Что такое перипартальная кардиомиопатия?

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) — это редкий тип кардиомиопатии, развивающейся на поздних сроках беременности или в ранний послеродовой период. ПКМП характеризуется значительной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и сердечной недостаточностью в послеродовой период, возникающей при отсутствии других выявляемых причин сердечной недостаточности. Фракция выброса ЛЖ при этом почти всегда составляет менее 45%, а ЛЖ может быть расширен или не расширен.

ПКМП: этиология

Этиология ПКМП на сегодня до конца не изучена. Установлена связь с эклампсией и артериальной гипертензией в период беременности. Факторами риска развития ПКМП являются:

• негроидная раса;
• возраст беременной старше 25 (30) лет;
• анемия;
• артериальная гипертензия у беременных;
• многоплодие;
• ожирение;
• хроническая артериальная гипертензия;
• длительное применение токолитиков.

Частота развития ПКМП точно не известна, возможно, из-за неправильной диагностики этого заболевания. Имеются географические различия в выявлении ПКМП: в США заболевание выявляют в 1 случае на 4000 живорождений, а в Нигерии — 1 случай на каждые 100 живорождений.

ПКМП: патогенез

В период беременности происходят значительные гемодинамические изменения. Увеличение преднагрузки происходит вследствие увеличения массы эритроцитов и объема крови. Происходит увеличение сердечного выброса на 20–30% за счет повышения частоты сердечных сокращений и ударного объема на 15–25%. Все эти изменения фиксируют в I и II триместр, и у пациента со структурным заболеванием сердца в этот период появляются симптомы. При ПКМП симптомы сердечной недостаточности развиваются на поздних сроках беременности или в послеродовой период. По этой причине неясно, являются ли гемодинамические стрессы основной причиной ПКМП.

Другие возможные этиологические факторы включают: миокардит (в результатах исследований выявлено присутствие вирусных геномов в биопсии пациентов с ПКМП, таких как эховирус, Коксаки и парвовирус B19), изменения гормонального фона на поздних сроках беременности, генетические факторы.

В конце периода беременности происходят значительные гормональные изменения. Уровень пролактина повышается на поздних сроках беременности и в послеродовой период. Так, образующийся при дефиците фермента STAT3 и повышении уровня активных форм кислорода ангиостатический N-концевой фрагмент пролактина массой 16 кДа способствует апоптозу эндотелиальных клеток и кардиомиоцитов.

Провоспалительное состояние может играть роль в развитии ПКМП. Повышенные уровни цитокинов, таких как TNF-альфа и интерлейкин-6, были отмечены у пациентов с ПКМП и сердечной недостаточностью.

По оценкам ряда экспертов возможна аутоиммунная этиология ПКМП.

Гистопатология

На макропрепарате в сердцах пациенток с ПКМП с сердечной дисфункцией зафиксировано вариабельное наличие пристеночных тромбов. Иногда выявляют перикардиальный выпот. При микроскопическом исследовании сердца в миокарде часто отмечают признаки интерстициального отека и набухания клеток, фиброза и гипертрофии с участками обильного скопления эозинофилов. Повышенное количество гликогена и митохондрий обычно выявляют в клетках миокарда при проведении электронной микроскопии.

ПКМП: диагностика

Симптомы и признаки ПКМП у беременных обычно проявляются после 36 нед беременности, и в большинстве случаев их отмечают в 1-й мес после родов. Более раннее проявление может быть зафиксировано у пациентов с сопутствующими сердечными заболеваниями, такими как клапанная или ишемическая кардиомиопатия.

ПКМП: симптомы

Выраженность симптомов может варьировать в зависимости от степени тяжести заболевания на момент обращения.

• Симптомами, связанными с сердечной недостаточностью и беременностью, являются пароксизмальная ночная одышка, отек стоп, ортопноэ и одышка при нагрузке.
• Другие симптомы включают сухой кашель, сердцебиение, увеличение обхвата живота (за счет отека, асцита), головокружение и боль в груди.

