Синдром Элерса — Данлоса

Содержание

Синдром Элерса — Данлоса (СЭД) представляет собой группу наследственных заболеваний, связанных с нарушениями в коллагеновых структурах и обменных процессах, что приводит к изменениям соединительной ткани. Эти отклонения вызывают повышенную гибкость суставов, необычную эластичность кожи, ослабление сосудистых стенок и повышенную хрупкость тканей.

Эпидемиология

Частота СЭД в общей популяции составляет около 1:5000 новорожденных. При этом разные типы СЭД диагностируются с различной частотой. Наиболее распространены гипермобильный тип СЭД, диагностируется у около 1 из 10 000 человек, и классический тип — у 1 из 20 000. Самым редким и опасным является сосудистый СЭД, диагностируемый у около 1 из 100 000 человек.

Патогенез

СЭД развивается вследствие генетических мутаций, затрагивающих гены, ответственные за синтез коллагена и других элементов, обеспечивающих нормальную структуру и функции соединительной ткани. Идентификация множества подобных мутаций позволила выделить 13 типов СЭД, каждый из которых имеет уникальные клинические проявления и передается либо аутосомно-доминантно, либо рецессивно, хотя в некоторых случаях заболевание может развиться из-за спонтанных мутаций.

Клиническая картина

Симптомы различных типов СЭД могут сильно отличаться. Чаще всего заболевание проявляется гипермобильностью суставов (ГМС), повышенной эластичностью кожи и хрупкостью сосудов. Симптоматика обычно выявляется с рождения или становится заметной в детстве. Для разных типов СЭД характерны такие особенности:

1. Гипермобильность суставов может быть генерализованной или ограниченной, сопровождается врожденным подвывихом тазобедренного сустава, а также частыми подвывихами крупных суставов.
2. Гиперэластичная кожа отличается тонкостью, бархатистой текстурой и прозрачностью, легко повреждается, остаются атрофические рубцы. Также могут отмечаться складки на запястьях и в области голеностопа, глубокие борозды на ладонях, старческое изменение формы кистей и стоп (акрогения), а также появление растяжек.
3. Хрупкость кровеносных сосудов приводит к легкому образованию экхимозов и спонтанных синяков, возможны пролапс митрального клапана, расширение аорты, аневризмы и разрывы артерий в молодом возрасте, а также формирование шунтов между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом.
4. Проблемы с опорно-двигательным аппаратом включают хроническую боль, мышечный гипотонус и атрофию (особенно в кистях и стопах), контрактуры в крупных суставах, разрывы сухожилий и мышц, сколиоз и врожденный или ранний кифосколиоз. Часто фиксируются деформации грудной клетки (плоская или воронкообразная), пальцев (тонкие, молотообразные, арахнодактилия) и стоп (косолапость, плоскостопие, вальгусная деформация большого пальца). Возможны изменения в строении лицевого черепа, марфаноидный внешний вид, задержка двигательного развития, остеопения или остеопороз, замедление роста и короткие конечности.
5. Хрупкость внутренних органов проявляется склонностью к образованию дивертикулов в мочевом пузыре и сигмовидной кишке, риском разрыва мочевого пузыря, матки при беременности или сигмовидной кишки, а также возможностью спонтанного пневмоторакса.
6. Ослабление брюшной стенки и тазового дна может приводить к образованию пупочных, паховых и бедренных грыж, разрывам диафрагмы и выпадению матки или прямой кишки.
7. Со стороны зрения могут отмечаться серьезные изменения: нарушения рефракции, такие как выраженная дальнозоркость или миопия, косоглазие, а также хрупкость или разрывы склеры и глазного яблока. Типичны также голубая склера и различные аномалии роговицы — от истончения и рубцевания до микрокорнеа, кератоглобуса и кератоконуса, что может приводить к отслойке.
8. Изменения в слуховом аппарате включают потерю слуха и повышенную чувствительность барабанной перепонки, что может вызывать болезненные ощущения при звуковых воздействиях.
9. В полости рта часты такие проблемы, как атрофия и хрупкость десен, раннее возникновение устойчивого тяжелого периодонтита уже в детстве или подростковом возрасте. Кроме того, возможны рецессия десен, скученность зубов, а также аномалии строения неба, включая высокое или узкое небо.

Диагностика

Для диагностики СЭД и подтверждения его конкретных типов применяются различные вспомогательные исследования. В частности, при подозрении на спондилодиспластический тип СЭД особенно необходимыми могут быть визуализационные методы, такие как рентгенологические исследования, с помощью которых возможно выявить специфические изменения в структуре костей и позвоночника. Для окончательного установления диагноза большинства форм СЭД необходимо проведение генетических исследований, однако для гипермобильного типа СЭД генетические тесты обычно не требуются, так как его диагностика основывается на клинических данных.

Для начальной оценки вероятности наличия СЭД часто применяется шкала Бейтона, оценивающая гипермобильность суставов. В случаях, когда клинические симптомы указывают на возможное наличие СЭД, следует рассмотреть проведение генетических тестов. Эти исследования направлены на выявление генетических мутаций, которые могут подтвердить диагноз. Однако в отличие от других форм СЭД, диагностика гипермобильного СЭД осуществляется исключительно на основе клинических данных, поскольку специфические генетические мутации, связанные с этой формой, пока не идентифицированы.

