Что такое плеврит?

Плеврит — это поражение плевры, которое характеризуется локализованной болью в груди, связанной с воспалительным процессом, зачастую сопровождаемым лихорадкой, ознобом, тахипноэ и ортопноэ. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или быть вторичным по отношению к системному заболеванию.

Анатомия плевры

Два слоя плевры разделяют легкое и грудную стенку. Висцеральная плевра окружает легочную ткань и состоит из одного слоя мезотелиальных клеток. Кровоснабжение они получают из бронхиальных артерий, обеспечивающих легкие. Париетальная плевра выстилает изнутри грудную стенку и, в отличие от висцеральной плевры, содержит устьица, отводящие плевральную жидкость в лимфатические капилляры в рыхлой соединительной ткани, содержащей также системные кровеносные сосуды и нервы. Лимфатические сосуды имеют диаметр 10–12 мкм и впадают в регионарные лимфатические узлы вдоль грудины или позвонка и, в конечном итоге, в грудные и правые лимфатические протоки.

Нормальный объем плевральной жидкости составляет 0,1–0,2 мл/кг, приток у взрослых — 0,5 мл/ч. Максимальная скорость удаления составляет 0,28 мл/кг/ч. Плевральная жидкость накапливается, когда приток превышает выведение (повышение капиллярной фильтрации плазмы) или при нарушении скорости выведения (закупорка лимфатического оттока). В норме количество плевральной жидкости разделяет 2 листка плевры на расстояние от 10 до 20 микрометров, за исключением ворот легкого, где они соприкасаются. Париетальная плевра имеет соединительную ткань и иннервируется чувствительными нервными волокнами, тогда как висцеральная плевра лишена соединительной ткани и иннервируется блуждающим нервом и, следовательно, нечувствительна к боли. Париетальная плевра в центральной диафрагмальной области иннервируется преимущественно диафрагмальным нервом, поражение которого может вызвать ипсилатеральную боль, иррадиирующую к плечу. Остальные участки париетальной плевры иннервируются межреберными нервами соответствующих межреберий.

Основная функция плевральных оболочек и плевральной жидкости заключается в обеспечении движения/скольжения легкого без трения относительно грудной стенки. На вдохе отрицательное давление, вызванное движением грудной клетки наружу и экскурсией диафрагмы вниз, передается в плевральную полость, что способствует расширению легких. Таким образом в легких создается отрицательное давление по отношению к атмосферному. Этот градиент позволяет атмосферному воздуху проникать в легкие.

Плеврит: этиология

Плевральное воспаление может возникать при различных состояниях: причины плеврита включают инфекционные, системные, онкологические заболевания и травмы. Сверхострое начало плеврита (от нескольких минут до нескольких часов) происходит в чрезвычайных ситуациях, таких как пневмоторакс, острый коронарный синдром, легочная эмболия, острый перикардит и травма грудной клетки.

Острый плеврит обычно проявляется тахипноэ и одышкой.

Метапневмонический плеврит, имеющий вирусную или бактериальную этиологию, также может развиваться в течение нескольких часов или дней. Метапневмонический плеврит — осложнение пневмонии, чаще всего развивается вследствие массивного проникновения патогенного возбудителя в плевральную полость при резком снижении иммунитета в завершающей фазе инфекционного процесса. Клинически обычно проявляется повторной волной лихорадки, нарастанием интоксикации. Обычно более рефрактерен к лечению, чем основной патологический процесс (пневмония).

Парапневмонические выпоты диагностируют у 20–40% госпитализированных пациентов с пневмонией. Парапневмонический плеврит развивается параллельно с основным заболеванием (пневмонией или абсцессом легкого). В большинстве случаев развивается фибринозное поражение плевры — сухой плеврит. При накоплении экссудата возможно быстрое осумкование. Чаще всего формируются паракостальные и междолевые осумкованные плевриты.

Рецидивирующий плеврит может возникнуть при семейной средиземноморской лихорадке, грудном эндометриозе и рецидивирующем спонтанном пневмотораксе.

