Что такое послеродовая депрессия?

Послеродовая депрессия — это сложная комбинация психоэмоциональных, поведенческих и физиологических изменений, развивающихся у некоторых женщин в послеродовой период.

Психические заболевания непсихотического характера являются одними из наиболее частых заболеваний во время беременности и перинатального периода. Эти расстройства включают депрессивные расстройства (послеродовой блюз, послеродовую депрессию), тревогу, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и расстройства личности.

По оценкам экспертов, психические нарушения в период беременности и первого года после родов отмечают у 20% женщин. А послеродовая депрессия выявлена у каждой 7-й роженицы. По некоторым данным, у 38% женщин с послеродовой депрессией отмечали суицидальные мысли.

Почему существует послеродовая депрессия?

Роды — сложный и изнурительный процесс. В период беременности женщина претерпевает множество гормональных, физических, эмоциональных и психологических изменений. Колоссальные изменения происходят в семье матери и при межличностных контактах.

По оценкам ряда исследователей, до 50% случаев послеродовой депрессии у молодых матерей не диагностируются из-за конфликта в личной жизни и нежелания раскрывать информацию близким членам семьи. В отношении молодых матерей с психологическими проблемами также существует стигма, раскрытие информации может привести к проблемам во взаимоотношениях с мужем и даже разводу, молодые матери могут испытывать страх отторжения, отсутствия понимания и поддержки.

Важно, что послеродовая депрессия влияет не только на благополучие матери, но и на психическое и физическое развитие ребёнка.

В последние годы широко применяется понятие «послеродовой блюз». Оно обозначает плохое настроение и легкие депрессивные симптомы, которые имеют преходящий и самокупирующийся характер. Послеродовой «блюз» чрезвычайно распространен в перинатальный период. По оценкам экспертов, он отмечается у около 50% женщин в послеродовой период.

Симптомы и их выраженность могут быть различными и варьировать от незначительных до интенсивных.

К депрессивным симптомам относятся грусть, плач, утомление, раздражительность, беспокойство, нарушение сна, снижение концентрации внимания и лабильное настроение. При послеродовом «блюзе» эти симптомы обычно развиваются в течение 2–3 дней после родов, достигают пика в течение следующих нескольких дней и исчезают самопроизвольно в течение 2 нед после их появления. В то же время при депрессии симптомы носят более устойчивый и длительный характер.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось также играет важную роль в развитии послеродовой депрессии.

Послеродовая депрессия: этиология

Как возникает послеродовая депрессия?

Патогенез развития послеродовой депрессии на сегодня до конца не исследован. Развитие послеродовой депрессии может быть вызвано изменениями многих биологических и гормональных систем, например иммунной системы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и уровня лактогенных гормонов.

По оценкам экспертов, причины развития послеродовой депрессии включают генетические, социальные и психоэмоциональные факторы (нарушения сна, изменения социальной роли и обязанностей, переживание и страхи в отношении способности заботиться о новорожденном, собственной привлекательности, ощущение утраты контроля над собственной жизнью и другие).

Именно гормональные изменения считаются одним из основных причинных факторов развития послеродовых изменений настроения и послеродовой депрессии. Обычно после родов отмечают резкое снижение уровня эстрадиола, прогестерона и пролактина. Снижение уровня этих гормонов также отмечается при изменениях настроения, которые происходят во время различных фаз менструального цикла, например при предменструальном дисфорическом расстройстве. Окситоцин и пролактин также играют важную роль в патогенезе послеродовой депрессии. Эти гормоны регулируют процесс лактации. Отмечена корреляция между нарушениями/отсутствием лактации и риском развития депрессии.

В исследованиях также показано, что повышенные уровни моноаминоксидазы или снижение серотонинергической активности в ранний послеродовой период также являются значимыми факторами риска развития расстройств настроения и депрессии.

