Шизофрения

Содержание

Что такое шизофрения?

Шизофрения — это серьезное психическое заболевание, оказывающее значительное воздействие на психическое и физическое благополучие больного. Шизофрения характеризуется галлюцинациями, бредом, дезорганизованной речью, грубо дезорганизованным или кататоническим поведением, негативными признаками и симптомами, такими как снижение эмоциональной экспрессии, мотивации, абулия и когнитивные нарушения. Шизофрения приводит к нарушениям отношений (профессиональных, социальных, романтических и др.), проблемам с организацией мыслей, повышенному риску травм или других заболеваний.

Патологию фиксируют у около 1% населения в целом. Симптомы обычно развиваются у лиц позднего подросткового или раннего взрослого возраста, и расстройство может быть более распространено у мужчин. Причины включают генетические, экологические и нейробиологические факторы.

Клинический диагноз шизофрении устанавливается после получения подробного психиатрического анамнеза обследования психического статуса и исключения других возможных причин развития психоза.

Кто чаще болеет шизофренией?

Дебют шизофрении чаще развивается у мужчин в возрасте 15–25 лет и женщин в возрасте 25–35 лет. Только около 20% новых случаев шизофрении приходится на лиц в возрасте старше 45 лет, чаще мужчин. Шизофрению у детей диагностируют редко, но она возможна. Когда шизофрения начинается в детстве, она обычно протекает тяжелее.

Кто подвержен шизофрении?

Риск развития этого расстройства выше у лиц, имеющих факторы риска, включая:

• осложнения при родах;
• тяжелое недоедание матери в период беременности;
• грипп у матери в период беременности;
• семейный анамнез;
• детская травма;
• социальная изоляция;
• принадлежность к этническим меньшинствам;
• урбанизация;
• употребление каннабиса — отмечается повышенный риск шизофрении среди лиц молодого возраста, употребляющих каннабис, и заядлых его потребителей.

Этиология и патофизиологические механизмы расстройства на сегодня до конца не изучены. По оценкам экспертов, многогранное взаимодействие между генетическими и экологическими факторами риска приводит к шизофрении. Факторы риска также влияют на раннее развитие головного мозга и формируют биологическую реакцию на жизненный опыт, тем самым влияя на начало и прогрессирование расстройства.

По оценкам экспертов, с помощью генетических факторов возможно объяснить около 80% риска шизофрении. Она является полигенным расстройством, которое развивается в результате комбинированного воздействия нескольких генов, распределенных по всему геному.

Тетрагидроканнабинол может усугублять уже существующие психотические состояния, и его употребление является фактором риска шизофрении.

Что нарушается при шизофрении?

У пациентов с шизофренией отмечаются как структурные, так и функциональные аномалии мозга. Так, при шизофрении фиксируется увеличение боковых желудочков примерно на 25% в сочетании с приблизительно 2% уменьшением общего объема головного мозга, в первую очередь, серого вещества в лобных и височных долях и гиппокампа.

Также в развитии шизофрении играет роль патология нейротрансмиттерных систем: дофаминергической и глутаматергической.

По оценкам экспертов, повышенная активность дофамина в мезолимбическом пути, который проходит от вентральной тегментальной области до лимбических областей, обусловливает развитие симптомов шизофрении. Предположительно, в основе негативных симптомов и когнитивных дефицитов лежит сниженный уровень дофамина в мезокортикальном пути, соединяющем вентральную тегментальную область с корой.

При шизофрении фиксируется заметная дисрегуляция в активации мезостриарных дофаминовых нейронов, что приводит к разъединению дофаминовой сигнализации с действительно значимыми стимулами, что вызывает неправильное завышение важности нерелевантных объектов или событий. Эта аберрантная оценка значимости играет важную роль в возникновении и поддержании бреда и, возможно, галлюцинаций при шизофрении, поскольку пациенты могут придавать чрезмерное значение нейтральным стимулам.

В исследованиях установлено, что взаимодействие между дофамином, глутаматом и гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) играет важнейшую роль в модуляции функции возбуждающих и тормозных интернейронов в корковых цепях.

Диагностика шизофрении

Основа диагностики — всесторонний сбор анамнеза и обследование психического состояния.