Ревматоидный артрит, злокачественные новообразования или туберкулез — при этих заболеваниях характерно развитие подострого или хронического плеврита (продолжительностью от нескольких дней до недель). Метастазы в плевру выявляют чаще, чем первичные опухоли плевры, такие как плевральные лимфомы, одиночная фиброзная опухоль плевры, ангиосаркома плевры, плевролегочная бластома и синовиальная саркома. Мезотелиома является редкой причиной плеврита, чаще всего возникает у мужчин в возрасте старше 60 лет, которые в анамнезе подвергались профессиональному воздействию асбеста.

Частота выявления плеврита варьирует в зависимости от этиологии, географических, демографических, профессиональных и других факторов, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Диагностика плеврита

Плеврит характеризуется острой и локализованной болью в груди и/или плече. Выраженность боли увеличивается при дыхательных движениях, кашле, чихании или движениях грудной клетки/туловища. Боль может быть тупой, ноющей, жгучей.

При установлении дифференциального диагноза важно оценить остроту начала, продолжительность и прогрессирование симптомов. Также важно собрать подробный анамнез, выявить основное системное заболевание, такое как системная красная волчанка, ВИЧ/СПИД, туберкулезная инфекция.

Социальный анамнез, включая историю путешествий, употребления табака/электронных сигарет, алкоголя, запрещенных (особенно внутривенных) наркотиков, не менее важен.

Признаки плеврита, выявляемые при перкуссии и аускультации.

При осмотре выявляют притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов и голосового/тактильного резонанса в пораженном гемитораксе.

Шум трения плевры выслушивается при аускультации во время вдоха, а также может быть пальпируемым; его отличают от шумов трения перикарда, который слышен как на вдохе, так и на выдохе, и даже после прекращения дыхательных движений (при задержке дыхания).

При левосторонней боли важно исключить острый коронарный синдром. Хотя плевритная боль в груди не является типичным проявлением ишемической болезни сердца, она может возникать при остром перикардите и расслоении аорты: при этих заболеваниях возможна острая боль за грудиной или боль, иррадиирующая в плечо.

Пара- и метапневмонический плеврит: симптомы

• При развитии метапневмонического плеврита — повторное нарастание температуры и интоксикации у больного с пневмонией.
• Отсутствие снижения температуры тела через 48–72 ч у больного с пневмонией, получающего адекватную антибиотикотерапию.
• Боль в грудной клетке на стороне поражения.
• Увеличение выраженности боли в грудной клетке на высоте вдоха, при кашле.
• Боль становится менее выраженной по мере накопления плеврального выпота.
• Нарастание симптомов интоксикации.
• По мере увеличения объема плеврального выпота — нарастание симптомов дыхательной недостаточности (одышки).

Виды плеврита:

• острый;
• подострый;
• хронический;
• рецидивирующий.

Плеврит: дополнительные методы обследования

• Электрокардиография и определение уровня тропонина в плазме крови для исключения острого коронарного синдрома;
• Рентгенограмма грудной клетки: очаги консолидации легких, плевральный выпот или пневмоторакс.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показана для более точной оценки пневмоторакса, острой легочной эмболии (с внутривенным контрастированием) и легочных узелков, интерстициального поражения легких.
• Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, биохимическую панель, а также уровни белка, альбумина и лактатдегидрогеназы в плазме крови.
• При подозрении на панкреатический плеврит и выпот, связанный с острым панкреатитом — определение уровня липазы в плазме крови.
• Исследование образца плеврального (и перикардиального при его наличии) выпота — определение pH, уровня глюкозы, лактатдегидрогеназы, подсчет количества клеток, окрашивание мазка по Граму и бактериологический посев.
• Цитологическое исследование плевральной жидкости на наличие злокачественных клеток.