При подозрении на СЭД важно провести дифференциальную диагностику с другими состояниями, которые могут иметь схожие клинические проявления:

1. Другие формы СЭД, так как симптомы могут значительно отличаться между разными типами этого заболевания.
2. Заболевания нервной системы или мышечные дистрофии, которые также могут проявляться гипотонусом мышц.
3. Синдром Марфана, другое наследственное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется длинными конечностями, гибкостью суставов и другими схожими чертами.
4. Эластичная псевдоксантома, заболевание, при котором происходят изменения в эластичных волокнах кожи.
5. Эластолиз, состояние, при котором происходит деградация эластичных волокон.
6. Несовершенный остеогенез, известный также как «хрупкость костей», заболевание, вызывающее частые переломы и другие структурные нарушения костей.

Для корректной дифференциации этих состояний требуется комплексный подход к диагностике, включая клинический осмотр, анализ семейного анамнеза и лабораторные исследования.

Лечение

При управлении СЭД важно принять несколько ключевых мер, направленных на информирование и поддержку пациентов:

1. Родители детей с диагностированным СЭД должны быть полностью осведомлены обо всех потенциальных рисках, связанных с заболеванием, а также о стратегиях профилактики. По мере взросления пациенты должны получать всю необходимую информацию, чтобы самостоятельно управлять своим состоянием.
2. При наличии гипермобильности суставов, которая является характерным признаком для многих форм СЭД, крайне важно заниматься физическими упражнениями, направленными на укрепление мышц и стабилизацию суставов. Выбор типа активности должен быть сделан с учетом избегания травмоопасных видов спорта и активностей, таких как контактные виды спорта, катание на коньках или игра на духовых музыкальных инструментах.
3. Для контроля сильной и длительной боли могут применяться парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Также может быть рекомендован прием витамина С, особенно пациентам с кифосколиозным СЭД, для поддержки структуры соединительной ткани.

Эти меры направлены на минимизацию осложнений и улучшение качества жизни пациентов с СЭД.

4. В случае частых переломов костей у пациентов с СЭД следует рассмотреть применение бифосфонатов. Эти препараты помогают укреплять костную ткань, тем самым снижая риск дальнейших переломов.
5. Хирургическое вмешательство, необходимое при разрывах сосудистых или кишечных стенок, осуществляется с особой осторожностью из-за высокой хрупкости тканей у пациентов с СЭД. При операциях швы накладываются с меньшими интервалами и оставляются на более длительный период, чем это требуется у лиц без этого заболевания, чтобы обеспечить надежное заживление.
6. При повторных подвывихах суставов, характерных для пациентов с СЭД, часто требуется ортопедические процедуры для стабилизации суставов. В таких случаях может потребоваться специальное оборудование для поддержания мобильности, такое как костыли или тележка.

Эти меры направлены на минимизацию риска осложнений и улучшение управления состоянием пациентов с СЭД.

Мониторинг

Для управления СЭД требуется комплексный подход с учетом специфики различных типов этого заболевания:

1. Необходимость регулярного ортопедического контроля для мониторинга функции суставов и искривления позвоночника, что помогает вовремя выявлять и корректировать возможные осложнения.
2. Проведение эхокардиографии каждые 5 лет для оценки диаметра восходящей аорты и функции сердечных клапанов, что критично для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений.
3. Соблюдение осторожности при проведении эндоскопии желудочно-кишечного тракта из-за повышенного риска кровотечений и возможного разрыва стенок.
4. Осторожный подход к проведению артериографии с катетеризацией, особенно у пациентов с сосудистым типом СЭД, из-за риска расслоения или разрыва сосуда.
5. Строгий контроль артериального давления для минимизации риска аневризм и разрывов артерий, что является критически важным аспектом в управлении заболеванием.
6. Рассмотрение полисомнографии для оценки ночной гипоксемии у пациентов с выраженным гипотонусом мышц, что может влиять на качество сна и общее состояние здоровья.
7. Проведение офтальмологического осмотра для оценки остроты зрения и состояния глазного яблока, что помогает идентифицировать возможные глазные нарушения, связанные с СЭД.

Особенные случаи

Беременность у женщин с диагностированным СЭД требует особого внимания из-за повышенного риска осложнений как для матери, так и для плода. В частности, существует высокий риск преждевременного разрыва плодных оболочек и матки, что делает необходимым тщательный медицинский контроль в период беременности. Учитывая эти риски, в большинстве случаев женщинам с СЭД рекомендуется плановое кесарево сечение, чтобы минимизировать опасность возникновения указанных осложнений во время естественных родов. Такой подход позволяет обеспечить более безопасные условия как для рождения ребенка, так и для здоровья матери.

Прогноз

Прогноз для пациентов с СЭД значительно варьирует в зависимости от конкретного типа заболевания. Особенно высокий риск преждевременной смерти связан с сосудистым типом СЭД, который может приводить к серьезным осложнениям, таким как разрывы крупных артерий. Для всех типов СЭД характерны определенные риски, обусловленные нарушениями функции соединительной ткани. Это влияет на различные системы организма, включая опорно-двигательную. Пациенты с СЭД часто сталкиваются с дегенеративными изменениями в суставах, что является одним из поздних последствий нарушений в опорно-двигательной системе. Эти изменения могут значительно снижать качество жизни из-за боли и ограничения подвижности.