Сопутствующая информация от членов семьи или близких контактов имеет важное значение. Основная цель — исключить возможность других медицинских или психиатрических состояний, имеющих подобные проявления, и подтвердить диагноз на основе критериев Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), 5-е изд., пересмотр текста (DSM-5-TR), или Международной классификации болезней, 10-й пересмотр (МКБ-10).

Важными также являются оценка рисков причинения вреда себе или другим и рассмотрение влияния употребления психоактивных веществ.

Анамнез должен включать:

• подробности хронологии возникновения симптомов настоящего заболевания;
• предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы;
• психиатрический анамнез в прошлом;
• отмечавшиеся ранее эффекты и побочные явления лекарств;
• анамнез суицидальных тенденций;
  анамнез употребления наркотических веществ, табака, алкоголя;
• лекарственный анамнез;
• медицинский анамнез, включая перенесенные острые заболевания, операции, хронические болезни, аллергии, количество детей и нарушения сна;
• семейный анамнез психических заболеваний, суицидального или агрессивного поведения у биологических родственников;
• личный и социальный анамнез, включая жизненные обстоятельства, профессиональную реализованность, личные отношения, правонарушения, социокультурный фон и языковые предпочтения;
• история развития, включая осложнения во время родов, раннее развитие, анамнез травм (включая черепно-мозговую травму) и насилия, образование и жизненный опыт.

Как проявляется шизофрения?

Часто лица с шизофренией не могут осознать, что у них есть симптомы этой болезни. Но окружающие могут.

Симптомы шизофрении

• Бред: это ложные убеждения, которых придерживается больной, даже когда есть множество доказательств того, что эти убеждения ошибочны.
• Галлюцинации: пациент слышит несуществующие голоса или видит несуществующих существ.
• Дезорганизованная или бессвязная речь: отмечаются проблемы с организацией мыслей во время речи. Могут проявляться проблемы с удержанием темы, мысли больного могут быть настолько запутанными, что люди не могут его понять.
• Дезорганизованные или необычные движения: так, больной может многократно оборачиваться без какой-либо ясной причины или вообще не двигаться.
• Негативные симптомы: снижение или потеря способности делать что-то привычным образом. Так, больной может перестать выражать эмоции на лице или говорить ровным, бесчувственным голосом. Негативные симптомы также включают в себя отсутствие мотивации (общаться, выполнять работу, заниматься хобби).

Так, пациент может:

• испытывать подозрительность;
• быть напуганным или агрессивным;
• не заботиться о своей гигиене и внешнем виде;
• испытывать депрессию, беспокойство и мысли о самоубийстве;
• употреблять алкоголь, никотин, наркотики для уменьшения выраженности своих симптомов.

Физический осмотр должен проводиться с повышенной чувствительностью и осознанием анамнеза психологических травм пациента, а также потенциальной тревожности, паранойи, агрессии или других психиатрических симптомов.

Физический осмотр лиц с шизофренией предполагает оценку общего внешнего вида, включая гигиену и уход за собой.

Проводится комплексное обследование, предусматривающее исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, неврологический и дерматологический осмотр, подсчет индекса массы тела и измерение окружности талии.

Обследование психического статуса позволяет выявить признаки шизофрении:

• внешний вид: пациенты часто носят неряшливую или необычную одежду, что свидетельствует об отсутствии заботы о себе.
• Поведение может варьировать от психомоторной заторможенности до возбуждения, а реакции пациента — от готовности к сотрудничеству до непредсказуемости, замкнутости или враждебности.
• Психомоторная активность: может отмечаться психомоторное возбуждение или заторможенность, очень дезорганизованное или ненормальное двигательное поведение, включая кататоническое поведение, например, ступор, мутизм, странные жесты или позы.
• Речь: может быть дезорганизованной или фиксироваться бессвязная речь (словесный «салат»). Речь пациентов может включать неологизмы (создание новых слов или фраз без смысла).
• Настроение и аффект. Аффект может быть неконгруэнтным сообщаемому настроению, например, смех при обсуждении грустных событий.
• Содержание мыслей: бред (фиксированные ложные убеждения) может отмечаться и быть странным (крайне неправдоподобным). Также пациент может сообщать о трансляции мыслей, вставке мыслей или их изъятии.
• Мыслительный процесс: могут проявляться дезорганизация мыслительных процессов, нелогичные связи, ассоциации или блокировка мыслей, когда пациент внезапно прекращает говорить на полуслове.
• Аномалии восприятия: галлюцинации, преимущественно слуховые. Больному могут сообщать о том, что слышат голоса, комментирующие их действия или разговаривающие друг с другом. Важно оценить наличие командных галлюцинаций, которые приказывают пациенту совершать насильственные или опасные действия.
• Нарушения когнитивных функций, включая память, внимание и исполнительные функции.
• Понимание и суждение включая осознание больным его состояния. Суждение часто нарушено, что влияет на способность принимать обоснованные решения или понимать последствия действий.

