Варикоцеле

Содержание

Варикоцеле — это расширение вен лозовидного сплетения в области мошонки (системы вен, отводящих кровь от яичек). Этот процесс является одной из частых причин уменьшения количества сперматозоидов, их подвижности и формы сперматозоидов. Расширение вен лозовидного сплетения в области мошонки у детей и лиц подросткового возраста также способно замедлять рост яичек.

Чаще всего варикоцеле диагностируют с левой стороны, что объясняется особенностями кровотока. Вены яичек начинаются в самой ткани яичка, далее проходят через паховый канал и соединяются с брюшными венами. Левая яичковая вена впадает в почечную вену, где давление выше, что может затруднять венозный отток, тогда как правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену с более низким давлением.

Варикоцеле диагностируют у:

• 15–20% всех мужчин;
• 40% мужчин с бесплодием;
• 80–90% всех случаев — с левой стороны. В 30–40% всех случаев левостороннее варикоцеле может означать и двустороннюю патологию.

Впервые связь между варикоцеле и мужским бесплодием была выявлена британским хирургом Барфилдом (Barfield) в конце XIX в. и позже подтверждена другими специалистами в начале XX в. (Leslie S.W. et al., 2023).

Причины варикоцеле

Расширение вен лозовидного сплетения в области мошонки формируется вследствие обратного венозного кровотока в семенной вене, что приводит к застою венозной крови, который может быть выявлен при осмотре мошонки. Альтернативный отток крови осуществляется через кремастерные и семявыносящие вены.

Анатомические причины развития варикоцеле объясняются 3 теориями:

• недостаточностью антирефлюксного клапана на стыке внутренней семенной и левой почечной вен, что вызывает рефлюкс и обратный кровоток в яичковой вене;
• угловой деформацией в месте соединения левой семенной и почечной вен;
• синдромом «Щелкунчика», при котором левая почечная вена оказывается сдавленной между аортой и верхней брыжеечной артерией, что приводит к венозному застою в левой почке и ее структурах. Синдром может проявляться болью в боку, кровью в моче, варикоцеле, варикозным расширением вен, а в редких случаях — артериальной гипотензией и тахикардией, что может привести к хроническим заболеваниям почек и тромбозу вен (Penfold D. et al., 2024).

К редким причинам расширения вен лозовидного сплетения в области мошонки относят тромбоз глубоких вен, артериовенозные мальформации почек и тромбоз лозовидного сплетения.

Факторы риска бесплодия при варикоцеле включают курение и генетические мутации, связанные с экспрессией глутатиона S-трансферазой Mu 1 (Leslie S.W. et al., 2023).

Патофизиология варикоцеле

В результате расширения вен лозовидного сплетения в области мошонки у пациента может возникать бесплодие. Хотя большинство мужчин с варикоцеле остаются фертильными, у некоторых диагностируют нарушения подвижности, структуры и количества сперматозоидов.

Согласно результатам исследования, сперматозоиды повреждаются из-за увеличения температуры яичек, вызванного застоем крови и повышенным оксидативным стрессом спермы (нарушением баланса свободных радикалов кислорода в сперме).

Расширение вен лозовидного сплетения в области мошонки может приводить к снижению целостности ядерной ДНК сперматозоидов (фрагментации), повышать оксидативный стресс спермы и отрицательно влиять на другие аспекты функции сперматозоидов, что связано со снижением подвижности, жизнеспособности, количества и аномальной морфологии сперматозоидов.

Согласно результатам исследования, увеличение кровотока вызывает повышение температуры внутри яичек, что снижает качество сперматозоидов при варикоцеле.

У 2–10% всех мужчин с варикоцеле отмечается боль в яичке (орхиалгия), возможными причинами которой считают повышенные температуру яичек и венозное давление, оксидативный стресс, гормональный дисбаланс, рефлюкс токсичных метаболитов из почек или надпочечников, гипоксию или возможное растяжение нервных волокон в семенных канатиках из-за расширенного комплекса варикоцеле.

Большой размер варикоцеле может привести к снижению тестостерона в плазме крови, олигоспермии и атрофии яичек, особенно у мужчин пожилого возраста (Leslie S.W. et al., 2023).