При физикальном осмотре и аускультации часто выявляют такие признаки, как вздутие яремных вен, смещение верхушечного толчка, патологический 3-й тон сердца и шумы митральной регургитации.

ПКМП: рекомендации по диагностике

В 2010 г. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) охарактеризовало ПКМП как идиопатическую кардиомиопатию со следующими характеристиками:

• развитие сердечной недостаточности к концу беременности или в послеродовой период;
• отсутствие другой идентифицируемой причины сердечной недостаточности;
• систолическая дисфункция ЛЖ со сниженной фракцией выброса ЛЖ (обычно менее 45%);
• возможна дилатация ЛЖ или его нормальные размеры.

Диагноз ПКМП устанавливают на основе 3 клинических критериев Европейского общества кардиологов, поскольку на начальной стадии развития симптомы аналогичны таковым, связанным с физиопатологическими изменениями, вторичными по отношению к беременности. ПКМП является диагнозом исключения, и необходимо детальное обследование, чтобы исключить другие, более распространенные причины развития кардиомиопатии.

Дополнительные методы обследования

• Общий анализ крови (дифференциальная диагностика других возможных причин развития симптомов: анемии, нарушений электролитного баланса, эндокринных заболеваний, например дисфункции щитовидной железы, а также дисфункции почек или печени).
• Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) обычно выявляют у пациентов с сердечной недостаточностью и пациентов с ПКМП.
• Рентгенография грудной клетки (отмечают кардиомегалию и/или отек легких. Эти данные неспецифичны для ПКМП, но указывают на сердечную недостаточность).
• Электрокардиография — неспецифические изменения. Обычными проявлениями являются синусовая тахикардия, наджелудочковая тахикардия (включая фибрилляцию или трепетание предсердий), а иногда и желудочковая тахикардия. Изменения сегмента ST и зубца Т неспецифичны. Удлинение QRS более чем на 120 мс связано с повышенной смертностью у пациентов с ПКМП.
• Эхокардиография является основным видом исследования для оценки анатомии и функциональности сердца у пациентов с подозрением на ПКМП. Оценка фракции выброса ЛЖ (ФВЛЖ) важна для диагностики ПКМП. Эхокардиография также позволяет выявить другие причины сердечной недостаточности, такие как заболевания клапанов или любые другие структурные аномалии. При ПКМП также возможно расширение желудочков и предсердий, тромбоз ЛЖ или предсердий. Эхокардиографические критерии для диагностики ПКМП включают фракцию выброса <45%, конечный диастолический диаметр >2,7 см/м² и/или фракционное укорочение в М-режиме менее 30%.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца для уточнения этиологии сердечной недостаточности. Также с помощью МРТ можно определить объем камер и функцию желудочков более точно, чем при эхокардиографии.
• Катетеризация левых отделов сердца показана пациенткам с подозрением на ишемическую болезнь сердца и ишемическую кардиомиопатию. Катетеризация правых отделов сердца проводится при подозрении на легочную гипертензию.
• Эндомиокардиальную биопсию не рекомендуют и в основном она показана для выявления инфильтративных заболеваний, которые могут вызывать сердечную недостаточность.

ПКМП: лечение

Терапия обычно носит поддерживающий характер и направлена на устранение симптомов сердечной недостаточности, развивающейся при данном заболевании. Клинические рекомендации по лечению сердечной недостаточности применяются и при ПКМП. Протокол лечения сердечной недостаточности при ПКМП применяется с учетом противопоказаний к применению некоторых препаратов в период беременности. Так, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) противопоказаны беременным.

Диуретики часто применяют для уменьшения выраженности симптомов, связанных с сердечной недостаточностью. Прием диуретиков в период беременности следует проводить осторожно и в очень низких дозах, поскольку они могут ухудшить перфузию плаценты и нанести потенциальный вред плоду. Применение и гидрохлоротиазида, и фуросемида безопасно в период беременности и кормления грудью при тщательном мониторинге диуреза и в низких дозах. Данных о применении калийсберегающих диуретиков при ПКМП в период беременности недостаточно. В то же время пациенткам рекомендовано ограничение потребления жидкости.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) противопоказаны в период беременности вследствие развития тератогенных эффектов в этот период. Оба этих препарата можно применять после родов, но в таком случае грудное вскармливание следует отменить. Зафиксированы сообщения, что сакубитрил/валсартан способствует уменьшению выраженности симптомов сердечной недостаточности при ПКМП.