Факторы риска развития послеродовой депрессии

Психологические:

• депрессия или дистимия в анамнезе, в том числе послеродовая депрессия после предшествующих родов;
• выраженные изменения настроения, связанные с менструальным циклом (предменструальный синдром, предменструальное дисфорическое расстройство);
• выраженные изменения настроения, связанные с беременностью;
• негативное отношение к беременности и ребенку;
• нежеланный пол ребенка;
• стрессовые события на протяжении предшествующего года (например потеря работы и т.д.);
• сексуальное насилие в анамнезе.

Акушерские факторы риска:

• осложнения беременности, беременность высокого риска;
• экстренное кесарево сечение;
• госпитализация в период беременности;
• большое количество беременностей в течение жизни;
• проблемы со здоровьем у новорожденного;
• трудности с грудным вскармливанием;
• недоношенность, низкая масса тела новорожденного при рождении;
• семейный анамнез послеродовой депрессии;
• выпадение пуповины;
• соматические заболевания женщины;
• низкий уровень гемоглобина у матери.

Социальные факторы:

• домашнее насилие (сексуальное, эмоциональное, физическое);
• курение в период беременности;
• проблемы в отношениях с мужем, развод;
• недостаточная поддержка близких и значимых лиц;
• нежелательная беременность;
• злоупотребление алкоголем.

Образ жизни:

• привычки питания;
• нарушения, дефицит сна;
• гиподинамия — недостаточная физическая активность — физическая активность и физические упражнения уменьшают выраженность симптомов депрессии, увеличивают выработку эндогенных эндорфинов и опиоидов, что положительно влияет на психическое здоровье. Физическая активность способствует повышению уверенности в себе и улучшению способности принимать решения, сосредотачиваться на окружающей среде.

Послеродовая депрессия: диагностика

Как и при любом психическом заболевании, наиболее важным диагностическим инструментом является интервью.

У пациентки, которая поступает сразу после или в течение 2 нед после родов, плохое настроение и депрессивные симптомы, не соответствующие критериям большого депрессивного расстройства, могут указывать на диагноз послеродового «блюза».

Каково течение послеродовой депрессии?

Послеродовая депрессия: симптомы

• Сниженное настроение;
• лабильность настроения;
• раздражительность;
• гнев;
• плаксивость;
• грусть;
• ощущение безразличия;
• ощущение интенсивной усталости, истощения;
• ощущение, что никакие события не приносят радости;
• страх быть плохой мамой;
• проблемы с принятием повседневных решений;
• нарушения концентрации внимания;
• нарушения аппетита;
• нарушения сна;
• тревога.

Признаки послеродовой депрессии могут распознать близкие женщины.

Сколько длится послеродовая депрессия? Послеродовая депрессия — это не самоограничивающееся состояние. Без терапии хроническая депрессия может перейти в хроническое депрессивное расстройство.

Послеродовая депрессия диагностируется при наличии не менее 5 депрессивных симптомов в течение как минимум 2 нед. В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM–5) послеродовая депрессия рассматривается, когда у пациентки одновременно с перинатальным дебютом отмечают характерные симптомы депрессии, и нет диагностированной депрессии в анамнезе. По определению, послеродовая депрессия определяется как большой депрессивный эпизод, развивающийся с наступлением беременности или в течение 4 нед после родов. Диагноз устанавливается при наличии ангедонии (потери интереса, мотивации и способности испытывать удовольствие) в дополнение к 5 симптомам из нижеперечисленных:

• подавленное настроение (субъективное или наблюдаемое) отмечается большую часть дня;
• бессонница или гиперсомния;
• психомоторная заторможенность или возбуждение;
• чувство бесполезности или вины;
• потеря энергии или усталость;
• суицидальные мысли или попытки и повторяющиеся мысли о смерти;
• нарушение концентрации внимания или нерешительность;
• изменение массы тела или аппетита (изменение массы тела на 5% за 1 мес).

Эти симптомы могут привести к значительному дистрессу, ухудшению общего состояния и снижению качества жизни.

Важно уточнить при этом отсутствие употребления психоактивных веществ и наркотиков, а также изменений состояния здоровья, которые могут привести к возникновению вышеперечисленных симптомов.