Плеврит: лечение

Лечение плеврита зависит от этиологии поражения плевры. Острый коронарный синдром следует лечить под руководством эксперта-кардиолога. При расслоении аорты, особенно типе А (восходящая аорта) показано неотложное кардиохирургическое вмешательство.

При наличии пневмоторакса следует немедленно провести эвакуацию воздуха у пациентов с обширным пневмотораксом (>2 см от грудной стенки на уровне ворот), гемодинамической нестабильностью, снижением сатурации, значительной одышкой или у пациентов со вторичным спонтанным пневмотораксом или травмой (травматический пневмоторакс). Для эвакуации воздуха при пневмотораксе выполняют:

• игольчатую аспирацию (не уступающую по эффективности трубочной торакостомии) у гемодинамически стабильных пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом;
• трубочную торакостомию при гемодинамической нестабильности, вторичном спонтанном пневмотораксе, травматическом пневмотораксе или гемопневмотораксе.

Лечение плеврита на фоне тромбоэмболии легочной артерии включает:

• амбулаторную терапию антикоагулянтами;
• при необходимости возможно начало приема антикоагулянтов в условиях стационара под медицинским наблюдением;
• применение системных или катетерного действия фибринолитических препаратов.

Основные факторы, определяющие возможность амбулаторного или необходимость стационарного лечения включают: потребность в кислороде, тяжесть боли, признаки перегрузки правых отделов сердца, данные, полученные при КТ-ангиографии легких и/или эхокардиограмме, гемодинамическую стабильность/нестабильность пациента, социальные условия, которые могут препятствовать немедленному медицинскому наблюдению при ухудшении состояния больного/соблюдению режима терапии, сопутствующие острые или хронические заболевания.

Выбор лечения при плеврите проводится с учетом результатов анализа плевральной жидкости и объема выпота.

На основе рентгенографических характеристик, культуральных и биохимических показателей анализа плевральной жидкости плевральный выпот классифицируется на категории (таблица).

В связи с высоким риском летального исхода при диагностировании плевральных выпотов 3-й и 4-й категории показаны дополнительные методы полного дренирования инфицированной плевральной жидкости: внутриплеврально вводится фибринолитик с последующим дренированием и/или хирургической декортикацией.

В исследованиях показана эффективность введения комбинации внутриплеврального тканевого активатора плазминогена и дорназы альфа (intrapleural tissue plasminogen activator — tPA and dornase alfa — Dnase). Введение комбинации данных препаратов способствовало уменьшению продолжительности пребывания в больнице, объема выпота на рентгенограмме и количества направлений на оперативное лечение в течение 3 мес по сравнению с плацебо. У пациентов, получавших только tPA, не выявлено значительных изменений продолжительности пребывания в больнице или объема выпота на рентгенограмме по сравнению с плацебо. В группе пациентов, принимавшей только Dnase, зафиксировано увеличение количества направлений на хирургическое вмешательство в течение 3 мес по сравнению с группой, принимавшей плацебо.

При пара- и метапневмоническом плеврите показана системная антибиотикотерапия. Обычно проводится стартовая антибиотикотерапия с применением 2 антибактериальных препаратов. После получения результатов микробиологического исследования плеврального выпота, антибактериальная терапия может быть изменена. При этом следует учитывать вероятность наличия в числе возбудителей анаэробов, не выявленных рутинным бактериологическим посевом.

Для купирования болевого синдрома показаны нестероидные противовоспалительные препараты.

Плеврит: дифференциальная диагностика

• Острый коронарный синдром.
• Расслоение аорты.
• Пневмоторакс.
• Перикардиальный выпот.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Легочные инфекционные процессы.
• Внутригрудные злокачественные новообразования.

Плеврит: осложнения

Осложнения плеврита и последствия плеврита включают:

• Утолщение и фиброз плевры.
• Формирование плевральных спаек и сращений.
• Рецидивирующая пневмония.
• Сепсис.
• Рестриктивное заболевание легких (дыхательная недостаточность по рестриктивному типу).
• Легочная эмболия.