Цинга: определение

Цинга — это заболевание из группы авитаминозов, вызванное дефицитом аскорбиновой кислоты (витамина С).

Факторы риска дефицита аскорбиновой кислоты

Алкоголизм. У лиц с алкоголизмом, употребляющих ≥80 г/сут этилового спирта, отмечается повышенное выведение аскорбиновой кислоты почками. Также у этих лиц довольно часто отмечается дефицит питания из-за имеющихся у них неудовлетворительных пищевых привычек.

Особенности кормления детей грудного возраста. Употребление детьми грудного возраста коровьего молока вместо грудного молока или адаптированных молочных смесей приводит к повышению риска дефицита аскорбиновой кислоты.

Социальная изоляция и неудовлетворительные пищевые привычки. Социальная изоляция и ограниченный рацион питания, особенно распространенный среди лиц пожилого возраста и больных, госпитализированных на длительное время в стационарные отделения лечебных учреждений, могут поспособствовать дефициту аскорбиновой кислоты.

Ограниченный доступ к фруктам и овощам. Невозможность приобретения по какой-либо причине свежих фруктов и овощей также повышает риск дефицита аскорбиновой кислоты.

Табакокурение может снижать уровень аскорбиновой кислоты в организме из-за увеличения выраженности окислительного стресса.

Расстройства пищевого поведения. Такие заболевания, как нервно-психическая анорексия и отдельные пищевые привычки, включая извращение вкуса, могут привести к недостаточному потреблению аскорбиновой кислоты.

Инсулинозависимый сахарный диабет (сахарный диабет I типа). У лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом может отмечаться увеличенная потребность в аскорбиновой кислоте, что, в свою очередь, может привести к ее дефициту.

Синдром мальабсорбции. Наличие у пациента воспалительных заболеваний кишечника или целиакии, или муковисцидоза может препятствовать абсорбции аскорбиновой кислоты в кишечнике.

Наличие в анамнезе у пациента бариатрических оперативных вмешательств. У лиц, перенесших бариатрическое оперативное вмешательство, отмечается повышенный риск дефицита аскорбиновой кислоты из-за снижения способности к ее усвоению.

Состояния, связанные с перегрузкой железом. Состояния, сопровождающиеся чрезмерным накоплением железа и повышенной почечной экскрецией аскорбиновой кислоты, могут обусловливать ее дефицит.

Ограничительные или низкоуглеводные диеты. Диеты со значительным ограничением количества углеводов в рационе питания могут непреднамеренно привести к уменьшению потребления аскорбиновой кислоты.

Пищевая аллергия. Аллергия на определенные продукты питания может ограничить разнообразие рациона питания и потенциально повлиять на потребление аскорбиновой кислоты.

Нарушения развития и психические заболевания. Состояния, влияющие на пищевые предпочтения пациента, часто диагностируемые при нарушениях развития и психических заболеваниях, могут привести к недостаточному потреблению аскорбиновой кислоты.

Гемодиализ. У больных, у которых регулярно проводят гемодиализ, отмечается повышенное выведение аскорбиновой кислоты почками, что может привести к ее дефициту.

Таким образом, целый ряд факторов может значительно повысить риск дефицита аскорбиновой кислоты. Поэтому определение и устранение указанных выше факторов риска имеют первостепенное значение для предупреждения последствий дефицита аскорбиновой кислоты и поддержания состояния здоровья пациента.

Цинга: этиология и патофизиология

Поступление экзогенной аскорбиновой кислоты необходимо только человеку и другим видам приматов. У большинства видов млекопитающих аскорбиновая кислота синтезируется в организме из глюкозы, поскольку химическое строение глюкозы напоминает такое у аскорбиновой кислоты.

У человека отсутствует активная форма фермента L-гулонолактоноксидазы, необходимого для синтеза аскорбиновой кислоты, поэтому она поступает в организм только с продуктами питания или диетическими добавками, которые ее содержат.

Основной причиной дефицита аскорбиновой кислоты является недостаточное употребление продуктов питания.

Аскорбиновая кислота содержится в различных фруктах и овощах, таких как черная и красная смородина, различные виды цитрусовых, картофель, шпинат, брокколи, красный перец, клубника, томаты и др.

Примерно 90% всей аскорбиновой кислоты поступает в организм человека с продуктами питания, включая свежие, замороженные и консервированные.

