Особенности острого повреждения почек в период беременности
В период беременности в почках происходят выраженные функциональные изменения, направленные на обеспечение повышенных метаболических потребностей организма матери и плода. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а также почечный плазмоток повышаются на около 40–50%. В результате возрастает клиренс азотистых метаболитов, что приводит к физиологическому снижению уровня креатинина в плазме крови до 0,4–0,6 мг/дл (35–56 мкмоль/л).
В связи с этим даже небольшое повышение концентрации креатинина в период беременности имеет клиническое значение. Повышение показателя всего на 0,3 мг/дл (≈26,5 мкмоль/л) может указывать на развивающееся нарушение функции почек. Значения, приближающиеся к верхней границе нормы для небеременных (около 1,0–1,2 мг/дл или 88–106 мкмоль/л), в период беременности следует расценивать как патологические и требующие дополнительной оценки.
Усиление СКФ сочетанно с относительной функциональной незрелостью проксимальных канальцев может сопровождаться транзиторными изменениями реабсорбции. Это объясняет появление физиологической глюкозурии, аминоацидурии, а также усиленное выведение с мочой белка и водорастворимых витаминов. При нормальном течении беременности суточная протеинурия может достигать 250–300 мг и не рассматривается как признак патологии.
Острое повреждение почек в период беременности может развиваться как у женщин без предшествующей почечной патологии, так и на фоне уже существующего заболевания почек, которое обостряется или прогрессирует в гестационный период. Появление выраженного снижения диуреза — олигурии или анурии — требует немедленной диагностики. В первую очередь рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей для исключения механической обструкции или внешнего сдавления мочевых путей увеличенной маткой либо другими причинами.
Среди наиболее частых факторов, приводящих к развитию острого повреждения почек, связанного с беременностью, выделяют осложнения гипертензивных состояний гестационного периода (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром), тяжелые инфекционные процессы с развитием сепсиса, значительные акушерские кровотечения в послеродовой период, а также тромботические микроангиопатии. К последним относятся, в частности, атипичный гемолитико-уремический синдром и другие состояния, сопровождающиеся микроангиопатическим повреждением почек. При этих причинах требуется своевременное распознавание, поскольку быстрое начало лечения определяет прогноз как для матери так и плода.
Акушерские причины острого повреждения почек связаны преимущественно с нарушением почечной перфузии, массивной кровопотерей, микроциркуляторными расстройствами и системными осложнениями беременности.
Причины развития острого повреждения почек в период беременности
К состояниям, способным привести к развитию острого повреждения почек, относят следующие:
- преждевременная отслойка плаценты — почечное повреждение может развиваться вследствие значительной кровопотери, а также при редких, но тяжелых осложнениях, таких как эмболия околоплодными водами;
- тяжелые гипертензивные осложнения беременности — прежде всего преэклампсия, доля которой составляет около 20% случаев акушерского острого повреждения почек. Риск особенно высок при сочетании с синдромом HELLP;
- послеродовое кровотечение, приводящее к гиповолемии и ишемии почек;
- состояния, сопровождающиеся дегидратацией или снижением артериального давления, такие как выраженная рвота беременных, сепсис, а также декомпенсация сердечной недостаточности;
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), вызывающее микроциркуляторные нарушения и ишемическое повреждение почечной ткани;
- острый кортикальный некроз (ОКН) — редкое, но тяжелое осложнение, связанное с выраженной ишемией коркового слоя почек.
Следует учитывать, что специфических диагностических критериев острого повреждения почек для беременных не разработано. Оценку и стадирование почечной дисфункции проводят по общепринятым международным рекомендациям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).
ОКН — редкая причина острого повреждения почек в общей популяции, однако в акушерской практике отмечается значительно чаще. Это состояние характеризуется ишемическим некрозом коркового слоя почек с возможным отделением его от мозгового вещества.
Наиболее часто ОКН развивается в поздние сроки беременности. Основными провоцирующими факторами являются массивные акушерские кровотечения, прежде всего при преждевременной отслойке плаценты. Реже заболевание развивается как осложнение внутриутробной гибели плода, тяжелого сепсиса, преэклампсии или эмболии околоплодными водами. Предполагается, что ключевыми патогенетическими механизмами служат ДВС-синдром и выраженная ишемия почечной ткани.
Клинически заболевание проявляется резким снижением диуреза вплоть до анурии. Для ОКН характерна классическая триада: отсутствие мочеотделения, макрогематурия и боль в поясничной области. Часто отмечаются сопутствующие системные проявления, такие как артериальная гипотензия и повышение температуры тела.
Инструментальная диагностика играет важную роль. В острый период при ультразвуковом исследовании выявляются гипоэхогенные зоны в корковом слое, а при компьютерной томографии (КТ) — участки сниженной плотности. Результаты КТ-ангиографии демонстрируют отсутствие контрастирования коркового вещества при сохраненном кровоснабжении мозгового слоя. Через 1–2 мес на обзорной рентгенографии могут определяться кальцификаты в области коры почек.
Прогноз при ОКН неблагоприятный: частичное восстановление функции почек отмечается не более чем у 40% пациенток, тогда как большинству требуется длительная, а нередко и пожизненная заместительная почечная терапия.