Київ
Нозологічний довідник лікаря

Протеинурия

Содержание

Что такое протеинурия?

Протеинурия — это термин, обозначающий наличие белка в моче. Это общий термин для обозначения наличия белков, включая альбумин, глобулин, белок Бенс — Джонса и мукопротеин в моче. Основной этиологией протеинурии является нарушение почечного фильтра.

Протеинурия: клиническое значение

Протеинурия является значимым диагностическим признаком при заболевании почек.

Протеинурия может также развиваться при доброкачественных состояниях.

В настоящее время оценка протеинурии вместе с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) используются в классификации хронического заболевания почек. Протеинурия является индикатором ранних стадий заболеваний почек. Она отражает повышенный риск повреждения почек при артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваниях. Степень протеинурии коррелирует с прогрессированием заболевания почек.

Согласно рекомендациям Национального института охраны здоровья и усовершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence — NICE), протеинурия определяется как соотношение белка и креатинина в моче >50 мг/ммоль или соотношение альбумина и креатинина в моче (Urine Albumin-Creatinine Ratio —  uACR) >30 мг/ммоль.

Протеинурия: классификация

Существуют различные классификации протеинурии.

Эта патология может быть классифицирована как транзиторная и постоянная.

Транзиторная протеинурия: причины

  • Инфекция мочевыводящих путей;
  • ортостатическая протеинурия (возникает после того, как пациент находится в вертикальном положении в течение длительного периода, отсутствует в ранней утренней моче) — этот тип редко определяется у пациентов в возрасте старше 30 лет;
  • лихорадка;
  • тяжелые физические нагрузки;
  • примесь вагинальной слизи в моче;
  • беременность.

Постоянная протеинурия: причины

Первичное заболевание почек:

  • клубочковые (например гломерулонефрит);
  • тубулярные.

Вторичное заболевание почек:

Доброкачественные причины протеинурии:

  • лихорадка;
  • острое заболевание;
  • упражнения / интенсивная физическая активность;
  • ортостатическая протеинурия;
  • обезвоживание;
  • эмоциональный стресс;
  • травма сердца;
  • воспалительный процесс;
  • аллергические заболевания;
  • застой в почке на фоне недостаточности кровообращения.

Эти состояния значительно варьируют и обычно обратимы, если устранить провоцирующий фактор.

Протеинурия не является частью нормального старения.

Протеинурия: патогенез

В норме проникновению белков плазмы крови в мочу препятствует анатомический барьер — структура гломерулярного аппарата, гемодинамические силы и электрический заряд капиллярной сетки.

Протеинурия: виды

  • ренальная протеинурия;
  • внепочечная (преренальная и постренальная) протеинурия.

Внепочечная протеинурия также называется ложной. При этом наличие белка в моче не связано с выведением его почками.

Почему же развивается ложная протеинурия?

Так, белок может примешиваться в мочу вследствие воспалительного процесса и примеси гноя при:

А также вследствие попадания в мочу влагалищных выделений или менструальной крови.

Внепочечная протеинурия может быть связанной с лейкоцитурией или гематурией и повышенным распадом форменных элементов при застое мочи.

Внепочечная протеинурия может возникать при лихорадке, анемиях, заболеваниях печени.

Протеинурия переполнения — один из видов внепочечной протеинурии.

Развивается при повышении продукции плазменных белков при миеломной болезни, массивных инфузиях белковых растворов и плазмы крови, амилоидозе и миоглобинурии.

Почечная (ренальная, истинная) протеинурия

Почечная протеинурия может иметь в основе различные механизмы развития.

Клубочковая протеинурия

Дисфункция клубочков — это наиболее распространенная причина протеинурии. Дисфункция клубочков изменяет проницаемость базальной мембраны клубочков, что приводит к альбуминурии — так называемой селективной протеинурии.

При более выраженном повреждении клубочков в моче идентифицируются все виды белков, то есть развивается неселективная протеинурия.

Клубочковая протеинурия возникает вследствие повреждения барьера клубочковой фильтрации или повышенного гидростатического давления.

Клубочковая протеинурия: при каких заболеваниях фиксируется?

Причины гломерулярной дисфункции включают такие, как:

  • диабетическая нефропатия (наиболее распространенная);
  • лекарственная нефропатия (неселективные противовоспалительные препараты (НПВП), литий);
  • токсическая нефропатия (тяжелые металлы, героин);
  • лимфома;
  • инфекции (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит B и C);
  • первичные гломерулонефропатии;
  • амилоидоз;
  • злокачественные новообразования;
  • дислипидемия;
  • активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС);
  • заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка).

