Запоріжжя
Нозологічний довідник лікаря

Паранеопластический синдром

Содержание

Что такое паранеопластический синдром?

Паранеопластический синдром — это термин, обозначающий редкие расстройства со сложными системными клиническими проявлениями, вызванными злокачественным новообразованием. Этот синдром не связан с локальными эффектами опухоли или ее метастазов. Симптомы при паранеопластическом синдроме вызваны непрямым воздействием опухолевых клеток. Так, они генерируют аутоантитела, цитокины, гормоны или пептиды, которые влияют на несколько систем органов (нервную, пищеварительную, эндокринную, сердечно-сосудистую и др.) и приводят к развитию отдаленных системных проявлений.

Паранеопластический синдром: причины

Паранеопластический синдром является вторичным по отношению к злокачественной опухоли, но точный механизм развития на сегодня до конца не изучен.

По оценкам экспертов, паранеопластический синдром отмечается у 8% больных онкологического профиля.

Наиболее часто развиваются неврологические проявления в виде нейропатий.

При каких видах рака развивается паранеопластический синдром?

Наиболее часто паранеопластический синдром развивается у пациентов с раком легких, молочной железы, гематологическими злокачественными новообразованиями, медуллярным раком щитовидной железы, гинекологическими злокачественными новообразованиями и раком предстательной железы, но может развиться при любой злокачественной опухоли.

Почему развивается паранеопластический синдром?

Опухолевые клетки иммуногенны и приводят к активации как клеточно-опосредованной, так и гуморальной иммунной системы. В исследованиях установлено, что цитотоксические Т-клетки атакуют антигены опухолевых клеток и подобные антигены в нормальных клетках. Паранеопластические антитела также называют онконевральными.

Также в развитии паранеопластического синдрома могут играть роль неиммунологические механизмы. Опухолевые клетки вырабатывают гормоны или цитокины, вызывающие метаболические нарушения, такие как гипонатриемия вследствие избыточной секреции антидиуретического гормона или гиперкальциемия вследствие избыточной секреции паратгормон-родственного пептида. Кроме того, гематологические злокачественные новообразования вырабатывают иммуноглобулины, которые поражают периферическую нервную систему, что приводит к развитию периферической нейропатии.

Паранеопластический синдром: диагностика

Паранеопластические синдромы могут затрагивать несколько систем органов с гетерогенными и сложными клиническими проявлениями в условиях скрытой злокачественности.

Выраженность поражений при этом может значительно варьировать и не коррелирует с клинической или патологической стадией основного злокачественного новообразования.

Может ли паранеопластический синдром быть первым признаком опухоли?

В некоторых случаях паранеопластический синдром может быть первым признаком онкологического заболевания.

Паранеопластический синдром: классификация

Клинические проявления классифицируются на основе того, какая система органов поражена.

Какие неврологические симптомы и синдромы могут развиваться при паранеопластическом синдроме?

Поскольку паранеопластический синдром может поражать центральную нервную систему, нервно-мышечные соединения или периферическую нервную систему, может отмечаться широкий спектр различных симптомов.

Так, неврологические паранеопластические проявления включают:

  • лимбический или бульбарный энцефалит: отмечаются судороги, остро развивающиеся когнитивные нарушения, возбуждение, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации.
  • Подострая мозжечковая дегенерация: часто связана с раком молочной железы, мелкоклеточным раком легких, лимфомой Ходжкина и раком яичников и клинически проявляется нарушениями координации движений, атаксией, дизартрией, дисфагией, диплопией, головокружением, тошнотой и рвотой.
  • Синдром опсоклонуса-миоклонуса: клинически характеризуется неконтролируемым быстрым движением глаз, подергиваниями тела, атаксией, артериальной гипотензией, раздражительностью. Этот тип паранеопластического синдрома чаще всего возникает у детей в возрасте младше 4 лет. При этом наиболее частым проявлением является опсоклонус. У взрослых же пациентов более характерным является развитие атаксии.
  • Миастения гравис развивается при поражении нервно-мышечного соединения и чаще всего фиксируется у пациентов с тимомой, клинически проявляется слабостью скелетных мышц и диафрагмы.
  • Миастенический синдром Ламберта — Итона часто диагностируют при мелкоклеточном раке легких. Характерны слабость проксимальных мышц (преимущественно бедра и таза), вегетативные симптомы (сухость во рту, снижение потоотделения и запор). При неврологическом осмотре выявляют снижение сухожильных рефлексов. Интересно, что уменьшение выраженности мышечной слабости и боли происходит при нагрузках.
  • Автономная нейропатия часто отмечается при мелкоклеточном раке легких и тимоме. Возможные симптомы включают сухость во рту, глаз, изменения зрачковых рефлексов, дисфункцию мочевого пузыря или кишечника и ортостатическую гипотензию. У пациента также может проявляться хроническая желудочно-кишечная (ЖКТ) псевдообструкция, приводящая к запорам, тошноте, рвоте, дисфагии и вздутию живота.
  • Подострая сенсорная нейропатия: фиксируются парестезии, нейропатическая боль, снижение чувствительности и глубоких сухожильных рефлексов. При этом поражаются как верхние, так и нижние конечности, иногда асимметрично.
  • Синдром обездвиженности проявляется ригидностью скелетных мышц.

Паранеопластический синдром: эндокринопатии

Возможна секреция опухолевыми клетками эктопического адренокортикотропного гормона (АКТГ), эктопического антидиуретического гормона (АДГ) и эктопического паратгормон-родственного пептида. Вследствие этих нарушений могут развиваться:

  • синдром Иценко — Кушинга. Развивается мышечная слабость, увеличение массы тела, периферические отеки, центральное отложение жира и повышение артериального давления. При проведении лабораторных исследований выявляют гипокалиемию и повышение уровня кортизола.
  • Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона: чаще отмечается у пациентов с мелкоклеточным раком легких. Могут фиксироваться тошнота, анорексия, немотивированная усталость, летаргия, спутанность сознания, судороги, угнетение дыхания и кома. При проведении лабораторных исследований выявляют гипонатриемию, гиперосмоляльность и повышенную осмоляльность мочи.
  • Гиперкальциемия часто возникает при раке легких, множественной миеломе и почечноклеточной карциноме. Симптомы: общая слабость, летаргия, тошнота, рвота, изменение психического состояния, брадикардия, острая почечная недостаточность, повышение артериального давления, снижение сухожильных рефлексов. Выявляются гиперкальциемия, гипофосфатемия, укорочение интервала Q–T.
  • Гипогликемия неостровковой опухоли может быть связана с секрецией инсулиноподобного вещества в фибросаркоме, мезенхимальных саркомах и гепатоцеллюлярной карциноме.
  • Карциноидный синдром обусловлен эктопической секрецией серотонина или брадикинина. Развиваются бронхиальная аденома карциноидного типа, карцинома желудка или поджелудочной железы.
  • Гиперальдостеронизм может возникать при аденоме надпочечников, неходжкинской лимфоме и карциноме яичников.

Паранеопластический синдром в ревматологии

  • Паранеопластический полиартрит обычно характеризуется мигрирующим, неэрозивным, асимметричным поражением крупных суставов.
  • Ревматическая полимиалгия: отмечаются боль и скованность в плечевом поясе, шее и тазобедренном поясе. Чаще всего ассоциируется с миелодиспластическим синдромом.
  • Мультицентрический ретикулогистиоцитоз характеризуется формированием папул, узелков и развитием деструктивного полиартрита.
  • Гипертрофическая остеоартропатия. Характерны утолщение концевых фаланг пальцев, дефигурация суставов и артралгии.

Гематологический паранеопластический синдром

Могут отмечаться тромбоцитоз, гранулоцитоз, эозинофилия, чистая эритроцитарная аплазия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и лейкемоидные реакции, а также полицитемия вследствие избыточной секреции эритропоэтина при почечной карциноме, гемангиоме мозжечка, миоме матки и гепатоцеллюлярной карциноме.

Симптомы включают бледность кожных покровов, немотивированную утомляемость, одышку. Возможно развитие венозных тромбоэмболий.