В 10-й редакции Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems — ICD-10), послеродовое начало заболевания определяется как период в пределах 6 нед после родов. Согласно МКБ-10 депрессивный эпизод имеет следующие характеристики:

• при типичных легких, умеренных или тяжелых депрессивных эпизодах у пациента отмечается депрессивное настроение со снижением активности и энергии;
• способность получать удовольствие, проявлять интерес и концентрировать внимание снижаются. Больной чувствует сильную усталость после минимальных усилий, отмечает нарушение сна и снижение аппетита. Часто отмечаются чувство вины или бесполезности, а также снижение самооценки и уверенности в себе;
• развиваются соматические симптомы, такие как ангедония, ажитация, непреднамеренное уменьшение массы тела, потеря либидо, снижение аппетита и выраженная психомоторная заторможенность. Выраженность симптомов мало меняется изо дня в день и не зависит от обстоятельств.

Признаки послеродовой депрессии идентичны и развиваются в связи с недавними родами. Женщины также могут испытывать тревогу. Иногда у пациенток с послеродовой депрессией могут отмечать психотические симптомы, в том числе бред и галлюцинации (голоса, говорящие о причинении вреда младенцам).

Для скрининга послеродовой депрессии рекомендуется Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (ЭШПД) (Edinburgh Postnatal Depression Scale — EPDS). ЭШПД рекомендуется пройти всем женщинам 2 раза — в период беременности и через 2–6 мес после родов. ЭШПД содержит перечень утверждений, касающихся последних 7 дней, на которые женщина может дать 4 варианта ответов. ЭШПД включает, например, такие утверждения как:

• я могла смеяться и замечать смешное;
• я безосновательно обвиняла себя, когда что-то шло не так;
• я испытывала тревогу или переживала без существенных оснований;
• мне было страшно (или я испытывала панику) без существенных оснований;
• я ощущала себя грустной или несчастной;
• я чувствовала себя настолько несчастной, что плакала;
• у меня были мысли причинить себе вред и другие.

Послеродовая депрессия: лечение

Лечение расстройств настроения в послеродовой период зависит от их степени тяжести: послеродовой «блюз» является более мягким и самоограничивающимся, при послеродовой депрессии же необходимо лечение.

Наиболее важными факторами в лечении послеродовой депрессии являются раннее выявление симптомов, своевременное лечение, содействие открытому обсуждению проблемы с пациентками и их семьями. Также важно, чтобы пациенты проходили тестирование на наличие суицидальных мыслей, мыслей об убийстве по отношению к младенцу, паранойю или психотические проявления.

При послеродовом «блюзе» пациенткам показаны обучение и психосоциальная поддержка. Кроме того, следует обратиться за помощью на дому, чтобы помочь пациенту выспаться. Если бессонница сохраняется, можно рекомендовать когнитивную терапию и/или фармакотерапию. Хотя симптомы послеродового «блюза» выражены слабо и проходят самостоятельно, пациенток все же следует тщательно обследовать на наличие суицидальных мыслей, паранойи или мыслей о причинении вреда/совершении убийства по отношению к младенцу.

Лечение послеродовой депрессии может включать:

• психотерапию;
• антидепрессанты;
• нейролептики (антипсихотические средства) при наличии психотических проявлений.

Психосоциальная и психологическая психотерапия является вариантом лечения 1-й линии для женщин с легкой и умеренной послеродовой депрессией, особенно если матери отказываются от применения лекарственных средств и планируют кормить новорожденного грудью.

Комбинация психотерапии и антидепрессантов рекомендуется женщинам с умеренной и тяжелой депрессией.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), например флуоксетин, являются препаратом первого выбора.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) или миртазапин применяют, если СИОЗС неэффективны. Рекомендуемая длительность лечения составляет 6–12 мес. Такая длительность терапии необходима для профилактики рецидива симптомов.