Какое обследование покажет шизофрению?

В настоящее время не существует лабораторных, психометрических или радиологических исследований для диагностики шизофрении.

Ниже представлены Диагностические критерии шизофрении DSM-5-TR, опубликованные Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association — APA) в 2022 г.

Два (или более) из следующих признаков, каждый из которых отмечается в течение значительной части времени на протяжении 1 мес (или меньше на фоне успешного лечения). Минимум 1 из них должен быть (1), (2) или (3):

1. Бред.
2. Галлюцинации.
3. Дезорганизованная речь (например частая сбивчивость или бессвязность).
4. Значительно дезорганизованное или кататоническое поведение.
5. Негативные симптомы (например снижение эмоционального выражения или абулия).

При этом отмечается значительное функциональное снижение в таких областях, как работа или отношения. Постоянные признаки должны сохраняться в течение как минимум 6 мес, включая не менее 1 мес симптомов в активной фазе (ее длительность может быть короче на фоне лечения). Симптомы могут быть продромальными или остаточными, включая негативные или ослабленные симптомы активной фазы. Симптомы не должны быть вызваны употреблением психоактивных веществ, приемом лекарственных средств или другим заболеванием. Если выявляется нарушение развития, диагноз устанавливается при выявлении не менее 1 мес выраженного бреда или галлюцинаций.

Согласно МКБ-10, у пациента должно быть по крайней мере 1 из следующих нарушений за период ≥1 мес:

• эхо мыслей, вставка или изъятие мыслей, эхо и трансляция мыслей.
• Бред контроля, влияния или пассивности; бредовые восприятия.
• Галлюцинаторные голоса, дающие комментарии о пациенте или обсуждающие его между собой.
• Постоянные бредовые идеи, которые являются культурно неуместными или неправдоподобными.

Или минимум 2 из следующих симптомов должны фиксироваться в течение периода ≥1 мес:

• постоянные галлюцинации в любой сенсорной модальности, когда они сопровождаются мимолетными или полусформированными бредовыми идеями.
• Перерывы или интерполяции в мышлении, приводящие к бессвязности, нерелевантной речи или неологизмам.
• Кататоническое поведение.
• Негативные симптомы.
• Значительное и последовательное изменение общего качества поведения, проявляющееся в потере интереса и социальной изоляции.

Виды шизофрении согласно МКБ-10:

• параноидная;
• гебефреническая;
• кататоническая;
• недифференцированная;
• постшизофреническая депрессия;
• остаточная;
• простая;
• шизофрения, проч.;
• шизофрения, неуточненная.

Обследование пациента с шизофренией должно предусматривать:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови, включая исследование функции печени и почек, уровня электролитов, тиреотропного гормона (ТТГ);
• тест на беременность у женщин детородного возраста;
• электроэнцефалограмму;
• визуализацию головного мозга — компьютерную (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) (предпочтительнее МРТ);
• генетическое тестирование при наличии подозрений на генетическую патологию;
• тест на токсикологию наркотиков;
• тесты на выявление сифилиса, вируса иммунодефицита человака (ВИЧ);
• электрокардиограмму;
• шкала непроизвольных движений (Abnormal Involuntary Movement Scale — AIMS) или система идентификации дискинезии: шкала сокращенного использования (Dyskinesia Identification System: The Condensed Use Scale — DISCUS) — каждые 6–12 мес после начала приема антипсихотических препаратов.

