Определение

Синдром приводящей петли (СПП) — это редкое механическое осложнение, развивающееся после операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при которых формируется анастомоз между желудком или пищеводом и тощей кишкой.

Приводящая петля представляет собой участок кишечника, расположенный выше гастроеюнального анастомоза, и также известна как панкреатобилиарный участок. В норме этот участок выполняет важную роль в отведении желчи и панкреатического сока от желудка и кишечника вниз к анастомозу (Ho Wu C.C. et al., 2022).

Наиболее классически СПП описан после гастроеюностомии по Бильроту II, однако он также может развиваться после других реконструктивных вмешательств, включая гастроеюностомию по Ру (Roux-en-Y gastrojejunostomy), эзофагоеюностомию по Ру (Roux-en-esophagojejunostomy) и панкреатодуоденэктомию (операцию Уиппла).

Анатомические особенности после реконструктивных операций

После реконструкции по Бильроту II приводящая петля включает:

культю двенадцатиперстной кишки;
двенадцатиперстную кишку;
проксимальный сегмент тощей кишки, расположенный проксимальнее гастроеюностомического анастомоза.

При реконструкции по Ру формируется билиопанкреатическая (приводящая) петля, которая остается соединенной с двенадцатиперстной кишкой и проксимальными отделами тонкой кишки и далее анастомозируется с алиментарной петлей на уровне еюно-еюностомии.

Функциональная роль кишечных петель

Приводящая (афферентная) петля кишечника транспортирует желчь, панкреатический сок и проксимальные кишечные секреты к зоне анастомоза (гастроеюностомии при операциях по Бильроту II и Уипплу или еюно-еюностомии при реконструкции по Ру).

Отводящая (эфферентная) петля кишечника принимает проглоченную пищу и жидкость из желудка и обеспечивает их дальнейшее продвижение по тонкой кишке (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Эпидемиология СПП

Хирургические вмешательства, после которых может развиваться СПП, исторически выполнялись преимущественно по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также дистального рака желудка. С внедрением и широким применением антисекреторных препаратов, а также антибиотикотерапии для эрадикации Helicobacter pylori необходимость хирургического лечения доброкачественных заболеваний желудка значительно снизилась. В связи с этим общая частота развития СПП в последние десятилетия снизилась. Тем не менее заболеваемость раком желудка остается высокой, в частности в Китае и Японии.

Одновременно с этим в последние десятилетия отмечается рост распространенности морбидного ожирения, что привело к увеличению числа бариатрических операций. Ранее наиболее распространенной бариатрической процедурой в Северной Америке являлось желудочное шунтирование по Ру, однако в последние годы более широко выполняют рукавную гастрэктомию.

Согласно результатам исследования, частота СПП составляет около 1% после лапароскопической дистальной гастрэктомии с реконструкцией по Бильроту II, тогда как после открытой дистальной гастрэктомии с реконструкцией по Ру она достигает около 0,2%. В целом существенных различий в риске развития этого осложнения между пациентами, перенесшими лапароскопические и открытые операции, не выявлено.

Хотя у большинства пациентов СПП развивается в ранний послеоперационный период, это осложнение не следует исключать и у больных с отдаленным хирургическим анамнезом. В научной литературе описаны случаи развития СПП через ≥10 лет после гастрэктомии.

Наиболее высокая частота развития СПП отмечается после панкреатодуоденэктомии (операции по Уипплу), где, по данным некоторых исследований, она может достигать 13%, особенно у пациентов после хирургического вмешательства, через ≥3 лет (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Причины СПП

СПП развивается при частичной или полной дистальной обструкции приводящей петли на любом участке ее протяженности или в области анастомоза; что приводит к нарушению оттока ее содержимого. В результате происходит накопление желчи, панкреатического секрета и кишечных выделений, вызывающее прогрессирующее растяжение и дилатацию приводящей петли.

