Причины, механизм и последствия проникающей раны грудной клетки
Проникающие ранения грудной клетки — это тяжелые травмы, при которых могут повреждаться стенки грудной клетки, легочная ткань, бронхи, крупные сосуды и сердце. Если же линия повреждения проходит ниже уровня сосков, существует риск поражения органов брюшной полости, поскольку диафрагма может быть вовлечена в травматический процесс.
Основной и наиболее частой причиной быстрого летального исхода при таких ранениях является острая дыхательная недостаточность, а на 2-м месте находится обильное кровотечение.
Открытые ранения грудной клетки очень опасны, поскольку через дефект в грудной стенке в полость плевры засасывается воздух, формируя открытый пневмоторакс. Это приводит к резкому нарушению дыхания, прогрессирующей гипоксии и потере крови.
Если повреждение затрагивает паренхиму легких или бронхов, и при этом рана грудной стенки герметично закрыта, развивается закрытый пневмоторакс, который может быстро преобразоваться в напряженный — особенно во время транспортировки или при искусственной вентиляции легких. Такое состояние сопровождается быстрым снижением артериального давления, смещением средостения и может закончиться остановкой сердца.
Повреждение крупных сосудов грудной клетки приводит к массивному внутреннему кровотечению, а даже незначительное ранение сердца способно вызвать тампонаду перикарда — скопление крови в околосердечной сумке, что препятствует нормальному сокращению миокарда. Этот тип осложнения нередко развивается во время транспортировки пострадавшего, и поэтому требуется немедленное вмешательство.
Первая помощь при проникающих ранах грудной клетки
- Оцените состояние пострадавшего по схеме ABCD (airway — дыхательные пути, breathing — дыхание, circulation — кровообращение, disability — неврологический статус) и незамедлительно вызовите скорую медицинскую помощь.
- Если в ране находится посторонний предмет (нож, арматура, осколок металла и т.п.), не извлекайте его — он может частично тампонировать кровотечение. Следует зафиксировать предмет, чтобы предотвратить его смещение во время транспортировки.
Свободно лежащие мелкие обломки или кусочки стекла, не зафиксированные в тканях, можно аккуратно удалить.
- При наличии наружного кровотечения необходимо остановить его наложением давящей стерильной повязки, избегая чрезмерного сдавления грудной клетки, чтобы не нарушить дыхание.
- Определите вероятный диагноз, ориентируясь на клинические признаки:
-
- рана грудной стенки с пузырьками воздуха при дыхании — свидетельствует об открытом (засасывающем) пневмотораксе.
- Шоковое состояние, набухшие яремные вены, прогрессирующая дыхательная недостаточность, отсутствие дыхательных шумов — признаки напряженного пневмоторакса.
- Шок, впалые яремные вены, отсутствие дыхательных шумов — характерно для внутриплеврального кровотечения (гемоторакса).
- Шок, набухшие яремные вены, глухие сердечные тона, слабое наполнение пульса — указывают на тампонаду сердца.
- При открытом пневмотораксе необходимо немедленно закрыть рану — наложить герметизирующую повязку из пленки или другого воздухонепроницаемого материала, приклеив ее по трем сторонам, оставив один угол открытым. Такая повязка действует как односторонний клапан, позволяя воздуху выходить из плевральной полости, но не поступать внутрь.
При наличии — используйте специальные окклюзионные повязки, предназначенные для временного закрытия ран при открытом пневмотораксе.
Правильно оказанная первая помощь значительно снижает риск развития тяжелой дыхательной недостаточности и улучшает прогноз до прибытия медицинской бригады.
Алгоритм действий в карете скорой помощи и условиях стационара при проникающих ранах грудной клетки
- Обеспечение жизненно важных функций
Прежде всего необходимо поддерживать дыхание и кровообращение пострадавшего, контролировать сатурацию и артериальное давление. При признаках гипоксии проводится оксигенотерапия, чтобы предотвратить развитие дыхательной недостаточности.
- Декомпрессия напряженного пневмоторакса
Если у пациента фиксируются признаки напряженного пневмоторакса (прогрессирующая одышка, асимметрия грудной клетки, набухание яремных вен, резкое снижение артериального давления), следует немедленно провести декомпрессию плевральной полости — если процедура ранее не была выполнена. Это жизненно важное мероприятие, направленное на устранение давления воздуха в плевральной полости и восстановление вентиляции легких.
- Подозрение на тампонаду сердца
При наличии признаков тампонады перикарда (шока, набухших яремных вен, глухих сердечных тонов, слабого пульсу) пациента необходимо максимально быстро транспортировать в хирургический стационар, так как в большинстве случаев показана экстренная торакотомия.
Если состояние пострадавшего такое, что возможна остановка сердца и задержка недопустима, следует попытаться выполнить перикардиоцентез — пункцию перикарда с эвакуацией крови для временного снятия тампонады.
- Обезболивание и лечение шока
При необходимости вводят анальгетики внутривенно: при выраженной боли — опиоиды, при умеренной — парацетамол. Одновременно начинают лечение шока и коррекцию дыхательных нарушений, применяя инфузионную терапию и кислород.
- Госпитализация и передача пациенту под наблюдение хирурга
После проведения неотложных мероприятий пострадавшего необходимо незамедлительно передать под наблюдение хирурга (торакального или общего) для дальнейшего обследования, уточнения характера повреждений и проведения оперативного вмешательства при необходимости.