Шкалы и тесты на шизофрению, рекомендуемые APA:

• Шкала позитивных и негативных синдромов (The Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS).
• Краткая психиатрическая рейтинговая шкала (Brief Psychiatric Rating Scale — BPRS).
• Шкала оценки инвалидизации Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization Disability Assessment Schedule — WHODAS).

Лечение шизофрении

Тактика лечения выбирается индивидуально с применением как фармакологических, так и нефармакологических методов.

Важно проинформировать пациента и его семью про потенциальные преимущества и риски различных вариантов терапии.

Как лечить шизофрению?

APA для лечения шизофрении рекомендует антипсихотические препараты.

Эти лекарственные средства подразделяются на антипсихотики 1-го и 2-го поколения.

При применении антипсихотиков 2-го поколения фиксируется меньше экстрапирамидных побочных эффектов и поздней дискинезии, чем при применении таковых 1-го поколения.

При этом риск развития метаболического синдрома, напротив, выше, особенно при применении оланзапина и клозапина.

По оценкам экспертов, клозапин потенциально более эффективен при резистентной к лечению шизофрении и для лиц с высоким риском агрессии или самоубийства.

Инъекционные антипсихотические препараты длительного действия могут применяться для решения проблемы несоблюдения режима лечения или на основе предпочтений пациента.

Выделяют 3 периода терапии шизофрении:

• активный этап. Основная цель антипсихотического лечения — уменьшить выраженность симптомов и восстановить нормальное функционирование пациента. Психомоторное возбуждение должно быть устранено в максимально короткие сроки. В то же время лечение рекомендуется начинать с минимальных доз с последующим их повышением.
• стабилизирующая терапия. После достижения стабилизации состояния больного возможно снижение принимаемых доз или применение инъекционных депо-форм.
• профилактическая (поддерживающая) терапия. Рекомендуются минимальные эффективные дозы антипсихотиков для профилактики рецидива симптомов и повышения качества жизни. Длительность лечения должна составлять не менее 3 лет.

В тяжелых случаях, устойчивых к терапии, может применяться электросудорожная терапия.

Психосоциальные вмешательства включают:

• психообразование.
• Ассертивное лечение в сообществе.
• Скоординированные программы специализированной помощи.
• Когнитивно-поведенческая терапия психоза.
• Услуги по поддержке трудоустройства.
• Поддерживающая психотерапия.
• Обучение социальным навыкам.
• Семейная терапия.
• Когнитивная реабилитация.

Рекомендуется избегать употребления алкоголя и наркотиков.

Побочные эффекты антипсихотического лечения и их коррекция

При применении клозапина показано регулярное определение абсолютного числа нейтрофилов, начиная с тестирования перед началом приема клозапина, еженедельных проверок в течение первых 6 мес, каждые 2 нед в течение следующих 6 мес, а затем ежемесячного мониторинга, пока пациент получает клозапин. Также отмечается повышенный риск возникновения судорог при применении препарата в высоких дозах или быстром повышении дозы и миокардита. Клозапин может вызывать желудочно-кишечную гипомоторику, запоры с каловыми пробками, непроходимость кишечника и летальный исход; может потребоваться профилактический режим дефекации.

Слюнотечение — также распространенный побочный эффект клозапина, связанный с повышенным риском аспирации и развития аспирационной пневмонии. Для уменьшения его выраженности применяются нефармакологические методы, местный ипратропия бромид или атропин.

Побочные эффекты антипсихотического лечения могут развиться после длительного приема препаратов или в начале терапии.

Поздние дискинезия, дистония и акатизия характеризуются непроизвольными движениями нижней части лица, конечностей и туловища. Такие симптомы, как гримасничанье, причмокивание губами, высовывание языка и чрезмерное моргание, могут стать постоянными даже после прекращения приема препарата. Для лечения этого состояния рекомендуются обратимые ингибиторы везикулярного транспортера моноаминов 2-го типа: валбеназин или дейтетрабеназин.

Для паркинсонизма, вызванного антипсихотическими препаратами, характерны брадикинезия, тремор, ригидность и акинезия. Для купирования рекомендуются снижение дозы, смена лекарственного средства или применение амантадина или антихолинергического препарата (например бензтропина).