Симптомы варикоцеле

Обычно расширение вен лозовидного сплетения в области мошонки — бессимптомное, но 2–10% всех мужчин жалуются на боль, которая может быть ноющей, тупой или пульсирующей. Редко пациент может ощущать острую, колющую или резкую боль в яичке. Иногда пациенты жалуются на тяжесть в мошонке.

При визуальном осмотре варикоцеле представляет собой мягкое скопление вен над яичком, чаще с левой стороны мошонки, похожее на «мешок с червями». Врач может диагностировать правостороннее и двустороннее варикоцеле (Leslie S.W. et al., 2023).

Диагностика варикоцеле

У мужчин варикоцеле часто диагностируют при медицинском осмотре или обследовании на мужское бесплодие, а у подростков — случайно во время профилактического медицинского осмотра.

Для диагностики врачу необходимо собрать полный репродуктивный и сексуальный анамнез пациента.

Основной метод диагностики варикоцеле — это физический осмотр. Чтобы осмотр и пальпация были эффективны — обследование следует проводить в теплой комнате, что способствует расслаблению мышц мошонки. Пациента осматривают и пальпируют мошонку в положении стоя как в расслабленном состоянии, так и при выполнении пробы Вальсальвы (с натуживанием).

Степень варикоцеле (табл. 1) определяется по возможности визуализировать или пальпировать расширенные вены в обычном состоянии и при пробе Вальсальвы.

Субклинические варикоцеле обычно диагностируют случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) (табл. 2). Правостороннее расширение вен мошонки обычно выявляют при наличии двустороннего варикоцеле. Однако, когда правостороннее варикоцеле не вправляется самостоятельно в положении лежа на спине, рекомендовано дальнейшее исследование на предмет скрытой забрюшинной патологии (Lomboy J.R. et al., 2016).

После физического осмотра расширение вен мошонки может быть подтверждено с помощью цветного допплеровского УЗИ с высоким разрешением, на котором врач может диагностировать расширение сосудов лозовидного сплетения, диаметром ≥3 мм.

Рутинная визуализация не является необходимой для клинически значимого варикоцеле.

Также пациенту рекомендовано:

• тепловизионный скрининг яичек;
• редко врач может назначить венографию для диагностики рецидивирующего или резистентного к лечению варикоцеле. Венограммы обычно выполняют на нескольких уровнях от устья гонадной вены до лобкового симфиза. С помощью венографии можно подтвердить диагноз, а также определить венозные коллатерали, которые необходимо выборочно эмболизировать. Наиболее распространенные коллатеральные пути — дублирование гонадной вены, поясничные, почечно-капсульные, подвздошные и околоаортальные почечные вены (Wadhwa V. et al., 2021);
• эластографию;
• спермограмму (при варикоцеле часто диагностируют сниженное количество сперматозоидов, их низкую подвижность и повышенный процент сперматозоидов с дефектами шейки, хвоста и головки);
• генетическое тестирование;
• анализ крови на определение уровней общего и свободного тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, уровень пролактина и эстрогена (Lomboy J.R. et al., 2016).

При изолированном правостороннем варикоцеле, внезапном начале варикоцеле или если варикоцеле не поддается уменьшению выраженности во время лечения — важно исключить распространение опухоли почечно-клеточной карциномы в полую вену или ретроперитонеальную патологию. Опухолевый тромб в правой почечной вене может проникать в нижнюю полую вену, вызывая закупорку, которая приводит к обструкции семенной вены и развитию правостороннего варикоцеле. Для диагностики в этом случае рекомендуется провести компьютерную томографию (КТ).

Согласно результатам исследования, для выявления ретроперитонеальной патологии, новообразований правой почки, обструкций нижней полой вены и тромбов правой почечной вены рекомендовано провести УЗИ (Leslie S.W. et al., 2023).

Лечение варикоцеле

Эффективных методов лечения варикоцеле не существует. Если варикоцеле вызывает боль или дискомфорт, врач может назначить анальгетики. В случаях бессимптомного варикоцеле у фертильных мужчин с нормальным уровнем тестостерона в плазме крови в лечении обычно нет необходимости.

