Этиология и патогенез

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, или ДВС-синдром, является патологическим состоянием, при котором активируется свертывающая система крови по всему организму. Это явление может возникать как реакция на различные серьезные заболевания или травмы и часто приводит к тяжелым последствиям.

ДВС-синдром может быть как острым, так и хроническим. Острый ДВС-синдром чаще всего возникает на фоне серьезных состояний, таких как сепсис, тяжелые инфекции или значительные физические травмы. Он также может быть вызван острыми абдоминальными состояниями, такими как панкреатит, или серьезными нарушениями в работе печени. Кроме того, острые акушерские осложнения, такие как преждевременное отслоение плаценты, могут спровоцировать развитие острого ДВС-синдрома. Отравления, например укусы ядовитых змей, или острые реакции на трансфузии также могут вызывать ДВС-синдром.

Хронический ДВС-синдром обычно ассоциируется с продолжительными заболеваниями, такими как злокачественные новообразования или хронические воспалительные процессы. Синдром Казабаха — Меррита, связанный с гигантскими гемангиомами, и аневризмы аорты также могут обусловливать развитие хронической формы ДВС-синдрома.

Этиопатогенез ДВС-синдрома заключается в генерализованной активации коагуляции крови, которая может происходить параллельно с активацией или угнетением фибринолитической системы. В результате активной свертываемости крови образуются микротромбы, которые могут заблокировать мелкие сосуды и нарушить кровоснабжение органов и тканей, что чрезвычайно опасно для жизни.

Последствия генерализованной активации коагуляционного гемостаза при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови имеют два основных проявления, каждое из которых представляет серьезную угрозу для здоровья:

• множественные тромбы в микроциркуляторном русле и, реже, в крупных сосудах:

• • формирование тромбов в микрососудах приводит к нарушению микроциркуляции крови, что может вызвать ишемическое повреждение различных органов. Ишемия органов, таких как сердце, головной мозг, почки и легкие, может привести к их функциональной недостаточности, что усугубляется при участии крупных сосудов и может вызывать широкомасштабные органные повреждения;
• повышение расхода тромбоцитов, фибриногена и других факторов свертывания крови:
  • активация свертывания крови приводит к повышенному расходу тромбоцитов и свертывающих факторов, что может вызвать их дефицит. Этот дефицит, в свою очередь, ведет к геморрагическому диатезу — состоянию, при котором нарушается способность крови к свертыванию. Геморрагический диатез проявляется в виде повышенной кровоточивости, которая может быть опасна, особенно если кровотечение происходит в жизненно важных органах или тканях.

Оба этих процесса — тромбообразование и повышенный расход свертывающих факторов — могут находиться в сложном взаимодействии, усугубляя течение основного заболевания, вызвавшего ДВС-синдром, и значительно ухудшая прогноз для пациента.

Клиническая картина

Клиническая картина и характеристики течения синдрома ДВС-синдрома значительно различаются в зависимости от остроты и продолжительности процесса:

1. Острый ДВС-синдром.

Острый ДВС-синдром проявляется резким и молниеносным развитием симптомов. Это состояние характеризуется следующими клиническими особенностями:

• сильные кровотечения из различных источников, включая послеоперационные раны, слизистые оболочки (например носа и рта), половые пути и места внутрисосудистых инъекций. Эти кровотечения вызваны повышенным расходом факторов свертывания крови и тромбоцитов;
• ишемические поражения органов: из-за образования множественных тромбов в микроциркуляторном русле возникают ишемические поражения различных органов, что может привести к острой почечной, печеночной или дыхательной недостаточности. Кроме того, возможно развитие как ишемических, так и геморрагических инсультов, что усугубляет общее состояние пациента.

2. Хронический ДВС-синдром.

Хроническая форма ДВС-синдрома имеет менее выраженную клиническую картину и обычно проявляется медленно и постепенно:

• незначительные проявления геморрагического диатеза: к ним относятся рецидивирующие носовые кровотечения, легкое образование синяков, петехии на коже и слизистых оболочках. Эти симптомы отражают легкое повышение расхода свертывающих факторов крови, что не ведет к такому серьезному ишемическому повреждению органов, как при острой форме.

Общие аспекты управления ДВС-синдромом

В обоих случаях при управлении ДВС-синдромом требуются тщательная диагностика и подбор адекватной терапии, направленной на коррекцию основного заболевания, вызвавшего ДВС-синдром, а также на восстановление баланса между свертывающей и антисвертывающей системами крови. Оптимизация терапии и мониторинг состояния пациента имеют ключевое значение для улучшения исходов и снижения риска развития осложнений.