Это состояние может сопровождаться повышением внутрипросветного давления, нарушением пассажа и развитием клинической симптоматики, характерной для СПП.

Доброкачественные причины обструкции приводящей петли:

внутрипросветные обструкции — инородные тела, энтеролиты или безоары;
внутристеночные обструкции. Эти обструкции часто связаны с рубцеванием и фиброзом вследствие язв краевых анастомозов или лучевого энтерита;
внешняя компрессия — послеоперационные спайки, внутренние грыжи, заворот или инвагинация приводящей петли.

Злокачественные причины обструкции приводящей петли:

рецидив онкопатологии в области анастомоза или операционном ложе;
лимфаденопатия в области брюшной полости;
перитонеальный карциноматоз (развитие обструкции из-за роста опухолей).

Этиологические факторы СПП могут определять характер течения заболевания (острый, подострый или хронический) и, соответственно, влиять на выбор лечебной тактики.

Например, обструкция приводной петли вследствие рецидива опухолевого процесса обычно характеризуется постепенным, хроническим развитием симптомов. При этом необходима эндоскопическая или чрескожная декомпрессии с последующим проведением паллиативной химиолучевой терапии.

Внутрипросветная обструкция (например безоаром) чаще проявляется подострым или острым началом симптомов, при котором необходимо хирургическое вмешательство.

Анатомические факторы риска СПП

Некоторые хирургические методики могут повышать риск развития СПП из-за изменения анатомии и длины приводящей петли. Установлено, что длинные приводящие петли (>30–40 см) чаще подвергаются завороту или компрессии спайками, что может приводить к их ущемлению или перегибу.

Кроме того, ретроколически расположенные приводящие петли имеют повышенный риск формирования внутренних грыж через дефекты брыжейки поперечной ободочной кишки (мезоколона) (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Симптомы СПП

Клинические проявления СПП могут быть острыми или хроническими, что зависит от степени тяжести и длительности обструкции.

Острая форма СПП

Полная обструкция приводящей петли приводит к формированию состояния, аналогичного обструкции замкнутой кишечной петли. При этом быстро повышается внутрипросветное давление, что может вызывать ишемию стенки приводящей петли.

Застой панкреатического секрета и желчи обусловливает развитие острого панкреатита, восходящего холангита. В тяжелых случаях прогрессирующее растяжение кишечной стенки и ишемические изменения могут привести к:

несостоятельности анастомоза;
перфорации кишечника;
развитию перитонита;
септического шока.

В большинстве случаев острая форма СПП развивается в ранний послеоперационный период. Пациенты обычно жалуются на внезапно возникшую выраженную боль в животе, тошноту и рвоту.

При физикальном обследовании возможны:

локальная болезненность в правом подреберье или эпигастральной области;
защитное напряжение мышц передней брюшной стенки;
пальпируемое образование в верхних отделах живота, соответствующее расширенной приводящей петле.

Появление желтухи может свидетельствовать о вовлечении билиарной системы и развитии билиарной обструкции.

Хроническая форма СПП

Хронический СПП чаще связан с частичной обструкцией. В таких случаях возможно периодическое частичное опорожнение петли, что несколько снижает степень ее дилатации. Тем не менее застой содержимого может сохраняться и приводить к развитию восходящего холангита или панкреатита.

Длительное нарушение пассажа и застой секрета создают условия для избыточного бактериального роста в приводящей петле (так называемый синдром слепой петли). Это состояние сопровождается нарушением всасывания и может проявляться синдромом мальабсорбции, дефицитом витамина B₁₂, стеатореей.

Хроническая форма СПП обычно развивается через несколько месяцев или лет после операции. Наиболее характерные симптомы:

дискомфорт или тупая боль в средней части живота после приема пищи;
уменьшение массы тела многофакторного характера (Mansour M.R. et al., 2023).

Уменьшение массы тела может быть обусловлено несколькими причинами:

ограничением приема пищи вследствие болевого синдрома;
синдромом избыточного бактериального роста, приводящим к мальабсорбции;
рецидивом основного заболевания.

