, интерферона-гамма и трансформирующего фактора роста бета-1. Эти процессы приводят к тромбообразованию, разрушению венозных клапанов и нарушению репаративных процессов.

Клапанная недостаточность также может быть вызвана врожденным состоянием слабости соединительной ткани или предшествующим венозным тромбозом: посттромботический синдром является одной из важнейших причин хронических язв.

Факторы риска развития венозных язв подразделяются на немодифицируемые и модифицируемые (таблица).

Как диагностируют венозные язвы?

Венозная язва характеризуется неправильной формой с четко очерченными границами и обычно располагается в перималлеолярной области («зона гетр»). Язва, как правило, ограничивается подкожной плоскостью, однако вторичная инфекция может привести к глубокому разрушению мягких тканей.

Диагностика венозных язв основывается на клиническом анамнезе пациента и клинической картине, при необходимости проводятся дополнительные диагностические тесты и обследования.

Детальный анамнез должен включать выявление факторов риска венозных язв.

Венозные язвы: симптомы

• тупая боль в области язвы;
• ноющая боль в области голени;
• неприятный запах;
• гной или другая жидкость, вытекающая из язвы;
• отек, уплотнение кожи вокруг язвы;
• зуд с сыпью или без нее;
• отек стоп / голеней, выраженность которого увеличивается к вечеру;
• ночные судороги.

Признаки венозных язв

Поскольку эти язвенные поражения развиваются при нарушении венозного кровообращения, прежде всего при осмотре выявляют признаки хронической венозной недостаточности:

• телеангиэктазии и ретикулярные вены (ранние признаки хронической венозной недостаточности);
• варикозное расширение вен;
• коричнево-оранжевая гиперпигментация;
• хронический отек ног;
• застойный дерматит;
• атрофическая белая сыпь и липодерматосклероз (поздние признаки венозной недостаточности).

Венозные язвы наиболее часто локализуются на дистальных участках нижних конечностей с медиальной стороны. Они представляют собой неглубокие, неправильной формы, четко очерченные язвы с фибринозными отложениями у основания.

Важно провести пальпацию дистального пульса и оценить лодыжечно-плечевой индекс.

Признаками инфицированной венозной язвы могут быть:

• недавно возникшая болезненная язва с эритемой;
• повышение локальной температуры;
• увеличение количества отделяемого / появление гнойного отделяемого из язвы;
• системные признаки (например лихорадка, озноб).

Дополнительные методы обследования

• Цветное дуплексное ультразвуковое исследование (позволяет выявить наличие тромбов и недостаточность клапанов).
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Фотоплетизмография.

Лечение венозных язв

Лечение венозных язв включает как непосредственное лечение ран, так и терапию, направленную на уменьшение выраженности венозной недостаточности и артериальной гипертензии.

Для улучшения венозного кровообращения показаны медицинская компрессия, перемежающаяся пневматическая компрессия (ППК), ручной лимфодренаж и экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Компрессионная терапия является наиболее практичным, эффективным и экономически выгодным методом лечения венозных язв нижних конечностей. Компрессионная терапия эффективно противодействует венозному рефлюксу и артериальной гипертензии. Для проведения компрессионной терапии могут применяться различные виды чулочных изделий или бинтов, которые могут быть эластичными, неэластичными, однослойными или многослойными.

Компрессию следует корректировать в зависимости от стадии лечения, которую можно подразделить на фазы деконгестии и поддержания. Контроль отека и содействие заживлению язв являются основными целями в фазе деконгестии. В этот период можно применять методы сильной компрессии. В таком случае обычно рекомендуются эластичные или многокомпонентные бинты. Из-за обильного отека и выделений обычно показано сочетание высокоабсорбирующих раневых повязок с ежедневной заменой бинтов. В фазу поддержания может быть рекомендована более низкая интенсивность компрессии, в таком случае удобнее в применении чулочные изделия.

Абсолютными противопоказаниями к компрессионной терапии являются артериальная окклюзионная болезнь, лодыжечно-плечевой индекс <0,5, неконтролируемая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, предполагаемый или подтвержденный тромбоз глубоких или поверхностных вен, обширный тромбофлебит и рожистое воспаление.

В качестве дополнения к компрессионной терапии эффективно применение пентоксифиллина и микронизированных очищенных флавоноидов (например диосмина).

Также применяются ацетилсалициловая кислота, цинк, доксициклин, кальция добесилат, станозолол и цилостазол, однако уровень доказательности данных методов лечения, по оценкам ряда экспертов, является недостаточным.

Также для снижения венозного давления и отека путем повышения функции насоса икроножных мышц показана физиотерапия. Могут быть рекомендованы упражнения или биомеханическая стимуляция. Тренировки (разминка, упражнения на велотренажере, ходьба и расслабление) и изменения образа жизни в сторону повышения физической активности способствуют улучшению как функции икроножных мышц, так и подвижности голеностопного сустава. Кроме того, повышение физической активности и упражнения для стоп способствуют снижению риска рецидивов венозных язв.

Системная антибиотикотерапия показана при подозрении на инфекцию. Для определения тактики антимикробной терапии при зловонных, гнойных или незаживающих ранах рекомендуется провести бакпосев ткани (в отличие от мазка).

Инвазивное лечение направлено на устранение несостоятельных вен. С этой целью могут быть рекомендованы склеротерапия, открытая сосудистая хирургия, радиочастотная абляция и эндовенозные процедуры.

Обработка венозных язв

Прямые вмешательства при язвах включают очищение, обработку раны, контроль инфекции, наложение повязок и препаратов для наружного применения.

Обработка раны может быть достигнута путем хирургического удаления нежизнеспособной ткани. При этом может применяться местная или инъекционная анестезия.

Также для очищения раны могут применяться аутолитические повязки, личиночная терапия и ферментные препараты.

Повязки поддерживают достаточную влажность, обеспечивают физическую защиту и способствуют грануляции и реэпителизации. Для наложения повязок применяются абсорбирующие (например альгинаты), влагоудерживающие (например гидроколлоиды) и антисептические материалы (например серебро), которые можно применять соответственно к сухим, экссудативным и инфицированным ранам.

Местно рекомендуется применение антисептических (например кадексомер-йод), противомикробных средств (например сульфадиазин серебра) и средств для удаления некротических тканей, таких как коллагеназа или гидрогели.

По оценкам экспертов, сукральфат и серебряные повязки являются наиболее эффективными.

Дифференциальная диагностика

• Артериальные язвы, вызванные ишемией тканей;
• нейропатические или диабетические язвы;
• пролежни;
• рак кожи;
• гангренозная пиодермия;
• язвы нижних конечностей при васкулите, серповидноклеточной анемии и других инфекционных и системных заболеваниях.

Прогноз

Существует высокая вероятность рецидива венозных язв после их заживления.

По оценкам экспертов, в среднем заживает 70% венозных язв, имеющих площадь <10 см² и существующих менее года. Чем больше размер венозных язв и длительность развития, тем ниже вероятность заживления. Даже при благоприятном течении заживление венозных язв может занять 4—≥6 нед.

Чем опасны венозные язвы?

Осложнения венозных язв:

• инфицирование язв;
• гангрена;
• рак кожи;
• депрессия;
• социальная изоляция.