Отслоение сетчатки

Содержание

Отслоение сетчатки (ОС) — это острое или прогрессирующее заболевание, при котором отмечают отслоение нейросенсорного слоя сетчатки от ретинального пигментного эпителия, накапливание субретинальной жидкости и потерю функциональности сетчатки.

Частота нетравматического ОС в общей популяции составляет около 1 на 10 000 человек в год.

ОС по своей этиологии может быть первичным регматогенным, вторичным тракционным или экссудативным.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Риск ухудшения зрения или его потери возникает в случаях рубцевания в результате пролиферативной витреоретинопатии.

Причины отслоения сетчатки

Этиология и факторы риска заболевания прямо зависят от типа ОС:

• регматогенное ОС: решетчатая дегенерация сетчатки (наиболее частая причина), периферические разрывы сетчатки, миопия высокой степени (>8 диоптрий или длина глазного яблока >24 мм в осевом направлении), хирургическое лечение катаракты, травма, предыдущие ОС; ОС в семейном анамнезе;
• экссудативное ОС: воспаления в стекловидном теле, сетчатке, сосудистой оболочке глаза или задней части склеры, сосудистые аномалии (болезнь Коутса), хориоидальная меланома или центральная серозная хориоретинопатия;
• тракционное ОС: витреоретинальные сращения при пролиферативной диабетической или серповидно-клеточной ретинопатии, окклюзия вен сетчатки.

Патофизиология отслоения сетчатки

В норме ретинальный пигментный эпителий (РПЭ) способен поддерживать адгезию с вышележащей нейросенсорной сетчаткой с помощью различных механизмов.
Эти механизмы включают активный транспорт субретинальной жидкости через РПЭ, метаболическую активность РПЭ и межклеточные контакты наружных сегментов фоторецепторов и микроворсинок РПЭ. При ОС эти механизмы не способны нормально функционировать, что приводит к отделению нейросенсорного слоя сетчатки от РПЭ в результате скопления субретинальной жидкости между ними.

Этот процесс может происходить тремя путями.

Регматогенное ОС

Механизм регматогенного ОС включает возникновение разрыва в сетчатке, позволяющего стекловидному телу напрямую попадать в субретинальное пространство. Этот тип ОС часто возникает в результате разрывов сетчатки, связанных с задним отслоением стекловидного тела или травмой глаза.

Тракционное ОС

Основой тракционного механизма отслоения является формирование пролиферативных мембран на поверхности сетчатки или стекловидного тела. Эти мембраны могут натягивать нейросенсорную сетчатку, вызывая физическое разделение между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием сетчатки. Это может вызывать пролиферативную ретинопатию, обусловленную сахарным диабетом, серповидно-клеточную анемию и другие патологические процессы, приводящие к неоваскуляризации сетчатки.

Экссудативное или серозное ОС

Третий механизм ОС связан с накоплением субретинальной жидкости вследствие воспаления или экссудации жидкости из объемного образования. Серозное ОС происходит в результате воспалительных или экссудативных заболеваний сетчатки, таких как саркоидоз или новообразования хориоидеи (Feldman B.H. et al., 2023).

Большинство случаев ОС возникает на ее дальней периферии, затем продвигается к заднему полюсу и макуле. Учитывая периферическое расположение, ОС малого размера обычно имеет бессимптомное течение, и пациенты часто не отмечают потерю части поля зрения.

Симптомы и признаки отслоения сетчатки

Пациенты с регматогенным ОС часто отмечают большое количество «плавающих мушек». Они также могут жаловаться на значительную фотопсию (вспышки света). У пациентов часто выявляют медленно прогрессирующую или фиксированную потерю поля зрения, обычно начинающуюся на периферии, а затем прогрессирующую к центру.

В большинстве случаев у пациента с регматогенным ОС зрительные симптомы возникают внезапно. Нерегматогенные ОС, как правило, развиваются медленно (тракционные), довольно быстро (экссудативные) или мгновенно (геморрагические).

Несмотря на то что «мушки» появляются вследствие возрастных изменений в стекловидном теле (в виде помутнений), некоторые их проявления могут указывать именно на патологию сетчатки. Например, внезапное появление крупного помутнения в центре сигнализирует об отслоении стекловидного тела, в то время как многочисленные мелкие помутнения указывают на кровоизлияния в сетчатку.

По мере того как отслоение увеличивается в размере и возникающий в результате дефект в поле зрения мигрирует в его центр, пациент замечает то, что кажется «тенью» или «занавесом», движущимся в поле его зрения. Когда происходит ОС, в ее центре (макуле) происходит потеря значительной части центрального зрения. Так как болевые рецепторы отсутствуют в сетчатке, ни ее разрыв, ни отслоение не сопровождаются болью (Kuhn F. et al., 2023).

Диагностика отслоения сетчатки

Измерение остроты зрения

Остроту зрения нужно проверять всем пациентам с подозрением на ОС. Она может не снижаться, если отслоение произошло на периферии. Если зрение ухудшилось, вероятно, поражена центральная часть сетчатки, что требует немедленного лечения. Кровоизлияние в стекловидное тело также может быть причиной ухудшения зрения.