Паранеопластический синдром: кожные проявления

Acanthosis nigricans проявляется в виде утолщенной гиперпигментированной кожи, обычно в области подмышек и шеи. Часто развивается при аденокарциноме желудка.

Паранеопластическая пузырчатка: характеризуется формированием пузырей и эрозий на коже туловища, ладоней и подошв. Может поражать слизистые оболочки, в таком случае развиваются болезненные эрозии. Часто диагностируют у пациентов с В-клеточным лимфопролиферативным расстройством.

Лейкоцитокластический васкулит: может отмечаться пальпируемая пурпура на нижних конечностях, цианоз, зуд, боль и изъязвление пораженных участков кожи.

Синдром Свита (острый лихорадочный нейтрофильный дерматоз). Характеризуется острым появлением болезненных эритематозных бляшек, папул и узелков, лихорадкой и нейтрофилией.

При дерматомиозите отмечается гелиотропная сыпь на верхних веках, эритематозная сыпь на лице, шее, спине, груди и плечах, на фаланговых суставах могут быть выявлены папулы Готтрона. При поражении мышц возможно развитие воспалительной миопатии со слабостью и болезненностью проксимальных мышц.

Некролитическая мигрирующая эритема в основном фиксируется у пациентов с глюкагономой.

Синдром Труссо. Характерен мигрирующий тромбофлебит, связанный с избыточной секрецией муцинов, которые активируют факторы свертывания. Зачастую фиксируется при панкреатической и бронхогенной карциноме.

Почечные паранеопластические синдромы

Может возникать дисбаланс электролитов (гипокалиемия, гипо- или гипернатриемия, гиперфосфатемия), вызывающий нефропатию и нарушение кислотно-щелочного баланса.

Может развиваться нефротический синдром, мембранозный гломерулонефрит, острое повреждение почек, массивная протеинурия и перегрузка жидкостью.

Также паранеопластический синдром может проявляться кахексией, дисгевзией, анорексией, неопластической лихорадкой.

Паранеопластический синдром — это диагноз исключения.

При подозрении пациент должен пройти комплексное обследование.

Дополнительные методы обследования

  • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
  • Биохимический анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Опухолевые маркеры.
  • Уровень эктопических гормонов (паратгормон-родственного пептида, адренокортикотропного, антидиуретического гормонов).
  • Анализ спинномозговой жидкости.
  • Электрофорез белков плазмы крови и спинномозговой жидкости.
  • Анализ на паранеопластические антитела в плазме крови и спинномозговой жидкости.
  • Биопсия кожи.
  • Биопсия мышц (при подозрении на паранеопластический дерматомиозит).
  • Ультразвуковое исследование.
  • Компьютерная томография (в том числе с контрастированием).
  • Магнитно-резонансная томография (в том числе с внутривенным контрастированием).
  • Электронейромиография.
  • Биопсия / гистология для подтверждения диагноза злокачественного новообразования.

Паранеопластический синдром: лечение

Как лечить паранеопластический синдром определяется в зависимости от типа, степени тяжести и вовлеченной системы органов. Так, поскольку паранеопластический синдром — это аутоиммунный процесс, может применяться иммуносупрессия высокими дозами кортикостероидов, внутривенными иммуноглобулинами, плазмаферезом.

Также показано лечение основного злокачественного новообразования:

  • химиотерапия;
  • иммунотерапия;
  • гормонотерапия;
  • таргетная терапия;
  • лучевая терапия;
  • хирургическое вмешательство;
  • комбинированное лечение.

Подавление роста опухоли может уменьшить выраженность паранеопластического синдрома. В то же время, например, при неврологических паранеопластических проявлениях регресса симптомов не происходит.

Пациентам с уровнем кальция в плазме крови >14 мг/дл (3,5 ммоль/л) показана внутривенная инфузионная терапия. При перегрузке жидкостью применяется фуросемид. При недостаточном снижении уровня кальция показано внутривенное введение кальцитонина с бисфосфонатами (подкожно — золендроновая кислота или внутривенно — памидроновая кислота).

Дифференциальная диагностика

Чем опасен паранеопластический синдром?

Возможные осложнения паранеопластического синдрома:

ГоловнаКошикОбране