Саркоидоз — это мультисистемное заболевание на сегодня не до конца изученной этиологии, характеризующееся образованием неказеозных гранулем в различных органах.

Саркоидоз чаще отмечают у молодых людей, он обычно проявляется ретикулярными помутнениями в легких, выявляемыми при рентгенографии органов грудной клетки и двусторонней внутригрудной лимфаденопатией.

Саркоидоз также поражает глаза, кожу и суставы, а в некоторых случаях — ретикулоэндотелиальную, скелетно-мышечную систему, экзокринные железы, сердце, почки и центральную нервную систему.

Что такое саркоидоз? Этиология заболевания

Этиология саркоидоза на сегодня до конца неизвестна. По оценкам экспертов, саркоидоз — это воспалительное заболевание. В исследованиях описаны различные ассоциации, включая воздействие бериллия на рабочем месте и в окружающей среде, пыли и других респираторных триггерных факторов и последующего развития саркоидоза. Также описана потенциальная связь с инфицированием микобактериями и пропионибактериями. Также установлена связь развития заболевания с генетическими факторами, прежде всего с антигенами главного комплекса гистосовместимости (MHC), особенно с аллелями DR. При саркоидозе описано изменение уровня ряда цитокинов, включая Th1, интерлейкина (IL)-2, IL6, IL-8, IL12, IL-18, IL-27, интерферон (IFN) гамма и фактор некроза опухоли (TNF) альфа, в то же время только некоторые из этих цитокинов участвуют в формировании гранулем с накоплением, активацией и агрегацией макрофагов и эпителиоидов. Считается, что некоторые из этих интерлейкинов действуют как модифицирующие факторы в развитии заболевания.

При активном саркоидозе также выявляется гипергаммаглобулинемия. Уровень ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в плазме крови коррелирует с повышенными уровнями растворимых антигенов HLA класса I.

Риск развития саркоидоза выше у представителей негроидной расы, в том числе лиц афроамериканского происхождения: заболевание выявляется у 11 из 100 000 представителей европеоидной расы и у 34 из 100 000 лиц афроамериканского происхождения.

Внелегочный саркоидоз составляет 25–30% всех случаев саркоидоза.

Поражение сердца чаще диагностируется у мужчин, тогда как поражения кожи и глаз более выражены у женщин. Внелегочные признаки могут отличаться в зависимости от возраста развития заболевания, пола и этнической принадлежности.

Саркоидоз: диагностика

Саркоидоз: клиника заболевания может значительно отличаться у различных больных. Возможно острое или подострое начало заболевания, характеризующееся симптомами интоксикации, артралгиями, развитием узловатой эритемы. Возможно развитие классического синдрома Лефгрена (остро возникшая лихорадка, острый артрит, преимущественно голеностопных суставов, узловатая эритема, на рентгенограмме — расширение корней легких за счет увеличения лимфатических узлов).

При постепенном начале заболевания наиболее характерными являются респираторные жалобы: сухой кашель, одышка. Также характерны жалобы на общую слабость, быструю утомляемость.

Саркоидоз: симптомы

Симптомы заболевания разнообразны. Выраженность и наличие симптомов зависит от формы и стадии заболевания. Как правило, у пациентов наблюдаются следующие симптомы:

• постоянный сухой кашель;
• повышенная утомляемость;
• одышка;
• боль и дискомфорт в грудной клетке;
• кровохаркание;
• болезненные гиперемированные узелки, шишки на коже;
• нечеткость зрения (симптом развивающегося увеита);
• охриплость голоса;
• сухость во рту;
• кардиалгии;
• ощущение ускоренного сердцебиения, перебоев в сердечном ритме;
• эпизоды потери сознания (обмороки), возможно указание на связь с приступами сердцебиения (ускоренного, аритмичного);
• увеличение лимфатических узлов в нескольких местах, включая подмышечные впадины, шею;
• боль в суставах;
• отечность (дефигурация) суставов;
• снижение слуха;
• судороги;
• психические расстройства;
• неврологические симптомы: при саркоидозе патогномоничен паралич Белла (односторонний паралич лицевого нерва).

При дальнейшем обследовании зачастую выявляются кардиомиопатия с нарушениями внутрисердечной проводимости, увеличение печени. Саркоидоз сердца выявляется у 2–18% больных саркоидозом. Для поражения сердца характерны болевой синдром, развитие аритмий и блокад (нарушений ритма и проводимости), сердечной недостаточности. При саркоидозе развивается гранулематозное поражение сердца, что может приводить к ремоделированию камер сердца, митральной недостаточности, связанной с дисфункцией папиллярных мышц, фиброзу миокарда. Возможно развитие перикардита.