Иногда пациенты описывают эпизоды обильной рвоты желчью, после которой наступает выраженное уменьшение выраженности симптомов. Предполагается, что это связано с внезапной декомпрессией приводящей петли, сопровождающейся ретроградным поступлением ее содержимого в желудок и далее в пищевод.

При физикальном обследовании у пациентов с хронической формой СПП могут выявляться признаки, сходные с проявлениями острой формы, однако они, как правило, менее выражены (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Диагностика СПП

Острый СПП, развивающийся при полной обструкции, является неотложным хирургическим состоянием. При этом у пациентов с ранее существующим хроническим СПП возможно развитие полной обструкции, сопровождающейся острым обострением клинической симптоматики. Поэтому при обследовании лиц с соответствующим хирургическим анамнезом, жалующихся на острую абдоминальную боль, необходима высокая клиническая настороженность для своевременной диагностики и лечения.

Лабораторные исследования

Лабораторные методы исследования имеют вспомогательное значение, их используют для оценки тяжести состояния пациента и диагностики осложнений. Наиболее информативными являются:

общий анализ крови (ОАК);
уровень лактата в плазме крови;
функциональные пробы печени;
панкреатические ферменты;
электролиты плазмы крови.

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики СПП является компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. С помощью КТ можно:

подтвердить наличие обструкции приводящей петли;
оценить степень ишемии кишечной стенки;
диагностировать осложнения, включая перфорацию, панкреатит и воспалительные изменения желчевыводящих путей;
определить этиологию обструкции, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики.

Для корректной интерпретации результатов КТ рентгенолог должен учитывать патофизиологические особенности заболевания. Среди характерных КТ-признаков СПП описаны:

симптом С-образной петли — расширенная приводящая петля, визуализируемая в правом верхнем квадранте живота;
симптом «клавиатуры» — проекция складок слизистой оболочки тонкой кишки, выступающих в просвет расширенной петли кишечника, что помогает отличить ее от кистозных новообразований, например, псевдокисты поджелудочной железы.

Расширенная приводящая петля может пересекать срединную линию, проходя между аортой и верхней брыжеечной артерией.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) может быть использована у пациентов, для которых риск применения йодосодержащего контраста или ионизирующего излучения превышает потенциальную пользу КТ. Кроме того, МРХПГ может служить дополнительным методом для уточнения причины обструкции у пациентов с подострым или хроническим течением заболевания.

При анализе результатов визуализационных методов следует обращать внимание на следующие признаки:

расширение панкреатобилиарного тракта;
очаговое отсутствие контрастирования поджелудочной железы или перипанкреатический отек;
объемные образования или утолщение стенки в области анастомоза;
признаки метастатического процесса (лимфаденопатия, перитонеальные узлы, асцит, отдаленные метастазы).

Спаечную обструкцию можно предполагать при наличии четко выраженной переходной зоны без диагностики другой причины.

Наличие внутрибрюшинного газа в ранний послеоперационный период считается ожидаемым явлением. Однако сохраняющийся или увеличивающийся объем свободного газа, а также его выявление более чем через 10 дней после операции на фоне клинической картины СПП должны вызывать подозрение на перфорацию приводящей петли. Клинически в таких случаях часто отмечаются признаки перфорации или несостоятельности анастомоза, включая тахикардию (>120 уд./мин), лихорадку и боль в животе.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости нередко оказывается малоинформативной и может быть нормальной, за исключением случаев выраженного пневмоперитонеума или значительного расширения приводящей петли (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Осложнения после операций на брюшной полости при СПП

Операции, выполняемые для лечения СПП, считаются сложными и возможны ранние и поздние осложнения.

