Синдром поликистозных яичников

Содержание

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, синдром Штейна — Левенталя) — это распространенная эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста во всем мире. Впервые СПКЯ описан в 1935 г. американцами И. Штейном и М. Левенталем у женщин с избыточным ростом толстых и темных волос (на подбородке, грудной клетке, верхней части спины) с нарушением менструального цикла, бесплодием и ожирением. Распространенность СПКЯ составляет 5–15%.

Диагноз СПКЯ у женщин устанавливают при наличии как минимум 2 из следующих критериев:

• хроническая ановуляция;
• гиперандрогения (по клиническим или биологическим признакам);
• наличие фолликулярных кист яичников.

С СПКЯ связаны многочисленные заболевания, включая бесплодие, метаболический синдром (МС), ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет II типа, сердечно-сосудистый риск, депрессию, обструктивное апноэ во сне, рак эндометрия, неалкогольную жировую болезнь печени и стеатогепатит.

Причины СПКЯ

Внешние причины синдрома Штейна — Левенталя:

• эпигенетический механизм (наследственные изменения в геноме и экспрессии генов без каких-либо изменений в последовательности ДНК, что приводят к генетической склонности к развитию СПКЯ);
• токсины — на происхождение, распространенность СПКЯ могут влиять тяжелые металлы, инсектициды и химические вещества, нарушающие работу эндокринной системы;
• генетические факторы;
• ожирение;
• дисбиоз кишечника;
• физический и эмоциональный стресс;
• диета — потребление насыщенных жирных кислот (снижает чувствительность к инсулину);
• инсулинорезистентность;
• гиперандрогенизм;
• воспаление (повышение в плазме крови уровней лейкоцитов, С-реактивного белка и других воспалительных биомаркеров);
• оксидативный стресс (дисбаланс между прооксидантами и антиоксидантами);
• ожирение (Sadeghi H.M. et al., 2022).

Эти факторы могут привести к избыточной секреции андрогенов яичниками, возникновению инсулинорезистентности, частичной остановке фолликулогенеза, хроническому вялотекущему высвобождению медиаторов воспаления, развитию МС.

Симптомы СПКЯ

Симптомы синдрома Штейна — Левенталя следующие:

• нерегулярная менструация. Отсутствие овуляции предотвращает отторжение слизистой оболочки матки каждый месяц. Иногда менструация наступает менее 8 раз в год или отсутствует. У подростков нарушение менструального цикла (НМЦ) с ановуляторными циклами возникает вследствие незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси в течение первых 2–3 лет после менархе. Устойчивая олигоменорея после этого периода может указывать на продолжающиеся НМЦ и более высокую вероятность дисфункции яичников или надпочечников;
• маточное кровотечение;
• повышенный рост волос (гирсутизм) — волосы могут расти на лице, спине, животе и груди;
• акне. При гиперандрогенемии кожа становится более жирной, появляется сыпь на лице, груди и верхней части спины;
• увеличение массы тела. У около 80% женщин с синдромом Штейна — Левенталя диагностируются избыточная масса тела или ожирение;
• облысение по мужскому типу. Отмечаются битемпоральное выпадение волос и потеря лобной линии роста волос;
• потемнение кожи (в складках тела, на шее, в паху и под грудью);
• головная боль;
• бесплодие;
• эмоциональная лабильность, депрессия, апатия, повышенная утомляемость (Rasquin L.I. et al., 2022).

Диагностика СПКЯ

Особенностями синдрома Штейна — Левенталя являются клиническая и/или биохимическая гиперандрогения (ГА), НМЦ, овуляторная дисфункция (ОД) и поликистозная морфология яичников (ПМЯ).

Общим условием установления окончательного диагноза является исключение других эндокринных расстройств, которые могут его имитировать, таких как заболевание щитовидной железы, неклассическая врожденная гиперплазия надпочечников, гиперпролактинемия.

Согласно Роттердамским критериям различают 4 фенотипа СПКЯ:

• тип A (классический): ГА + НМЦ + поликистозная морфология яичников (ПМЯ);
• тип B (классический): ГА + НМЦ;
• тип С (неклассический, овуляторный): ГА + ПМЯ;
• тип D (нормоандрогенный): НМЦ + ПМЯ.

Классический тип (А и В)

Фенотип А часто называют полным фенотипом синдрома Штейна — Левенталя, а оба фенотипа А и В часто называют классическим синдромом Штейна — Левенталя. Женщины с классическим типом имеют более выраженный гирсутизм и более высокую степень ожирения, более выраженную НМЦ и чаще — резистентность к инсулину, дислипидемию, стеатоз печени с повышенным риском МС по сравнению с овуляторными или негиперандрогенными фенотипами.

Овуляторный тип (С)

В критерии The Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society (AE-PCOS) 2006 г. и Роттердамские критерии 2003 г. входит фенотип С, так называемый овуляторный СПКЯ. Показатели гирсутизма, уровни андрогена и липидов, а также риск МС у женщин с фенотипом С промежуточны между классическим СПКЯ и фенотипом D.

Негиперандрогенный тип (D)

Фенотип D, введенный Роттердамскими критериями 2003 г., известен также как негиперандрогенный СПКЯ. У этих пациенток отмечаются нормальный уровень андрогена и минимальная степень эндокринной дисфункции, включая инсулинорезистентность и низкую распространенность МС. Пациентки с фенотипом D и повышенным индексом массы тела (ИМТ), могут быть более резистентны к инсулину по сравнению со здоровыми женщинами, однако в разы меньше, чем пациентки с классическим синдромом Штейна — Левенталя.