Хроническая протеинурическая гломерулопатия определяется как устойчивая или постоянная потеря селективности фильтрации белков клубочками.

Тубулоинтерстициальная дисфункция

Развивается вследствие дисфункции в проксимальном канальце, что приводит к нарушению поглощения отфильтрованных белков. Тубулоинтерстициальная дисфункция обычно приводит к менее тяжелой протеинурии, чем гломерулярная дисфункция с выделением с мочой <2 г белка в сутки.

Причины дисфункции канальцев включают:

  • гипертонический нефросклероз;
  • нефропатию, вызванную НПВП;
  • интоксикацию нефротоксинами;
  • хроническое тубулоинтерстициальное заболевание;
  • секреторную протеинурию;
  • наследственные тубулопатии (синдромы Фанкони, Олбрайта);
  • тяжелое отравление витамином D;
  • гипокалиемию.

Секреторная протеинурия развивается из-за чрезмерной секреции определенных белков в канальцах (например белка Тамма — Хорсфалла при интерстициальном нефрите).

Белок Бенс — Джонса — парапротеин, выделяется с мочой при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема.

Бета2-микроглобулин — низкомолекулярный белок, формирующийся в лимфатической системе. Увеличение его количества в моче может фиксироваться при заболеваниях почек, интоксикации ртутью, отравлении аминогликозидами, лимфомах.

Гидроксипролин — аминокислота. Повышение ее уровня в моче выявляется при гиперпаратиреозе, ренальной остеопатии, остеомаляции, метастазах опухолей в кости, акромегалии.

Альбумозы — продукты распада белка, выявляются в моче при интенсивном клеточном распаде, например, при абсцессе и гангрене легких, эмпиеме плевры, пиелонефрите, неопластических процессах, иногда после инъекций туберкулина.

Физиологическая протеинурия

Это случаи временного обнаружения белка в моче, не связанные с заболеваниями. Так, физиологическая протеинурия может проявляться при обильном употреблении в пищу неденатурированного молочного белка, сырых яиц, интенсивных мышечных нагрузках, приеме холодных ванн, бессолевой диете и значительном эмоциональном стрессе.

Также протеинурия может отмечаться во второй половине беременности. В таком случае ее следует дифференцировать от протеинурии, возникающей при токсикозе беременности и нефропатии беременных.

Диагностика протеинурии

Протеинурия может быть бессимптомной.

Важен тщательный сбор анамнеза.

Важно собрать подробный анамнез сопутствующих заболеваний, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, сердечную недостаточность и недавно перенесенные инфекции верхних дыхательных путей.

Кроме того, необходимо собрать детальный медикаментозный анамнез, включая применение в настоящее время или в прошлом НПВП, антигипертензивных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), петлевых диуретиков и различных антибиотиков (пеницилламина, аминогликозидов) и безрецептурных растительных лекарственных средств.

Подробный семейный анамнез необходим для исключения семейных заболеваний почек и соединительной ткани.

Протеинурия: симптомы

У пациента могут фиксироваться симптомы, связанные с почечной недостаточностью:

  • периферические отеки;
  • изменения массы тела.

Симптомы, связанные с патологией соединительной ткани:

  • артралгии;
  • кожная сыпь;
  • язвы во рту.

Также при протеинурии могут развиваться следующие симптомы:

  • боль в пояснице;
  • боль в животе;
  • одышка;
  • плевритическая боль в грудной клетке;
  • озноб;
  • изменения внешнего вида мочи (красная / мутная, пенистая).

При физическом обследовании могут быть выявлены:

  • отеки;
  • мышечная атрофия;
  • сыпь;
  • петехиальные кровоизлияния;
  • абдоминальные шумы при аускультации живота;
  • сердечные шумы;
  • деформация и дефигурация суставов;
  • гепато- и спленомегалия;
  • лимфаденопатия;
  • повышение артериального давления;
  • ретинопатия.

При выявлении протеинурии прежде всего следует исключить инфекцию мочевых путей и сахарный диабет.

Тест-полоски для анализа мочи являются первыми скрининговыми тестами на протеинурию. Это полуколичественный тест в дополнение к качественному тесту.

Ложноположительный результат при применении тест-полосок возможен при:

  • обезвоживании;
  • инфекции мочевых путей;
  • гематурии;
  • щелочной pH мочи >8;
  • после недавних интенсивных физических упражнений.