Диагностика

При диагностике ДВС-синдрома требуется комплексный подход, так как одиночного лабораторного теста, который бы надежно указывал на его наличие, не существует. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, истории болезни и серии лабораторных исследований, а также путем исключения других возможных причин симптомов. Особое внимание уделяется наличию заболеваний, способных провоцировать ДВС-синдром. Вот основные параметры и методы, используемые для диагностики острой и хронической форм ДВС-синдрома.

1. Острый ДВС-синдром.

Диагностика острой формы ДВС-синдрома включает следующие лабораторные параметры:

• тромбоцитопения: количество тромбоцитов обычно составляет 50 000–100 000/мкл, и это часто является первым симптомом;
• шизоциты в периферической крови: наличие шизоцитов, выявляемых при микроскопии мазка периферической крови, указывает на микроангиопатическое гемолитическое состояние;
• удлинение времени свертывания: включает удлиненное протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время;
• уровень фибриногена: может быть сниженным или повышенным в начальной стадии из-за его роли как белка острой фазы;
• D-димер: повышенный уровень D-димера указывает на активные фибринолиз и тромбообразование.

2. Хронический ДВС-синдром.

Диагностика хронической формы ДВС-синдрома обычно показывает следующие результаты:

• тесты в пределах нормы или с незначительными изменениями: уровень фибриногена может быть повышенным;
• тромбоциты: количество тромбоцитов может быть незначительно снижено;
• маркеры тромбогенеза: включают фрагмент F1+2 протромбина и тромбиновые комплексы, которые обычно не определяются в рутинной практике, но их уровень может быть повышен;
• D-димер: повышение уровня D-димера также может отмечаться при хроническом ДВС-синдроме, указывая на продолжающуюся активность коагуляции.

Идентификация основного заболевания, вызывающего ДВС-синдром, является критически важным аспектом диагностики, так как лечение основного заболевания часто является ключевым в управлении ДВС-синдромом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ДВС-синдрома важна для исключения других состояний, которые могут имитировать симптомы или иметь схожие лабораторные показатели. Рассмотрим некоторые из ключевых состояний, которые необходимо учитывать при диагностике:

1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП):

• ТТП — это редкое заболевание, характеризующееся значительной тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией. Отличительные особенности ТТП от ДВС-синдрома включают:
  • нормальное или несколько удлиненное время свертывания крови (в отличие от ДВС-синдрома, где время свертывания может быть значительно удлиненным);
  • отсутствие широко распространенного активированного фибринолиза, обычно наблюдающегося при ДВС-синдроме;
  • наличие нейрологических симптомов и лихорадки, которые более типичны для ТТП.

2. Гемолитико-уремический синдром (ГУС). ГУС, как и ТТП, проявляется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией, но также сопровождается почечной недостаточностью.

Дифференциальные особенности ГУС:

• острая почечная недостаточность, являющаяся ведущим симптомом;
• нормальное или слегка удлиненное время свертывания крови;
• отсутствие широкого распространения коагулопатии, характерной для ДВС-синдрома.

3. Другие тромботические микроангиопатии. Эти заболевания также могут проявляться микроваскулярными тромбозами и тромбоцитопенией, но обычно без широкого распространения коагулопатии, как в ДВС-синдрома.

4. Первичный гиперфибриногенолиз. Это состояние может возникать в результате тромболитической терапии или у пациентов с определенными видами рака (например рак предстательной железы).

Основные характеристики:

• снижение уровня фибриногена без общей активации системы свертывания;
• отсутствие значительного тромбообразования, которое отмечается при ДВС-синдроме.

5. Заболевания печени. Заболевания печени могут вызывать коагулопатию из-за недостаточного синтеза коагуляционных факторов, что также необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

6. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ). ГИТ — это иммунно-опосредованное состояние, вызванное лекарственными средствами, что приводит к тромбоцитопении и повышенному риску тромбозов. Отличается от ДВС-синдрома наличием антител к комплексам гепарина и фактора тромбоцитов 4 (PF4).

При дифференциальной диагностике необходимо тщательно анализировать клиническую картину, историю болезни и результаты лабораторных исследований, чтобы точно определить причину и выбрать соответствующее лечение.

Лечение

При лечении ДВС-синдрома требуется комплексный подход, целью которого являются лечение основного заболевания и поддержка гемостатической системы.

Вот ключевые аспекты лечения:

1. Лечение основного заболевания. Это критически важный аспект лечения, так как успешное управление основным заболеванием, таким как сепсис, может существенно улучшить прогноз при ДВС-синдроме. Включает:

• антибиотикотерапию при бактериальных инфекциях;
• устранение источников инфекции;
• поддержание гемодинамической стабильности;
• применение противовоспалительной терапии, если это необходимо.

