Київ
Нозологічний довідник лікаря

Синдром Маллори — Вейсса

Что такое синдром Маллори — Вейсса?

Синдром Маллори — Вейсса — это частая причина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не связанного с варикозным расширением вен пищевода. Это состояние развивается при возникновении продольных разрывов слизистой оболочки, обычно в области пищеводно-желудочного соединения, вызванных внезапным повышением внутрибрюшного давления обычно во время рвоты, позывов к рвоте или при интенсивном кашле. Разрывы приводят к кровотечению из подслизистого артериального сплетения.

При каких состояниях развивается синдром Маллори — Вейсса?

Факторы риска развития синдрома Маллори — Вейсса:

Синдром Маллори — Вейсса также может развиваться при рвоте беременных, расстройствах пищевого поведения или эндоскопических процедурах.

Чрезмерное и хроническое употребление алкоголя является наиболее часто выявляемым (до 50–70%) фактором риска развития этого синдрома. Алкоголь приводит к развитию рвоты и изменению моторики желудочно-кишечного тракта, повреждает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Также интенсивность кровотечения всегда выше при наличии портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода.

Рвота, вызвавшая разрывы слизистой оболочки и развитие синдрома Маллори — Вейсса может быть связана с метаболическими расстройствами (диабетическим кетоацидозом, почечной недостаточностью), гиперемезисом беременных, расстройствами пищевого поведения (нервной анорексией, нервной булимией), гастроэнтеритом, стенозом просвета верхних отделов желудочно-кишечного тракта, трихобезоарами, химиотерапией и внутричерепной гипертензией.

Также провоцировать развитие синдрома Маллори — Вейсса могут кашель, поднятие тяжестей, напряжение, судороги и ятрогенные причины (например установка назогастрального зонда, эндоскопические гастроинтестинальные процедуры и обследования).

Почему возникает синдром Маллори — Вейсса?

По оценкам экспертов, к развитию этого синдрома приводит сложное взаимодействие механических факторов и состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Внезапное повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, вызванное интенсивной рвотой или длительной икотой, создает нагрузку на слизистую оболочку пищевода. Противодействующие сокращения мышц генерируют силы сдвига, и содержимое желудка может попасть в пищевод. Хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и вызванное алкоголем повреждение слизистой оболочки снижают эластичность тканей. Сочетание этих факторов обусловливает разрывы слизистой оболочки. Обычно формируется один продольный разрыв слизистой оболочки, хотя могут возникать и множественные или циркулярные повреждения. Большинство разрывов остаются ограниченными слоем слизистой оболочки. При распространении в более глубокие ткани происходит повреждение кровеносных сосудов и развивается кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Как диагностировать синдром Маллори — Вейсса?

Важно собрать детальный анамнез. Так, развитию синдрома Маллори — Вейсса обычно предшествует интенсивная многократная рвота, позывы к рвоте, натуживание, кашель, длительная икота, поднятие тяжестей, проведение эндоскопических обследований и процедур или сердечно-легочной реанимации. Также важно собрать анамнез употребления алкоголя. Злоупотребление алкоголем является наиболее часто выявляемым фактором риска развития этого синдрома.

Синдром Маллори — Вейсса: симптомы

Дополнительные методы обследования

  • Фиброэзофагогастродуоденоскопия. У гемодинамически стабильных пациентов эндоскопию следует проводить в течение 12 ч после госпитализации. Гемодинамически нестабильным пациентам показана интенсивная терапия в течение 24 ч перед проведением эндоскопии. Что можно выявить с помощью гастроскопии при синдроме Маллори — Вейсса? Фиксируют линейный разрыв слизистой оболочки размером 0,5–4,0 см. Разрыв обычно локализуется в области гастроэзофагеального перехода, либо — чаще — непосредственно под ним в слизистой оболочке желудка. Может быть выявлен пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, признаки активного кровотечения либо тромб, прикрывающий разрыв слизистой оболочки.
  • Компьютерная томографическая ангиография показана при подозрении на осложнения или при противопоказаниях к эндоскопии.
  • Общий анализ крови.
  • Коагулограмма.
  • Биохимический анализ крови с определением функции почек и печени.
  • Определение группы крови и резус-фактора.

Как лечить синдром Маллори — Вейсса?

Выбор тактики лечения зависит от гемодинамических показателей и наличия продолжающегося кровотечения.

Как остановить кровотечение при синдроме Маллори — Вейсса?

Консервативное лечение показано при умеренном самоограничивающемся кровотечении. При отсутствии данных про продолжающееся кровотечение при фиброгастродуоденоскопии следует начать применение высоких доз ингибиторов протонной помпы (ИПП) для ускорения заживления слизистой оболочки и снижения риска рецидива. При рецидивирующей рвоте показаны противорвотные средства (ондансетрон, прометазин).

Эндоскопическое гемостатическое вмешательство является методом первой линии при продолжающемся активном кровотечении. Также эндоскопическое гемостатическое вмешательство рекомендуется при наличии эндоскопических признаков, таких как видимый некровоточащий сосуд или тромб, или при наличии сопутствующих заболеваний, включая цирроз печени или сердечно-сосудистые заболевания. Могут применяться введение эпинефрина (1:10 000), коагуляция с помощью биполярного или термозондового коагуляционного устройства или механическое сжатие артерии путем наложения эндоклипа.

Проводится инфузионная терапия для восполнения объема циркулирующей крови при значительной кровопотере и интенсивной рвоте.

Переливание крови (эритроцитарной массы) показано при уровне гемоглобина <8 г/дл.

После купирования кровотечения рекомендуется терапия ИПП per os (пантопразол, омепразол, эзомепразол, лансопразол) и противорвотные средства.

При неэффективности эндоскопической терапии показана артериальная эмболизация или хирургическое ушивание разрыва слизистой оболочки.

После кровотечения рекомендуется не принимать твердую пищу, только жидкости в течение 24 ч.

Повторная эндоскопия при синдроме Маллори — Вейсса после успешного гемостаза показана только в случае рецидива кровотечения.

Дифференциальная диагностика синдрома Маллори — Вейсса

Синдром Маллори — Вейсса: осложнения

Серьезные осложнения отмечаются редко, однако возможны:

ГоловнаКошикОбране