Свежие фрукты и овощи содержат больше аскорбиновой кислоты, чем замороженные или консервированные продукты питания. Однако последние могут служить важным источником аскорбиновой кислоты, когда свежие продукты питания недоступны.

Поскольку аскорбиновая кислота термолабильна, высокотемпературная кулинарная обработка продуктов питания может стать причиной ее разрушения. Кипячение также может привести к вымыванию аскорбиновой кислоты из продуктов питания.

Аскорбиновая кислота является водорастворимым витамином и абсорбируется в дистальном отделе подвздошной кишки. Абсорбция аскорбиновой кислоты эффективна в дозах <100 мг/сут. Тем не менее при употреблении >1500 мг аскорбиновой кислоты в сутки, ее абсорбция снижается до 50% и ниже.

В организме человека небольшое количество аскорбиновой кислоты содержится в лейкоцитах, надпочечниках, гипофизе, головном мозге и глазах.

Следует отметить, что запасы аскорбиновой кислоты в организме человека являются ограниченными по причине ее водорастворимости, и любое избыточное количество аскорбиновой кислоты выводится из организма.

Всего в организме человека содержится ≈1500 мг аскорбиновой кислоты. Клинические признаки дефицита проявляются, когда ее количество снижается до ≤350 мг. Концентрация аскорбиновой кислоты в плазме крови, в первую очередь, указывает на текущее или недавнее ее потребление, а не на ее содержание в организме.

Цинга развивается в результате недостаточного потребления аскорбиновой кислоты, наличие которой необходимо для синтеза коллагена. Коллаген является жизненно важным структурным белком, необходимым для поддержания целостности и прочности соединительной ткани во всем организме. Коллаген IV типа является основным строительным материалом стенок кровеносных сосудов, кожи и базальной мембраны, отделяющей эпидермис от дермы. Коллаген составляет 75% всей дермы.

Аскорбиновая кислота является кофактором для пролингидроксилаз и лизиновых гидроксилаз, которые стабилизируют коллаген I и VI типов.

Кроме того, аскорбиновая кислота обеспечивает сшивание и облегчает транскрипцию проколлагена в коллаген. Дефицит аскорбиновой кислоты также приводит к эпигенетическому гиперметилированию ДНК, ингибированию транскрипции коллагена в различных тканях, включая кожу и кровеносные сосуды. Недостаточная продукция коллагена приводит к хрупкости кожи и кровеносных сосудов, кровоточивости десен, развитию петехиальной сыпи и замедлению заживления ран.

Аскорбиновая кислота является мощным антиоксидантом, защищающим компоненты клеток от действия окислительного стресса. Дефицит аскорбиновой кислоты приводит к снижению иммунитета, обусловливая большую восприимчивость людей к различным инфекционным агентам (Maxfield L. et al., 2023).

Цинга: клиническая картина

Симптомы цинги развиваются в течение 4–12 нед при недостаточном потреблении аскорбиновой кислоты.

Неспецифические симптомы цинги, такие как утомляемость, анорексия и раздражительность, отмечаются при снижении концентрации аскорбиновой кислоты в плазме крови <20 мкмоль/л. Концентрация аскорбиновой кислоты в плазме крови <11,4 мкмоль/л указывает на ее существенный дефицит в организме, при котором отмечаются более специфические симптомы.

Проявления цинги со стороны кожи обычно специфические и включают в себя фолликулярный гиперкератоз и перифолликулярные кровоизлияния с петехиями и спирально закрученными волосками.

Экхимозы, петехии и ксероз также являются проявлениями цинги со стороны кожи. Сначала возникают плоские геморрагические поражения кожи, которые впоследствии сливаются и становятся пальпируемыми, особенно на нижних конечностях.

Указанные кожные проявления цинги могут быть вызваны снижением целостности мягких тканей из-за нарушения синтеза коллагена.

Перифолликулярные кровоизлияния обычно развиваются на нижних конечностях вследствие уязвимости капилляров к гидростатическому давлению под действием силы тяжести. Также у пациентов с цингой довольно часто отмечается лимфедема нижних конечностей.

Снижение активности фермента тирозиназы вследствие дефицита аскорбиновой кислоты обусловливает угнетение синтеза меланина и обесцвечивание кожи у некоторых лиц.

