Этиология и патогенез

Третичный гиперпаратиреоз (ГПТ) представляет собой состояние, при котором происходит избыточное производство паратиреоидного гормона (ПТГ), приводящее к гиперкальциемии. Это состояние развивается на фоне уже существующего вторичного гиперпаратиреоза (ГПТ), основным фактором которого является неадекватное лечение последнего. Длительная стимуляция паращитовидных желез приводит к их увеличению (гиперплазии) и автономной гиперсекреции ПТГ, что и вызывает гиперкальциемию.

Чаще всего третичный ГПТ диагностируют у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и проходящих диализ. После успешной трансплантации почки пациенты также могут испытывать временное повышение уровня ПТГ, обусловленное гипертрофированными паращитовидными железами. Однако в большинстве случаев (около 90%) данное состояние самоустраняется в течение нескольких месяцев после операции, хотя иногда для коррекции может потребоваться больше времени.

Таким образом, третичный ГПТ является результатом длительной неэффективной терапии с вторичным ГПТ, подчеркивая необходимость своевременной и адекватной терапии последнего для предотвращения его прогрессирования.

Клиническая картина

Клиническая картина третичного ГПТ обычно охватывает симптомы основного заболевания, чаще всего ХБП на поздней стадии, а также проявления, связанные с гиперкальциемией и почечной остеодистрофией. Нелеченый третичный ГПТ может привести к серьезным осложнениям, включая:

• сердечно-сосудистые осложнения: кальцификацию сосудов и клапанов сердца, повышающую риск развития ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности;
• кальцинаты в мягких тканях: отложение кальция в мягких тканях, который может вызывать болезненность и жесткость;
• тяжелую почечную остеодистрофию: ухудшение структуры и функции костей, приводящее к наиболее высокому риску переломов;
• иммунодефицит и анемию, резистентную к лечению эритропоэтином: ухудшение общего состояния здоровья, повышение риска развития инфекций и усталости;
• спонтанные разрывы сухожилий мышц и стойкий кожный зуд: повышение дискомфорта и снижение качества жизни пациентов.

Однако после успешной трансплантации почки у большинства пациентов (около 90%) отмечается спонтанное прохождение гиперпаратиреоза в течение нескольких месяцев. Это свидетельствует о том, что восстановление нормальной функции почек может значительно улучшить состояние пациентов с третичным ГПТ, уменьшая выраженность или полностью устраняя многие из описанных симптомов и осложнений.

Вспомогательные исследования

Для диагностики третичного ГПТ применяются следующие основные методы исследования:

1. Биохимические анализы, которые могут показать:
   • гиперкальциемию: повышенное содержание кальция в плазме крови, что является одним из ключевых показателей третичного ГПТ;
   • повышенную концентрацию ПТГ: в случае третичного ГПТ уровень ПТГ может превышать верхнюю границу нормы более чем в 10 раз. Например, если верхний предел нормы для ПТГ составляет 65 пг/мл, то у пациента с третичным ГПТ уровень может достигать 650 пг/мл или более;
   • гиперфосфатемию: особенно у пациентов с ХБП, что свидетельствует о нарушении баланса фосфора в организме;
   • повышенные показатели костного ремоделирования: повышение активности процессов костной резорбции и формирования, указывающее на изменения в костной ткани.
2. Визуализационные исследования могут включать:
   • рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для выявления увеличения паращитовидных желез и анализа структурных изменений в костях, аналогичных тем, что фиксируются при первичном ГПТ. Эти методы помогают в оценке степени поражения костной системы и выявлении возможных аномалий в структуре желез.

Эти диагностические подходы позволяют не только подтвердить наличие третичного ГПТ, но и оценить его влияние на организм, что является ключевым аспектом при выборе стратегии лечения.

Диагностические критерии

Основным диагностическим критерием третичного ГПТ является наличие гиперкальциемии у пациента, ранее диагностированного с вторичным ГПТ, при условии, что все другие возможные причины гиперкальциемии были исключены. Это означает, что у пациента должен быть выявлен повышенный уровень кальция в плазме крови, что не является типичным для вторичного ГПТ, где чаще встречается гипо- или нормокальциемия в ответ на недостаточную функцию почек или другие основные заболевания.

Для подтверждения третичного ГПТ необходимо провести тщательный анализ истории болезни пациента, включая предыдущий диагноз вторичного ГПТ, а также проведение полного комплекса лабораторных исследований для оценки уровней кальция, ПТГ, фосфора и других индикаторов минерального обмена. Важно также исключить другие состояния и заболевания, которые могут вызывать повышение уровня кальция в плазме крови, такие как злокачественные новообразования, избыточное потребление витамина D и некоторые наследственные расстройства минерального обмена.

Таким образом, при диагностике третичного ГПТ требуется комплексный подход, включающий анализ анамнеза, лабораторные исследования и исключение других возможных причин нарушений минерального обмена, чтобы точно определить наличие этого специфического состояния.

Лечение

Лечение третичного ГПТ может включать как фармакологические, так и хирургические подходы, в зависимости от степени тяжести состояния и наличия осложнений.

Фармакологическое лечение

Фармакотерапия третичного ГПТ аналогична той, что применяется при вторичном ГПТ, и может включать:

• препараты для коррекции уровня кальция и фосфора в плазме крови;
• активные метаболиты витамина D и его аналоги для уменьшения выработки ПТГ;
• кальцимиметики для уменьшения выработки ПТГ паращитовидными железами.

Эти меры направлены на нормализацию уровней минералов в плазме крови и уменьшения производства ПТГ, чтобы уменьшить выраженность симптомов и осложнения заболевания.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство рассматривается при неэффективности консервативной терапии или серьезных осложнениях. Варианты операции включают:

• тотальную паратиреоидэктомию — полное удаление всех 4 паращитовидных желез;
• субтотальную паратиреоидэктомию — удаление значительной части паращитовидных желез, при этом оставляется часть 1 железы для поддержания некоторой функции.

Операция может быть показана в случаях, когда уровень ПТГ в плазме крови >1000 пг/мл, фиксируется гиперкальциемия >3 ммоль/л, у пациента есть навязчивый кожный зуд, боль в костях, кальцификаты в мягких тканях или тяжелая форма миопатии.

Основным осложнением после тотальной паратиреоидэктомии является развитие адинамической болезни костей, состояние, при котором кости теряют свойство ремоделирования, что может привести к их ослаблению и повышению риска переломов.

При лечении третичного ГПТ необходим индивидуализированный подход, включая тщательный мониторинг и коррекцию терапии в зависимости от ответа пациента, для минимизации симптомов и предотвращения развития осложнений.