В недавних исследованиях было установлено, что усиление окислительного стресса в послеродовой период повышает образование аномального метаболита пролактина массой 16 кДа, который приводит к токсическому воздействию на сердечные миоциты. Бромокриптин, агонист дофаминовых рецепторов со свойствами блокирования пролактина, уменьшает влияние пролактина 16 кДа на кардиомиоциты и в ряде небольших исследований выявлена эффективность его применения при лечении ПКМП.

По показаниям также проводится антиаритмическая терапия. В исследованиях установлено, что ресинхронизирующая терапия улучшает фракцию выброса и исходы при неэффективности медикаментозной терапии.

Блокаторы бета-адренорецепторов можно применять с осторожностью в период беременности (предпочтительны селективные блокаторы бета-1-адренорецепторов) и они противопоказаны в период кормления грудью, поскольку они выделяются с грудным молоком. Карведилол — комбинированный блокатор бета-адренорецепторов с дополнительным альфа-блокирующим эффектом, позволяющий снизить постнагрузку, и эффективный при лечении ПКМП.

По показаниям возможно применение гидралазина.

В острых случаях для снижения постнагрузки применяют нитроглицерин в форме внутривенной инфузии.

У тяжелобольных пациентов с гемодинамической нестабильностью может оказаться необходимым применение инотропов. Добутамин, допамин и милринон принимают под тщательным наблюдением и в течение наименьшего периода времени.

Дигоксин безопасен в период беременности и может быть рекомендован при необходимости ионотропного и хронотропного эффекта, особенно на фоне неконтролируемой мерцательной аритмии.

Антикоагулянтная терапия у пациентов с ПКМП не показана пациенткам с ПКМП без тромба ЛЖ или фибрилляции предсердий. Пациентам с ПКМП, фибрилляцией предсердий и/или тромбом ЛЖ следует назначать антикоагулянты в соответствии с рекомендациями по антикоагулянтной терапии в III триместр беременности.

Также при наличии показаний возможно использование имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и проведение сердечной ресинхронизирующей терапии у пациенток с ПКМП.

Описано использование механической поддержки кровообращения у пациенток с молниеносной ПКМП. В тяжелых случаях возможно проведение пересадки сердца. На сегодня исследуют эффективность пентоксифиллина при ПКМП.

ПКМП: дифференциальная диагностика

ПКМП является диагнозом исключения. Необходимо исключить другие причины сердечной недостаточности. Заболевания клапанов до периода беременности или ранее существовавшая кардиомиопатия могут декомпенсироваться в связи с гемодинамическими изменениями, связанными с беременностью.

Заболевания и состояния, с которыми следует дифференцировать ПКМП, включают:

• нормальные физиологические эффекты беременности;
• кардиомиопатия такоцубо;
• тяжелая преэклампсия или эклампсия;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• ранее не диагностированные пороки клапанов (например ревматическая болезнь клапанов);
• острый отек легких вследствие длительного токолиза или преэклампсии;
• сердечная дисфункция вследствие ишемии или стрессовой кардиомиопатии;
• сердечная дисфункция вследствие аритмии;
• синдром эмболии околоплодными водами;
• бронхиальная астма;
• пневмония.

Прогноз при ПКМП зависит от тяжести кардиомиопатии и снижения фракции выброса. В легких случаях выздоровление обычно происходит через 3–6 мес после родов.

Риск рецидива ПКМП при последующих беременностях повышается. Женщинам с ПКМП и низкой фракцией выброса не рекомендуется повторно беременеть.

ПКМП: осложнения

Осложнения у матерей:

• тромбоэмболия;
• аритмии;
• прогрессирующая сердечная недостаточность;
• летальный исход.

Осложнения у плода: дистресс плода из-за гипоксии и летальный исход.