Дерматологические признаки саркоидоза

Кожная сыпь при саркоидозе может быть папулезной, макулопапулезной, узловой, также могут наблюдаться подкожные уплотнения, гипопигментированный и бляшечный саркоидоз. Наиболее распространенным поражением при кожном саркоидозе является папулезный саркоидоз, поражения при этом локализуются преимущественно на верхней половине лица, задней части шеи, а также местах предшествующих травм, участках рубцов и татуировках. Вариант кожного саркоидоза, который проявляется фиолетовыми или эритематозными папулами, бляшками или узелками, преимущественно поражающими центральную часть кожи лица, называется ознобленной волчанкой. Также могут отмечать узловой саркоидоз, бляшкообразные поражения и подкожные безболезненные узелки. У ряда пациентов развивается панникулит и синдром Лефгрена. Узловатая эритема также может проявляться формированием болезненных узелков на голенях. Поражения кожи в области предшествующей травмы могут развиться через 10 и более лет после первоначальной травмы или выполнения татуировки.

Глазные проявления саркоидоза наблюдаются у около 50% пациентов, наиболее часто развивается увеит. Соотношение CD4/CD8 лимфоцитов стекловидного тела имеет прогностическое значение. Осложнением глазного саркоидоза является развитие снижения зрения и слепоты.

Поражения центральной нервной системы (ЦНС) при саркоидозе. При саркоидозе возможно развитие несахарного диабета, гиперпролактинемии. У многих пациентов развиваются симптомы нарушений психоэмоциональной сферы, включая депрессию и тревогу. Нейросаркоидоз длительно может иметь бессимптомное течение. Также возможно появление неспецифических жалоб: снижение оперативной памяти, тяжесть в затылочной области, головная боль. При прогрессировании нейросаркоидоза возможно развитие эпилептических припадков, появление менингеальных симптомов, не сопровождающихся повышением температуры тела, умеренные парезы конечностей.

При саркоидозе периферических лимфатических узлов определяется увеличение различных групп лимфоузлов, чаще всего шейных, паховых, реже надключичных, подчелюстных, подмышечных и локтевых. Возможно поражение нескольких групп лимфатических узлов. Размер лимфоузлов может увеличиваться до нескольких см в диаметре, консистенция при пальпации — плотно-эластическая. Лимфоузлы при этом подвижные, безболезненные, не спаяны с кожей и подкожной клетчаткой, кожа над ними не изменена, нехарактерно образование свищей.

Саркоидоз: рекомендуемые дополнительные обследования

• Общий анализ крови (могут выявляться анемия, лейкопения и тромбоцитопения, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ));
• биохимический анализ крови, включая функциональные пробы печени, определение уровня азота мочевины плазмы крови, креатинина, глюкозы, электролитов, кальция плазмы крови (возможна гиперкальциемия), С-реактивного белка (характерно повышение), уровня щелочной фосфатазы (повышение характерно при диффузном гранулематозном поражении печени);
• определение уровня в плазме крови ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), аденозиндезаминазы, сывороточного амилоида А и растворимого рецептора IL-2;
• проба Квейма аналогична кожной туберкулиновой пробе и вызывает саркоидную гранулематозную реакцию;
• рентгенография органов грудной клетки;
• компьютерная томография органов грудной клетки;
• позитронно-эмиссионная томография с фтор-18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ), галлием-67, таллием-201, технецием сестамиби (MIBI-Tc) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ);
• магнитно-резонансная томография (особенно при поражениях сердца);
• функциональные тесты для определения дыхательной функции легких (у около 10% больных саркоидозом выявляется обструктивный синдром), определение диффузионной способности легких (DLCO);
• определение сатурации;
• биопсия (трансбронхиальная биопсия, медиастиноскопия для биопсии лимфатического узла). Ключевым признаком являются неказеозные гранулемы при отсутствии микобактерий и грибов;
• гистопатологическое исследование. Для саркоидоза характерны неказеозные гранулемы со скоплениями эпителиоидных гистиоцитов, гигантских клеток и зрелых макрофагов.

Чтобы исключить системное заболевание, следует рассмотреть возможность проведения функционального исследования легких, электрокардиографии, эхокардиографии, анализа мочи и туберкулиновой кожной пробы. Последующее наблюдение при легочном саркоидозе должно включать проведение функциональных тестов для определения функции внешнего дыхания и теста способности легких к диффузии угарного газа.