2. Трансфузия компонентов крови или продуктов крови. Трансфузионная терапия используется для коррекции аномалий в системе гемостаза:

• эритроцитарная масса (ЭМ): применяется при значительной кровопотере для восстановления объема крови и улучшения кислородной транспортной функции;
• свежезамороженная плазма крови: применяется при активном кровотечении и значительном удлинении АЧТВ или ПВ более чем в 1,5 раза; при уровне фибриногена в плазме крови <1 г/л для восполнения дефицита коагуляционных факторов;
• криопреципитат: вводится при дефиците фибриногена для повышения его уровня, доза составляет 1 ЕД/10 кг массы тела каждые 24 ч;
• концентрат фибриногена: применяется при низких уровнях фибриногена для быстрого и контролируемого восполнения его дефицита;
• тромбоцитарная масса (ТМ): применяется при тромбоцитопении (<20 000/мкл или <50 000/мкл при наличии геморрагического диатеза), доза составляет 1–2 ЕД/10 кг массы тела.

При лечении ДВС-синдрома используют различные подходы, включая применение лекарственных средств, таких как гепарин и ингибиторы фибринолиза, в зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания.

Применение гепарина

• Гепарин может применяться в нескольких контекстах при ДВС-синдроме:
  • хронический компенсированный ДВС-синдром с преобладанием тромбоза: гепарин эффективен для профилактики и лечения тромбозов.
• Специфические ситуации: включая внутриматочную смерть плода и гипофибриногенемию перед индукцией родов, а также перед резекцией аневризмы аорты при наличии сильных кровотечений.
• Доза и администрирование: при значительной угрозе развития кровотечений можно применять нефракционированный гепарин с коротким временем действия, который вводится внутривенно без болюса в дозе 500 ЕД/ч или 10 ЕД/кг/ч. Важно отметить, что цель не состоит в значительном удлинении АЧТВ (в 1,5–2,5 раза).
• При управлении ДВС-синдромом с доминирующим тромбозом или фульминантными симптомами, включая ишемию нижних конечностей, выбор терапии зависит от текущих клинических обстоятельств и риска связанных с ним осложнений.

Вот ключевые аспекты применения гепарина в таких условиях:

1. Выбор формы гепарина:

• • низкомолекулярный гепарин (НМГ): предпочтительнее при тромбозе, так как проявляет более предсказуемый антикоагулянтный эффект, имеет более низкий риск кровотечений и более длительный период полувыведения, что упрощает управление дозой и контроль за состоянием пациента;
  • нефракционированный гепарин (НФГ): применяется при значительной угрозе развития кровотечений, поскольку его действие можно быстро отменить, что критически важно в условиях возможных острых кровотечений. НФГ может быть введен в дозе 500 ЕД/ч (или 10 ЕД/кг/ч) внутривенно без болюса, и не стоит стремиться к значительному удлинению АЧТВ.

2. Применение и мониторинг:

• • доза и мониторинг: уровень антитромбина в плазме крови должен составлять >30%, чтобы гепарин был эффективен. При применеии НФГ важно не стремиться к сильному удлинению АЧТВ (в 1,5–2,5 раза от нормы), так как это повышает риск кровотечений;
  • профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ): НФГ или НМГ в профилактических дозах показаны для снижения риска ВТЭ у пациентов с хроническим или острым ДВС-синдромом, особенно у тех, кто находится в тяжелом состоянии или не имеет активных кровотечений.

3. Специфические ситуации. Острый ДВС-синдром без кровотечения: в таких случаях может быть целесообразно применение профилактических доз НМГ или НФГ для предотвращения дальнейшего тромбообразования и минимизации риска ВТЭ.

4. Особые меры предосторожности. Необходимо тщательно оценивать риск и пользу терапии, особенно при существующих рисках кровотечений, тяжелой тромбоцитопении, активном кровотечении, острой печеночной недостаточности или признаках кровотечения в центральной нервной системе.

Применение ингибитора фибринолиза (транексамовая кислота)

• Транексамовая кислота применяется в редких случаях ДВС-синдрома с интенсивным фибринолизом, например:
  • особые условия: при остром промиелоцитарном лейкозе, раке предстательной железы и иногда при синдроме Казабаха — Меррита;
  • доза: внутривенно в дозе 10–15 мг/кг массы тела;
  • противопоказания: не следует применять при наличии гематурии, почечной недостаточности, симптомов ишемического поражения органов или в случаях хронического ДВС-синдрома.

Общие рекомендации

При выборе терапевтической стратегии важно учитывать всю клиническую картину, включая риски и противопоказания, а также необходимость индивидуализации подхода к каждому пациенту в зависимости от основного заболевания и связанных с ним осложнений.