Согласно международным клиническим рекомендациям по менеджменту СПКЯ (Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome), НМЦ определяется как:

• нормальный в первый год начала менструации как часть пубертатного переходного периода;
• в период >1 до <3 лет после начала менструации: менее 21 или более 45 дней;
• после >3 лет менархе до перименопаузы: менее 21 или более 35 дней или менее 8 циклов в год;
• после >1 года после начала менструаций: более 90 дней для любого цикла;
• первичная аменорея: отсутствие менструаций в 15 лет или >3 лет после развития молочных желез (Teede H.J. et al., 2018).

Лабораторные исследования

Для диагностики синдрома Штейна — Левенталя рекомендовано сдать анализ крови на выявление:

• фолликулостимулирующего гормона;
• лютеинизирующего гормона;
• тиреотропного гормона — для исключения заболеваний щитовидной железы;
• 17-оксипрогестерона (17-ОН) — для исключения адреногенитального синдрома;
• пролактина;
• общего тестостерона;
• дегидроэпиандростеронсульфата.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и трансвагинальное УЗИ

Для установления более точного диагноза и оценки морфологии яичников рекомендовано проводить трансвагинальное УЗИ. Новые ультразвуковые аппараты позволяют диагностировать ПМЯ у пациенток, имеющих не менее 25 мелких фолликулов (2–9 мм) во всем яичнике. Размер яичников 10 мм остается нормальным предельным размером.

Согласно Роттердамским критериям 2004 г. на ПМЯ указывает наличие как минимум 12 фолликулов размером 2–9 мм во всем яичнике или увеличение размера яичника более 10 мм.

Лечение СПКЯ

Как лечить СПКЯ? Важнейшим терапевтическим шагом является модификация образа жизни, которая должна включать рациональное питание, достаточную физическую активность и поведенческие стратегии. Например, уменьшение массы тела на 5–10% за 6 мес способствует восстановлению овуляторных циклов.

Какие продукты лучше всего подходят для диеты при СПКЯ? Большую часть диеты при СПКЯ должны составлять фрукты (апельсины, грейпфруты, лимоны, персики), ягоды и некрахмалистые овощи с низким гликемическим индексом, такие как артишоки, спаржа, брокколи, сельдерей, помидоры, огурцы, капуста, и грибы.

Для распознавания тревожности, симптомов депрессии и пищевых расстройств необходима консультация смежных специалистов.

Для уменьшения массы тела необходимо снижение калорийности рациона на 30% или 500–750 ккал/сут. Оптимальная физическая активность у взрослых женщин без избыточной массы тела в возрасте 18–64 лет составляет минимум 150 мин/нед занятий умеренной интенсивности или 75 мин/нед высокой интенсивности или эквивалентное сочетание обоих. У женщин с избыточной массой тела — минимум 250 мин/нед занятий средней интенсивности или 150 мин/нед высокой интенсивности.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

КОК являются терапией выбора для терапии гирсутизма и предупреждения гиперплазии и рака эндометрия. Нет конкретных рекомендаций по выбору КОК, поэтому начинать нужно с самой низкой эффективной дозы эстрогена (20–30 мг этинилэстрадиола) и метаболически нейтрального гестагена или антиандрогенного гестагена. В качестве первой линии терапии не рекомендуется применение этинилэстрадиола 35 мг и ципротерона ацетата из-за повышенного риска тромбоэмболических осложнений.

У женщин с метаболическими нарушениями, не корректируемыми модификацией образа жизни, возможно добавление к терапии метформина при наличии склонности к сахарному диабету, сниженной толерантности к глюкозе.

После 6 мес неуспешного лечения гирсутизма, а также при алопеции рекомендовано добавление антиандрогенов к терапии КОК.

Индукция овуляции

Летрозол следует считать фармакологическим лечением первой линии у женщин с синдромом Штейна — Левенталя и ановуляторным бесплодием для начала овуляции, наступления беременности и рождения ребенка. Кломинофен цитрат или метформин, а также их комбинацию можно применять для индукции овуляции у женщин с ИМТ >30 кг/м².

Как фармакологические средства второй линии у женщин с синдромом Штейна — Левенталя назначают гонадотропины как препараты первой линии.

Лапароскопическая хирургия яичников может стать терапией второй линии для женщин с СПКЯ, с устойчивостью к применению цитрата кломифена и ановуляторным бесплодием.

Женщинам с СПКЯ и ановуляторным бесплодием можно предложить вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) как третью линию терапии, когда индукция овуляции первой или второй линии не удалась (Rasquin L.I. et al., 2022).

СПКЯ и беременность

При синдроме Штейна — Левенталя прерывается нормальный менструальный цикл и затрудняется зачатие, кроме того существует риск осложненной беременности. У 70–80% женщин с синдромом Штейна — Левенталя диагностируют трудности с фертильностью.

У женщин с синдромом Штейна — Левенталя в 2 раза чаще диагностируется преждевременное рождение ребенка. Кроме того, существует риск выкидыша, развития эклампсии и гестационного сахарного диабета.

Однако женщины с синдромом Штейна — Левенталя могут забеременеть при cвоевременной диагностике и лечении заболевания.