Акатизия: характеризуется двигательным беспокойством с почти постоянным движением и может приводить к дисфории и провоцировать суицидальные наклонности. Рекомендуются снижение дозы антипсихотического препарата, смена лекарства, добавление бензодиазепина или β-адренергического антагониста.

Острая дистония: развивается внезапно, отмечаются длительные мышечные сокращения, проявляющиеся в виде окулогирного криза, кривошеи и ларингоспазма (что может быть опасным для жизни). Чаще возникает при применении антипсихотических препаратов 1-го поколения.

Нейролептический злокачественный синдром является редким, но потенциально летальным эффектом антипсихотических препаратов. Факторы риска включают применение высокоактивных антипсихотических препаратов 1-го поколения, быстрое повышение дозы и предшествующий анамнез нейролептического злокачественного синдрома. По оценкам экспертов, частота рецидивов может достигать 40%. Характерна мышечная ригидность, вегетативная нестабильность, измененное психическое состояние, лихорадка и повышенный уровень креатининфосфокиназы. Лечение включает в себя немедленную отмену всех антипсихотических препаратов, интенсивную внутривенную гидратацию, коррекцию уровня электролитов, а также применение дантролена и бромокриптина. Электросудорожная терапия проводится при резистентном к лечению злокачественном нейролептическом синдроме.

Гиперпролактинемия может развиваться на фоне применения некоторых антипсихотических препаратов (рисперидона, палиперидона и амисульприда). Это связано с антагонизмом рецепторов дофамина D₂ в передней доле гипофиза, что приводит к нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. При этом фиксируются увеличение молочной железы, галакторея, сексуальная дисфункция и нарушения менструального цикла. Рекомендуются снижение дозировки текущего антипсихотического препарата, переход на антипсихотическое лекарственное средство с более низким риском повышения уровня пролактина или применение антагониста дофамина бромокриптина.

Антипсихотические препараты могут вызывать антихолинергические побочные эффекты, включая задержку мочи, нечеткость зрения, тахикардию и запор, а также когнитивные нарушения, особенно у лиц пожилого возраста. При этом рекомендуется снижение дозы принимаемого антипсихотика.

Также при применении антипсихотических средств возможны другие побочные эффекты, включая сердечно-сосудистые, метаболические и т.д.

Дифференциальная диагностика

• Большое депрессивное расстройство.
• Биполярное расстройство с психотическими или кататоническими чертами.
• Шизоаффективное расстройство.
• Шизофреноформное и кратковременное психотическое расстройство: шизофреноформное расстройство диагностируют, когда психотические симптомы длятся <6 мес, тогда как кратковременное психотическое расстройство длится от 1 дня до <1 мес.
• Бредовое расстройство: отличается от шизофрении отсутствием других характерных симптомов шизофрении, таких как выраженные галлюцинации или дезорганизованная речь.
• Шизотипическое расстройство личности: характеризуется подпороговыми симптомами шизофрении в сочетании с устойчивыми чертами личности.
• Обсессивно-компульсивное и дисморфическое расстройство тела.
• Посттравматическое стрессовое расстройство.
• Расстройства аутистического спектра. Чем отличаются аутизм и шизофрения? Эти расстройства могут включать психотические симптомы. Для расстройств аутистического спектра характерен дефицит социального взаимодействия и повторяющееся поведение, но, в отличии от шизофрении, не характерны значительные галлюцинации или бред.
• Делирий.
• Психотические расстройства, вызванные веществами.

Осложнения

• когнитивные нарушения;
• социальная отчужденность и изоляция;
• повышенный риск расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ;
• повышенный риск сердечно-сосудистых, метаболических и инфекционных заболеваний;
• суицидальные тенденции;
• тревожность, депрессия и др.

Прогноз при шизофрении

Худший прогноз имеет шизофрения, начавшаяся в детском возрасте.

Шизофрения — это заболевание, течение которого сильно различается у разных лиц.

Сама по себе шизофрения не является летальной патологией. В то же время, по оценкам экспертов, продолжительность жизни больных шизофренией на 10–15 лет меньше, чем в популяции в целом. Около 5–10% лиц с шизофренией умирают в результате самоубийства.