Схема лечения варикоцеле у детей и подростков

Консервативное лечение может быть предложено пациентам с пиковым ретроградным потоком cпермы (peak retrograde flow — PRF) <30 см/с, асимметрией яичек <10% без признаков гормональных нарушений и нормальной спермограммой. Пациентам с асимметрией объема яичек в диапазоне 10–20% или PRF ≤38 см/с, но >30 см/с или патологической спермограммой рекомендовано тщательное наблюдение. В случае отсутствия роста яичек или восстановления спермы рекомендовано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение также может быть предложено на первой консультации пациента при болезненном варикоцеле, асимметрии объема яичек ≥20%, PRF >38 см/с, бесплодии и нарушении развития яичек.

Согласно текущим руководящим принципам Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology — EAU), варикоцеле у детей и подростков рекомендовано лечить при наличии 1 из следующих состояний:

• связано с гипотрофией яичек (разница в размерах >20%);
• отмечается дополнительная патология яичек, влияющая на фертильность;
• симптоматическое варикоцеле;
• патологическое состояние спермы (олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия).

Для лечения варикоцеле доступно несколько терапевтических вариантов, которые могут включать эндоваскулярный или хирургический подход.

В странах Европейского Союза, несмотря на более высокую частоту рецидивов, чаще используют эндоваскулярные методы хирургического лечения варикоцеле:

• ретроградную склероэмболизацию (трансфеморальную или трансбрахиальную);
• антеградную склеротерапию (технику Таубера).

В США используют субингвинальную микрохирургическую технику лечения варикоцеле, что является более предпочтительным методом терапии в связи с более низкой частотой осложнений и частоты рецидивов, а также ее потенциал для повышения параметров спермы.

Распространенные хирургические подходы:

• ретроперитонеальный — включает разрез в надпаховой области и перевязку внутренней подвздошной вены непосредственно над внутренним паховым кольцом (техника Иваниссевича) или выше на уровне передней подвздошной ости (техника Паломо). Недавний вариант техники Паломо заключается в сохранении нескольких лимфатических сосудов с помощью операционного микроскопа, чтобы избежать послеоперационного гидроцеле, которое может возникнуть после стандартной процедуры Паломо;
• паховый — паховый разрез выполняется над паховым каналом, чтобы открыть наружную косую фасцию над паховым кольцом для визуализации семенного канатика в операционном поле;
• подпаховый — врач определяет положение наружного пахового кольца, делает небольшой поперечный разрез длиной 2,5 см непосредственно под наружным кольцом, и семенной канатик осторожно поднимает в операционное поле. Хирург открывает наружную семенную фасцию, идентифицирует яичковую артерию, лимфатические сосуды и сохраняет семявыносящий проток (Lomboy J.R. et al., 2016).

Некоторые детские урологи предпочитают ретроперитонеальный лапароскопический подход, который позволяет контролировать семенную вену очень близко к ее впадению в левую почечную вену. Однако эта техника имеет относительно высокую частоту рецидивов (15%).

Основные показания к варикоцелэктомии:

• у детей и подростков;
• у бесплодных пар, олигоастенотератозооспермии и фрагментации ДНК сперматозоидов;
• при азооспермии;
• до применения вспомогательных репродуктивных технологий;
• при субклиническом варикоцеле;
• при двустороннем варикоцеле.

У пациентов с левосторонним клиническим и правым субклиническим варикоцеле, для повышения показателей спонтанной беременности рекомендована двусторонняя варикоцелэктомия.

Хирургическое восстановление клинического варикоцеле может повысить параметры спермы и снизить уровень оксидативного стресса в семенной жидкости и фрагментацию ДНК сперматозоидов, тем самым повышая шансы на естественное зачатие у пар. Врачу необходимо учитывать плюсы и минусы различных хирургических тактик, чтобы выбрать оптимальное лечение данного заболевания (табл. 3) (Franco A. et al., 2023).

Для проведения эмболизации варикоцеле врач может применять натрия тетрадецилсульфат. Выбор эмболического агента во многом зависит от предпочтений и опыта врача. Независимо от выбранного эмболического агента необходимо соблюдать осторожность.