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — это метод лечения, который может стать альтернативой для женщин, которые продолжают кормление грудью. ТМС — это неинвазивная процедура, в которой используются магнитные волны для стимуляции и активации нервных клеток. Активность этих клеток снижена у лиц с большой депрессией. ТМС также рекомендуется пациентам, рефрактерным к психотерапии и антидепрессантам. Рекомендуемая длительность проведения процедур ТМС — 4–6 нед. В целом ТМС безопасна и хорошо переносится, могут развиваться такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение, дискомфорт кожи головы и подергивание лицевых мышц. Серьезные побочные эффекты, включая судороги, потерю слуха и манию у лиц с биполярным расстройством, отмечают редко.

В тяжелых рефрактерных случаях, особенно у пациенток с психотической депрессией, с намерением или планами совершить самоубийство или детоубийство, а также при отказе от еды, что приводит к недостаточности питания и обезвоживанию, может применяться электросудорожная терапия.

При рефрактерных случаях или отказе от электросудорожной терапии применяется внутривенное введение брексанолона. На сегодня для дальнейшего изучения долгосрочной безопасности и эффективности брексанолона необходимы дополнительные клинические исследования.

Как справиться с послеродовой депрессией? Важнейшее правило — вовремя обратиться к врачу.

В каких случаях следует немедленно обратиться к врачу?

• Длительность симптомов — 2 нед и дольше.
• Интенсивность симптомов нарастает.
• Забота о ребёнке становится для женщины сложной и даже невыносимой задачей, женщина испытывает по отношению к ребёнку устойчивое раздражение, а его поведение оценивает как навязчивое.
• У женщины возникают сложности с самообслуживанием и заботой о себе.
• У женщины отмечают суицидальные мысли или мысли о причинении вреда ребёнку.

Также важно модифицировать образ жизни:

• вести здоровый образ жизни;
• обеспечить достаточную продолжительность сна — спать или отдыхать, когда спит ребёнок, а при необходимости обращаться за помощью к близким и родственникам;
• выделять время для себя;
• уделять время отношениям с партнёром;
• общаться, не изолировать себя от окружающих;
• при необходимости обращаться за помощью;
• формировать реалистичные ожидания от жизни.

Поддержка близких, прежде всего мужа, обеспечение достаточной продолжительности сна, всесторонняя помощь и чуткое отношение — важные аспекты выздоровления при послеродовой депрессии. Муж может помочь обеспечить рекомендуемую при послеродовой депрессии модификацию образа жизни. Следует также способствовать обращению женщины к врачу и соблюдению рекомендованного режима лечения.

Послеродовая депрессия: дифференциальная диагностика

• Послеродовой «блюз». Женщины испытывают приступы плача, грусть, беспокойство, раздражительность, нарушение сна, изменения аппетита, спутанность сознания и усталость. Это не влияет на повседневное функционирование или на способность заботиться о ребенке. Состояние самоограничивающееся.
• Послеродовой психоз. Характерно наличие продуктивной симптоматики (галлюцинаций), бессонница в течение нескольких ночей, возбуждение, необычное поведение, бред.
• Гипертиреоз или гипотиреоз также могут привести к расстройствам настроения. Рекомендуется определение уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного Т4.

Послеродовая депрессия: осложнения

• Послеродовая депрессия может привести к ухудшению связей между матерью и ребенком, отказу от кормления грудью, негативным методам воспитания, разногласиям в браке.
• У женщин с эпизодом послеродовой депрессии в анамнезе повышен риск развития большой депрессии, биполярного расстройства и послеродовой депрессии при последующих родах.
• Психотические проявления отмечают у 0,1–0,2% женщин в послеродовой период. По оценкам экспертов, после того как у женщины случился один депрессивный эпизод с психотическими симптомами, начавшийся в послеродовой период, риск рецидива при последующих беременностях и родах составляет 30–50%.
• Развитие депрессии у отца ребёнка/партнёра женщины.
• Послеродовая депрессия матери ведёт к нарушению физического и психоэмоционального развития ребёнка. Так, могут отмечать поведенческие и эмоциональные проблемы в последующей жизни у ребёнка. Чаще всего выявляют задержки в речевом развитии, нарушения сна, нарушения пищевого поведения и ожирение, чрезмерный плач и синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), нарушения социального взаимодействия.
• Суицидальные тенденции.