Биомикроскопия переднего сегмента глаз

На биомикроскопии можно выявить пигментные клетки, плавающие в передней полости стекловидного тела непосредственно за хрусталиком (симптом Шефера или «табачная пыль»). Это свидетельствует об регматогенном ОС или ее разрыве без значительного сопутствующего отслоения.

Эти пигментные клетки мигрируют из пигментного эпителия, всплывая через разрыв сетчатки, и распространяются в полость стекловидного тела. Однако отсутствие этих клеток не является гарантией отсутствия разрыва сетчатки.

Непрямая офтальмоскопия

При офтальмоскопии можно выявить у пациента кровоизлияние в стекловидное тело. Кровотечение, вызванное разрывом сосуда сетчатки, отмечают в небольшой доле глаз с регматогенным ОС.

Появление демаркационных линий на границе между здоровыми и пораженными участками сетчатки характерны для медленно прогрессирующих хронических ОС.

С помощью депрессии склеры во время офтальмоскопии можно визуализировать зубчатую линию, крайнюю периферию сетчатки.

При непрямой офтальмоскопии, диагностируют:

• регматогенное ОС: разрывы сетчатки и витреоретинальная патология (тракция или пигментация);
• тракционное ОС: часто имеет вогнутую, а не выпуклую сетчатку с заметно меньшей подвижностью, чем при регматогенном отслоении. Разрыв не выявляют, но часто видны преретинальные и/или субретинальные мембраны;
• экссудативное ОС: субретинальная жидкость смещается при движении головы пациента (скапливается книзу). Поверхность сетчатки выглядит гладкой, без складок и неровностей. При хроническом течении под сетчаткой могут появляться твердые экссудаты;
• геморрагическое ОС: в субретинальном пространстве определяется кровь, она темного цвета и не смещается, когда пациент смотрит по сторонам. Со временем цвет становится желтоватым.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Используя ОКТ, можно определить стадию заднего отслоения стекловидного тела: перифовеальное отслоение и адгезию стекловидного тела к макуле; полное отслоение стекловидного тела от макулы; обширное отслоение стекловидного тела с адгезией к диску и полное заднее отслоение стекловидного тела.

Ультразвуковое В-сканирование

В-сканирование используется для диагностики ОС в случае, когда невозможно осмотреть глазное дно из-за помутнения сред глаза (например плотные рубцы на роговице, зрелая катаракта, плотные рубцы или кровоизлияния в стекловидном теле). С его помощью также можно выявить субретинальную опухоль, которая может стать причиной нерегматогенного ОС.

Лечение отслоения сетчатки

Лечение ОС заключается в восстановлении хориоретинальной адгезии для предотвращения просачивания жидкости между сенсорной сетчаткой и нижележащим слоем пигментного эпителия.

Немедленное хирургическое лечение показано в случае регматогенных и тракционных ОС.

Методы восстановления включают пневматическую ретинопексию, склеральное пломбирование или витрэктомию или комбинации этих методов (Feldman B.H. et al., 2023).

Суть пневматической ретинопексии заключается в инъекции пузырька газа внутрь глаза вместе с ретинопексией с использованием криотерапии или лазера. Важной частью успешного лечения ОС с помощью пневматической ретинопексии является положение головы в послеоперационный период таким образом, чтобы газовый пузырь тампонировал разрыв сетчатки. То есть в течение недели пациент должен держать голову в определенном положении, чтобы пузырь давил на место отслоения.

При склеральном пломбировании вокруг внешней части глазного яблока под экстраокулярными прямыми мышцами накладываются специальные фиксирующие пломбы, чтобы уменьшить любое натяжение и поддержать сетчатку в месте ее разрыва. Склеральное пломбирование сочетается с ретинопексией или криотерапией.

Витрэктомия pars plana — это хирургическое вмешательство, которое включает удаление стекловидного тела для получения доступа к сетчатке и удаления пораженных участков, рубцов с помощью витрэктомического аппарата/наконечника. В конце в полость глаза вводится заменитель стекловидного тела.

При серозных ОС лечение нехирургическое. Следует выявить воспалительное заболевание или объемное образование, которое стало причиной ОС, и лечить, если это возможно.

Профилактика отслоения сетчатки

Пациентам с известными факторами риска ОС рекомендуется ежегодно проходить исследования глазного дна с циклоплегией и депрессией склеры. Пациенты, перенесшие операцию по удалению катаракты, должны быть проинформированы о важности обращения к врачу при появлении симптомов разрыва сетчатки (например появление «мушек», вспышек, теней).

Раннее выявление и лечение разрыва сетчатки предотвращает образование ОС. Отслоение, выявленное на ранней стадии, скорее всего, потребует менее обширной хирургической операции, что с большей вероятностью приведет к успешному повторному прикреплению. Наиболее важной причиной раннего выявления заболевания является предотвращение вовлечения заднего полюса и отслоения макулы.