Ранний послеоперационный период

В первые дни после операции пациенты часто жалуются на боль в животе и тошноту, что является неспецифическим симптомом, характерным для множества послеоперационных состояний. При этом важно учитывать несколько возможных причин, которые могут обусловить эти симптомы:

послеоперационный илеус — временное прекращение нормальной перистальтики кишечника, что часто развивается в первые дни после операции;
несостоятельность анастомоза — если содержимое кишечника проходит через анастомоз, это может привести к боли в животе, перитониту и сепсису;
транзиторная частичная обструкция анастомоза — отек или воспаление в зоне анастомоза может вызвать временную кишечную непроходимость;
желчный рефлюкс — обратный поток желчи в желудок, что может вызывать боль и диспепсию;
острый ятрогенный панкреатит — воспаление поджелудочной железы, которое может быть вызвано хирургической травмой или нарушением проходимости панкреатобилиарной системы;
послеоперационные скопления жидкости — возможные абсцессы или серомы в послеоперационной ране, что также может вызвать болезненные ощущения.

Помимо этого, тошнота и рвота могут быть побочным эффектом анальгезии (обезболивания) или связаны с метаболическими нарушениями (например гипокалиемией или нарушениями водно-электролитного баланса).

В случае прогрессирующих симптомов, таких как прогрессирующая боль в животе или неукротимая рвота, важно провести инструментальное обследование для исключения обострения СПП, нарушения проходимости кишечника, инфекции или других хирургических осложнений.

Хронический СПП

При хронической форме СПП пациенты могут испытывать неспецифические симптомы — боль в животе, тошноту, уменьшение массы тела массы тела и диспепсию.

Кроме того, на этой стадии могут развиваться такие осложнения:

внутренние грыжи и спайки без явной обструкции кишечника, что может вызывать периодическую боль и диспепсию;
мезентериальная ишемия — недостаток кровоснабжения, приводящий к повреждению стенки кишечника и боли, особенно после приема пищи;
избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, что может приводить к мальабсорбции и развитию недоедания;
хронический панкреатит, особенно если обструкция затрагивает панкреатобилиарную систему;
желчные колики или заболевания, связанные с желчнокаменной болезнью, из-за затруднения оттока желчи.

У пациентов с хроническим СПП могут также развиваться повторные эпизоды боли и диспепсии, что связано с повторяющимися обострениями из-за внутренних грыж или спаек, а также с периодическими эпизодами кишечной непроходимости (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Лечение СПП

Тактика лечения СПП определяется этиологией обструкции. В большинстве случаев при СПП, обусловленных доброкачественными причинами, с помощью хирургического вмешательства можно обеспечить окончательное излечение. При злокачественной природе обструкции лечение может включать неоадъювантную терапию, после которой выполняется хирургическое вмешательство с лечебной или паллиативной целью.

Консервативные и подготовительные мероприятия

Временно уменьшить выраженность симптомов при предоперационной подготовке можно с помощью назогастрального дренажа. В ряде исследований описано эндоскопическое проведение назогастрального зонда в приводящую петлю, которое можно применять как временную меру перед операцией или как консервативное лечение у пациентов с доброкачественным СПП, вызванным необструктивными факторами (например отеком слизистой оболочки) (Ho Wu C.C. et al., 2022).

У пациентов с хроническим СПП предоперационная подготовка включает нутритивную поддержку, а при необходимости переливание крови для коррекции анемии, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений.

При наличии избыточного бактериального роста в приводящей петле можно назначить антибактериальную терапию, направленную на коррекцию мальабсорбции и нутритивных нарушений.

Хирургическое лечение при доброкачественных причинах СПП

Выбор хирургического метода зависит от характера ранее выполненной операции и причины обструкции. Описаны следующие варианты реконструктивных вмешательств:

конверсия реконструкции по Бильроту II в реконструкцию по Ру;
формирование энтероэнтероанастомоза Брауна при реконструкции по Бильроту II — наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлями, что позволяет панкреатобилиарным секретам обходить гастроеюностомический анастомоз;
резекция избыточно длинной приводящей петли с последующей реконструкцией.