Пациентам с одышкой при отсутствии рентгенологических изменений в легких показана эхокардиоскопия (эхоКС) для выявления поражения сердца и легочной гипертензии.

Классификация саркоидоза

Стадии саркоидоза

Стадии саркоидоза определяются в зависимости от рентгенологической картины

Тип саркоидозного процесса:

• впервые выявленный саркоидоз;
• обострение саркоидоза;
• рецидив саркоидоза;
• хронический саркоидоз (без выраженных признаков регрессии или прогрессирования).

Клинико-рентгенологические формы:

• саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов;
• саркоидоз легких;
• саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов;
• генерализированный саркоидоз (в диагнозе указывается локализация внелегочного поражения).

Фаза течения заболевания:

• активная;
• регрессирования (в диагнозе указывается спонтанная или на фоне проводимой терапии);
• стабилизации процесса;
• прогрессирования.

Также в диагнозе указывается, подтвержден ли саркоидоз гистологически.

Лечение саркоидоза

После установления диагноза пациенты задают врачу вопрос «как лечить саркоидоз?». В то же время легочный саркоидоз часто имеет бессимптомное течение, не прогрессирует и не требует лечения, поскольку у большинства пациентов наблюдается спонтанная ремиссия.

У бессимптомных пациентов следует рассмотреть возможность продолжения тщательного мониторинга симптомов, рентгенографии грудной клетки и функции легких с интервалом между обследованиями 3–6 мес.

Пациентам с легочным саркоидозом при прогрессировании симптомов, стадии II–III по рентгенографическим данным показаны пероральные глюкокортикостероиды в дозе 0,3–0,6 мг/кг массы тела в течение 4–6 нед. Если не отмечают уменьшения выраженности симптомов, рентгенологических отклонений и показателей функции легких, прием стероидов можно продолжать еще в течение 4–6 нед.

Поддерживающая терапия глюкокортикостероидами не показана. Следует снижать дозу глюкокортикостероидов до 0,25–0,5 мг/кг массы тела (обычно 10–20 мг) в день в течение периода не менее 6–8 мес.

Метотрексат, азатиоприн, инфликсимаб, лефлуномид и противомалярийные средства могут применяться у пациентов с непереносимостью терапии глюкокортикостероидами.

Трансплантация легких показана пациентам с терминальной стадией заболевания легких. Однако трансплантация также связана с рядом рисков и необходимостью пожизненного приема иммуносупрессивной терапии.

При обструктивном синдроме показано применение бронходилататоров.

Дифференциальная диагностика

Саркоидоз следует дифференцировать с рядом заболеваний, включая:

• туберкулез;
• болезнь кошачьих царапин;
• рак легкого;
• лимфому;
• профессиональные заболевания легких;
• грибковые поражения легких;
• нейросаркоидоз следует дифференцировать с инсультом.

Осложнения саркоидоза

• Легочная гипертензия;
• стеноз бронха (компрессионный, фиброзно-рубцовый);
• дыхательная недостаточность;
• «сотовое легкое»;
• ателектаз легкого;
• хроническое легочное сердце;
• осложнения, связанные с поражением других органов и систем (почечная недостаточность, мерцательная аритмия, слепота и др.).

Остаточные изменения после перенесенного саркоидоза:

• пневмосклероз;
• эмфизема легких (папасептальная, центрилобулярная, панлобулярная);
• фиброзно-очаговые изменения легких;
• фиброз корней легких с кальцинацией/без кальцинации внутригрудных лимфатических узлов;
• возможно развитие постсаркоидозного синдрома хронической усталости.

Пациенты с саркоидозом должны наблюдаться у межпрофессиональной команды врачей, включающей пульмонолога, кардиолога, невролога, рентгенолога, окулиста и провизора. Пациенту необходимо регулярно проводить рентгенографию органов грудной клетки, поскольку по данным рентгенографии определяют наличие прогрессирования заболевания.

Необходимо объяснить пациенту важность соблюдения режима лечения и необходимость последующего наблюдения, поскольку большинство лекарственных средств, применяемых при саркоидозе, могут вызывать неблагоприятные побочные эффекты. Пациенту показано регулярно проводить ЭКГ в 12 отведениях. Следует объяснить пациенту важность прекращения курения и воздержания от употребления алкоголя. Пациентам с развитием поражения сердца при саркоидозе может быть показана профилактическая имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Пациентам с нарушениями функции внешнего дыхания может быть рекомендована респираторная реабилитация.