Для эмболизации варикоцеле обычно используют спирали:

• съемные спирали обеспечивают более точное развертывание и могут быть удалены, если размер спирали не соответствует размеру вены;
• волокнистые спирали вызывают тромбоз в вене, а спирали с гидрогелевым покрытием обеспечивают механическую окклюзию сосуда, расширяясь в размерах после контакта с кровью;
• первая спираль должна быть размещена ниже самой нижней коллатеральной ветви гонадной вены или на уровне лобкового симфиза в зависимости от того, что ниже;
• дополнительные спирали размещаются более проксимально, чтобы исключить все потенциальные коллатеральные пути;
• необходима полная окклюзия гонадной вены.

Натрия тетрадецилсульфат — это склерозант, доступный в концентрациях 1 и 3%. Обычно его смешивают с контрастом и воздухом в различных пропорциях, перемешивая в шприцах с помощью 3-ходового крана для формирования однородной пены. Это важно для обеспечения адекватного покрытия венозных стенок и просвета, что приводит к эндотелиальному воспалению и слипанию венозных стенок. Склеротерапия связана с болью во время инъекции, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы склерозант не вымывался в левую почечную вену и нижнюю полую вену.

Спирали и склерозанты можно использовать вместе в так называемой «сэндвич-технике». Первую спираль необходимо разместить на уровне лобкового симфиза, а склерозант ввести проксимально. Это предотвращает рефлюкс склерозанта в лозовидное сплетение вен и позволяет склерозировать небольшие коллатеральные каналы, которые слишком малы для катетеризации. Вторую спираль необходимо разместить проксимально к склерозантам, завершая «сэндвич», что предотвращает вымывание склерозанта в почечную вену и системный венозный кровоток.

Клей (n-бутил-2-цианоакрилат, n-BCA) — это жидкий эмболик, который можно применять для эмболизации варикоцеле. Обычно его смешивают с этиодированным маслом в соотношении 1:1 по 1 мл каждого. Доля масла может быть увеличена для повышения вязкости и непрозрачности смеси, но это замедляет время полимеризации. Катетер промывают 5% раствором декстрозы для предотвращения полимеризации клея в просвете катетера, и клей вводят сразу после этого (Wadhwa V. et al., 2021).

Осложнения процедуры склероэмболизации:

• непреднамеренная перфорация бедренной артерии;
• воздействие радиации;
• местное раздражение склерозирующим веществом;
• орхит.

Согласно результатам исследования, микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия является корректирующей процедурой для этого состояния, поскольку она имеет более низкую частоту рецидивов, меньше осложнений и демонстрирует большее улучшение количества и подвижности сперматозоидов (Leslie S.W. et al., 2023).

Лечение варикоцеле у мужчин с бесплодием может повысить шансы на зачатие ребенка (частота наступления беременности у женщины, мужчине которой провели варикоцелэктомию — 33%). Согласно результатам исследования, ожидаемое увеличение количества сперматозоидов после устранения варикоцеле составляет 9,71–12,32 млн/мл, в то время как подвижность сперматозоидов улучшается на 10,86%, а морфология — на 9,69%. У мужчин после варикоцелэктомии рекомендовано провести последующий анализ спермы через 4 мес после процедуры. Сперматогенез обычно занимает около 74 дней, поэтому любое заметное влияние на качество спермы станет клинически очевидным через 3–4 мес (Leslie S.W. et al., 2023).

Однако, что касается бесплодных пар, не рекомендовано лечение варикоцеле у мужчин с нормальным анализом спермы и/или субклиническим варикоцеле. Рекомендована терапия пациентов с клиническим варикоцеле, олигоспермией, за исключением азооспермии; и иной необъяснимой причиной бесплодия у пары. Преимущества варикоцелэктомии у больных азооспермией ограничены и редко имеют клиническое значение (Franco A. et al., 2023).

У мужчин пожилого возраста с гипогонадизмом и значительным варикоцеле варикоцелеэктомия может быть хирургическим вариантом для постоянного лечения пониженного уровня тестостерона в плазме крови. В результате варикоцелеэктомии у >80% всех пациентов повышается уровень тестостерона в плазме крови, со средним повышением от 100 нг/мл до 140 нг/мл.

Прогноз варикоцеле

Лечение клинически очевидного (большого или среднего) варикоцеле у подростков-мужчин может нормализовать гормональные показатели, размер яичек и характеристики спермы.