Следует отметить, что устранение обструкции в супрамезоколическом отделе приводящей петли может быть технически затруднено из-за выраженного спаечного процесса в этой анатомической зоне.

В случаях, когда причиной СПП является рубцовый стеноз гастроеюностомического анастомоза, сформировавшийся после заживления краевой язвы, возможно эндоскопическое лечение — баллонная дилатация анастомоза.

У пациентов с высоким хирургическим риском альтернативным методом может быть эндоскопическое ультразвуковое формирование гастроеюностомии с использованием металлического стента.

При наличии фитобезоаров рекомендовано:

эндоскопическое извлечение фитобезоаров с использованием петли или сетки для извлечения;
электрогидравлическая литотрипсия. Для крупных фитобезоаров (размер >5 см) используют эндоскопическую электрогидравлическую литотрипсию. С ее помощью можно фрагментировать твердые образования на более мелкие части. Эти фрагменты затем можно извлечь с помощью стандартных эндоскопических инструментов (Ho Wu C.C. et al., 2022).

Хирургическое лечение при злокачественных причинах СПП

У пациентов с острым СПП, вызванным злокачественным процессом, при невозможности радикального хирургического лечения основная цель терапии — паллиативное устранение обструкции.

К паллиативным методам относятся:

эндоскопическая баллонная дилатация;
эндоскопическая установка стентов;
чрескожное дренирование.

У пациентов, перенесших операцию по Уипплу, при лечении СПП необходимо также оценивать проходимость билиодигестивных и панкреатодигестивных анастомозов, в частности гепатикоеюностомии и панкреатикоеюностомии (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Профилактика СПП

Профилактика СПП заключается в минимизации риска его возникновения через выбор правильной хирургической техники, послеоперационное ведение и мониторинг пациентов.

Основные хирургические подходы к профилактике СПП:

минимизация длины приводящей петли. Во время операции важно сокращать длину приводящей петли. Чем длиннее петля, тем выше риск развития заворота, перегиба и обструкции, что повышает вероятность возникновения СПП. Предпочтение следует отдавать хирургическим методикам, которые минимизируют длину приводящей петли;
правильное закрытие мезоколитических дефектов;
при проведении гастрэктомии и реконструкции желудка предпочтительнее операция по Бильрот II или Ру;
предотвращение формирования спаек.

Профилактика СПП в послеоперационный период:

раннее начало двигательной активности. Для предотвращения застойных явлений и ухудшения моторики кишечника важно раннее начало двигательной активности у пациентов после операции. Это помогает повысить перистальтику кишечника и снизить риск формирования фитобезоаров, а также других обструктивных факторов;
контроль питания и использование энтерального питания;
следить за признаками замедленной моторики или формирования фитобезоаров (например после операции на желудке), поскольку их миграция в приводящую петлю может быть причиной обструкции.

Пациенты, перенесшие операции на ЖКТ, должны регулярно посещать врача для контроля ранних признаков СПП.

Прогноз СПП

У пациентов, у которых диагноз СПП установлен на ранних стадиях и проведено своевременное хирургическое вмешательство, прогноз в целом благоприятный. После успешного хирургического лечения большинство больных восстанавливаются и вероятность осложнений существенно снижается.

В случаях поздней диагностики, когда СПП не выявили своевременно, возможны осложнения — перфорация приводящей петли, перитонит и септический шок, приводящий к полиорганной недостаточности. Показатель летального исхода 30–60%. При этих состояниях необходимо экстренное вмешательство. Успешность лечения зависит от быстроты хирургической коррекции.

Прогноз у лиц с рецидивами злокачественных заболеваний, вызвавших обструкцию приводящей петли, обычно менее благоприятен. В таких случаях лечение паллиативного характера, и выживаемость пациента зависит от стадии патологии, эффективности неоадъювантной терапии и хирургического вмешательства (Grotewiel R.K. et al., 2023).