При цинге со стороны ногтей фиксируются койлонихия и кровоизлияния у их основания.

Проявления цинги со стороны опорно-двигательного аппарата включают артралгии (обычно в коленных, голеностопных и запястно-пястных суставах), мышечную боль, гемартроз и наличие гематом в мышцах. Костно-мышечная боль при цинге также может быть вызвана кровоизлиянием в надкостницу или мышцы.

У детей остро возникшая хромота может быть основным проявлением цинги со стороны опорно-двигательного аппарата вследствие тяжелого недоедания.

При цинге в ротовой полости может развиваться гингивит с кровоточивостью и рецессией десен, а также кариес.

Одышка, артериальная гипотензия и внезапная смерть были описаны исследователями как кардиореспираторные симптомы цинги.

Утомляемость, общее недомогание, мышечная слабость, артралгии, понижение / отсутствие аппетита, изменение настроения, периферическая нейропатия и вазомоторная нестабильность являются примером генерализованных системных симптомов, обычно развивающихся при дефиците аскорбиновой кислоты (Gandhi M. et al., 2023).

Цинга: диагностика

Цингу диагностируют на основании соответствующего анамнеза, результатов физикального обследования и быстрой реакции организма пациента на прием аскорбиновой кислоты.

Процесс обследования больного включает оценку имеющихся у него симптомов, сбор диетического анамнеза, оценку факторов риска дефицита витаминов и комплексное физикальное обследование.

С помощью дерматоскопии выявляют наличие фолликулярной пурпуры и спирально закрученных волосков, а биопсия кожи с использованием иглы диаметром 4 мм и последующим патогистологическим исследованием полученного образца подтверждают результаты дерматоскопии.

Установление концентрации аскорбиновой кислоты в плазме крови требует осторожности из-за потенциально недостоверных результатов, обусловленных недавним приемом поливитаминов или диетических добавок, содержащих аскорбиновую кислоту.

Низкая (<11,4 мкмоль/л) концентрация аскорбиновой кислоты в плазме крови может указывать на цингу; вместе с тем состояние ее хронического дефицита установить довольно сложно.

Концентрация аскорбиновой кислоты в лейкоцитах является более точным методом выявления ее содержания в организме, благодаря устойчивости лейкоцитов к изменениям диеты.

Значения концентрации аскорбиновой кислоты в лейкоцитах:

• 0 мг/дл указывают на цингу;
• 0–7 мг/дл — на ее дефицит в организме пациента;
• >15 мг/дл — на достаточное ее содержание в организме (Maxfield L. et al., 2023).

Цинга: лечение

Терапия цинги заключается в приеме пациентом или введении ему аскорбиновой кислоты и устранении условий, вызвавших ее дефицит.

У детей рекомендуемая доза составляет 100 мг аскорбиновой кислоты 3 р/сут (per os, в/м или в/в) в течение 1 нед, затем 1 р/сут в течение нескольких недель до полного выздоровления больного.

Взрослым обычно назначают аскорбиновую кислоту в дозе от 300 до 1000 мг/сут в течение 1 мес (Weinstein M. et al., 2001).

Цинга: профилактика

Водорастворимые витамины, такие как аскорбиновая кислота, содержатся организме в крайне ограниченных количествах, поэтому их следует регулярно употреблять с продуктами питания или диетическими добавками.

В отличие от жирорастворимых витаминов, которые могут сохраняться в организме достаточно продолжительное время, водорастворимые витамины быстро выводятся с мочой.

Поэтому для профилактики цинги важно регулярное потребление водорастворимых витаминов с продуктами питания / диетическими добавками.

Профилактическое суточное потребление аскорбиновой кислоты человеком в возрасте:

• до 6 мес составляет 40 мг;
• 7–12 мес — 50 мг;
• 1–3 года — 15 мг;
• 4–8 лет — 25 мг;
• 9–13 лет — 45 мг;
• 14–18 лет — 75 мг для юношей; 65 мг для девушек;
• ≥19 лет — 90 мг для мужчин; 75 мг для женщин.

В период беременности женщине рекомендуется потреблять 85 мг аскорбиновой кислоты в сутки, а в период кормления грудью это количество увеличивается до 120 мг.

Курильщикам рекомендуется принимать дополнительные 35 мг аскорбиновой кислоты по сравнению с некурящими (Gandhi M. et al., 2023).