Ложноотрицательный результат возможен при избыточной гидратации и наличии в моче легких цепей положительно заряженных белков.

Дополнительные методы обследования

  • Суточная протеинурия.
  • Более информативным анализом является определение соотношения белка к креатинину в разовой, предпочтительно утренней порции мочи из одного образца (UPCR) — ((мг/л белка)/(ммоль/л креатинина)•10). При результате >15 мг/ммоль необходимо дальнейшее обследование.
  • Уровень электролитов в плазме крови.
  • Уровень мочевины и креатинина в плазме крови.
  • При протеинурии >3,5 г/24 ч или UPCR >350 мг/ммоль следует определить уровень альбумина в плазме крови и концентрацию холестерина.
  • Клиренс креатинина (уравнение Группы по эпидемиологии хронических заболеваний почек (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration —CKD-EPI) и формула Кокрофта — Голта) — нормальный клиренс креатинина для здорового человека молодого возраста составляет >90 мл/мин. С возрастом отмечается снижение клиренса креатинина.
  • Ультразвуковое исследование почек и другие визуализационные методы обследований.
  • Иммунологический скрининг (антинуклеарные антитела, антинейтрофильные цитоплазматические антитела), титры антистрептолизина О и др.
  • Вирусологический скрининг (включая гепатит B и C, ВИЧ).
  • Биопсия почки должна рассматриваться у пациентов с протеинурией >1 г/сут.

Протеинурия: степени

  • Норма: <150 мг белка за 24 ч или 15 мг/ммоль.
  • Нефритическая: 150–3000 мг/24 ч или 12–300 мг/ммоль.
  • Нефротическая: >3500 мг/24 ч или >350 мг/ммоль. Также определяется как массивная протеинурия. Приводит к развитию нефротического синдрома.

Степени альбуминурии

  • Норма: <30 мг/сут.
  • Микроальбуминурия: 30–300 мг/сут.
  • Макроальбуминурия: >300 мг/сут.

Тип белка, составляющего протеинурию, можно определить с помощью иммуноэлектрофореза.

Протеинурия: лечение

То, как лечить протеинурию, определяется прежде всего ее причинами, и ее терапия направлена на основное заболевание и  снижение степени тяжести протеинурии, особенно альбуминурии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) эффективны в уменьшении выраженности протеинурии у пациентов с сахарным диабетом и без него, а также способствуют снижению риска прогрессирования почечной недостаточности. При этом эффективность иАПФ в остановке прогрессирования протеинурии выше у лиц с более высоким уровнем протеинурии. Также могут применяться блокаторы ангиотензиновых рецепторов при наличии у больного противопоказаний к применению иАПФ или при развитии побочных эффектов.

Диуретики показаны пациентам с умеренной и тяжелой формой протеинурии наряду с ограничением потребления соли.

У лиц с протеинурией и сердечной недостаточностью эффективны антагонисты альдостерона (спиронолактон).

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем и верапамил) более выраженно снижают протеинурию, чем дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.

Дифференциальная диагностика

  • Диабетическая нефропатия.
  • Ортостатическая протеинурия.
  • Интоксикация нефротоксинами (тяжелые металлы, героин).
  • Лекарственная нефропатия (НПВП, литий).
  • Инфекции (инфекции мочевыводящих путей, ВИЧ, гепатиты B и C).
  • Первичные гломерулонефропатии, хронические тубулоинтерстициальные заболевания.
  • Амилоидоз.
  • Состояние после трансплантации почки.
  • Преэклампсия.
  • Злокачественные новообразования (миелома, лимфома).
  • Дислипидемия.
  • Заболевания соединительной ткани.
  • Васкулит.
  • Застойная сердечная недостаточность.
  • Артериальная гипертензия.
  • Обезвоживание.
  • Интенсивная физическая активность.
  • Эмоциональный стресс.

Чем опасна протеинурия?

У лиц с протеинурией повышен риск развития:

  • ишемической болезни сердца;
  • цереброваскулярных заболеваний;
  • желудочно-кишечного кровотечения;
  • прогрессирования заболеваний почек;
  • гиперкоагуляции, венозной тромбоэмболии;
  • отека легких из-за перегрузки жидкостью;
  • бактериальных инфекций;
  • заместительной почечной терапии, включая диализ и трансплантацию;
  • летального исхода.
ГоловнаКошикОбране