Что такое остеоартрит: определение, этиология, патогенез

Остеоартрит — это хроническое заболевание суставов, развивающееся под влиянием комплекса механических и биологических факторов, нарушающих баланс между процессами разрушения и восстановления суставного хряща и подлежащей субхондральной кости. В результате в патологический процесс постепенно вовлекаются все элементы сустава. Клиническая картина: суставная боль, уменьшение объема движений, появление крепитации при нагрузке, а также локальные признаки воспаления различной выраженности при отсутствии системных проявлений. Выделяют первичный остеоартрит, который развивается без четко установленной причины, и вторичный, возникающий на фоне локальных повреждений суставных структур, врожденных или приобретенных аномалий сустава, а также при ряде общих заболеваний.

Вторичный остеоартрит развивается как следствие уже существующих локальных или системных патологических факторов, влияющих на структуру и функцию сустава. К числу наиболее значимых причин относятся:

Травматические поражения суставов — как острые повреждения, так и хроническая микротравматизация, приводящие к нарушению биомеханики и ускоренному износу хряща.
Врожденные состояния и аномалии развития — включая асептический некроз головки бедренной кости в детском возрасте (болезнь Легга — Кальве — Пертеса), врожденную дисплазию тазобедренного сустава, эпифизеолиз, разницу в длине нижних конечностей, гипермобильность суставов и различные формы дисплазии костно-суставной системы.
Метаболические нарушения — такие как охроноз, наследственный гемохроматоз, болезни Вильсона — Коновалова и Гоше, при которых происходит накопление патологических метаболитов в тканях сустава.
Эндокринные заболевания — в том числе акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, ожирение и гипотиреоз, оказывающие прямое или опосредованное влияние на хрящевую и костную ткань.
Болезни, связанные с отложением кальциевых солей, — например, хондрокальциноз и гидроксиапатитовая артропатия, сопровождающиеся повреждением суставных структур.
Другая патология костей и суставов — перенесенные переломы, асептический некроз, инфекционные процессы, ревматоидный артрит и иные воспалительные артриты, болезнь Педжета, остеопетроз (мраморная болезнь костей), расслаивающий (рассекающий) остеохондрит и подагра.
Нейродистрофические поражения — в частности суставы Шарко, формирующиеся на фоне нарушений иннервации и чувствительности.
Редкие и специфические состояния — включая кессонную болезнь, различные гемоглобинопатии, болезнь Кашина — Бека.

Таким образом, вторичный остеоартрит представляет собой гетерогенную группу состояний, в основе которых лежит повреждение сустава вследствие внешних воздействий или системных заболеваний.

К факторам, повышающим вероятность развития остеоартрита, относят пожилой возраст и женский пол, а также избыточную массу тела и ожирение, что особенно значимо для поражения коленных суставов. Важную роль играют наследственные особенности, включая мутации, затрагивающие, например, ген коллагена II типа. Существенное влияние оказывают механические нагрузки: профессиональная деятельность с частыми сгибательными движениями в коленях, занятия спортом на профессиональном уровне, уменьшение силы окружающих сустав мышц, а также интенсивная физическая активность в быту, в том числе регулярный любительский бег. Дополнительным фактором риска считается нарушение глубокой чувствительности, приводящее к изменению контроля движений и перераспределению нагрузки на суставы.

Отдельно выделяют особый вариант заболевания — диффузный идиопатический скелетный гиперостоз, при котором восстановительные процессы в костной ткани выраженно преобладают над деструктивными. Различают локализованную форму, например, с преимущественным поражением позвоночника, и диффузную, при которой при патологических изменениях поражаются несколько суставов.

Клиническая картина остеоартрита

В клинической картине остеоартрита, как правило, преобладает один ведущий тип патологических изменений: чаще доминируют деструктивные или пролиферативные процессы в костной ткани и значительно реже — выраженное воспаление. Независимо от анатомической локализации поражения, основные клинические проявления во многом сходны.

Ведущим симптомом является суставная боль, которая преимущественно развивается в пораженном суставе при движении. На поздних стадиях заболевания болевой синдром может становиться интенсивным и сохраняться даже в состоянии покоя и ночное время. Характерным признаком считается так называемая «стартовая боль» — максимальная выраженность болевых ощущений при первых движениях после периода покоя с последующим уменьшением по мере продолжения активности. Ночная боль может указывать на вовлечение костного мозга, тогда как боль, связанная с движением, нередко обусловлена изменениями в околосуставных мягких тканях.

Другим типичным проявлением является уменьшение объема движений в суставе, которое со временем приводит к вторичной атрофии окружающих мышц. Реже отмечают дополнительные симптомы, такие как увеличение и деформация костных контуров сустава, болезненность при пальпации, появление крепитации при движениях и накопление экссудата в суставной полости.

Заболевание характеризуется медленным, постепенно прогрессирующим течением с чередованием периодов обострения и относительного уменьшения выраженности симптомов. Несмотря на проводимую терапию, при остеоартрите не фиксируется регресс заболевания, однако при проведении терапии возможно замедлить прогрессирование заболевания и уменьшить выраженность его клинических проявлений. Уровень утраты трудоспособности и степень инвалидизации зависят от локализации процесса и выраженности структурных изменений.

Остеоартрит тазобедренного сустава (коксартрит) проявляется несколькими анатомическими вариантами, которые связаны с формой вертлужной впадины: он может развиваться при ее уплощении, нередко сочетанно с дисплазией, при чрезмерной глубине с формированием протрузии, а также при анатомически правильном строении сустава. Болевой синдром отличается вариабельной локализацией и может ощущаться в разных отделах бедра, однако наиболее типичная боль в передней его поверхности, в паховой области и нередко в коленном суставе. Как правило, боль не распространяется на ягодичную область и другие структуры, расположенные проксимальнее тазобедренного сустава. У части пациентов одновременно отмечаются болевые ощущения в зоне подвздошного гребня, которые чаще обусловлены перераспределением нагрузки и вторичными изменениями со стороны позвоночника.

Ограничение подвижности при коксартрите формируется относительно рано и быстро прогрессирует. В первую очередь поражается внутренняя ротация бедра и движения, связанные с чрезмерным разгибанием в суставе. На более поздних этапах могут присоединяться вторичные изменения, включая воспаление в местах прикрепления ягодичных мышц к большому вертелу и бурсит вертлужной сумки, проявляющийся болью по латеральной поверхности бедра. Также возможны атрофия ягодичных мышц и относительное укорочение конечности; подобные изменения нередко более выражены на противоположной стороне вследствие ее хронической перегрузки.

Остеоартрит коленного сустава (гонартрит) обычно проявляется болевым синдромом, локализованным непосредственно в области колена и проксимальных отделах голени. Характерной особенностью является увеличение выраженности боли при спуске по лестнице по сравнению с подъемом. Давление и смещение надколенника в стороны при его прижатии к бедренной кости часто провоцируют болезненные ощущения. Во время сгибания и разгибания в суставе нередко определяют ощутимую крепитацию, которую можно выявить при пальпации.

Практически у всех пациентов отмечается нарушение оси нижней конечности, причем варусную деформацию выявляют значительно чаще, чем вальгусную. В полости сустава нередко отмечается выпот, а в ряде случаев формируется киста подколенной области (киста Бейкера). Со временем контуры коленного сустава становятся более плотными, измененными и деформированными. Вторично часто развивается слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра, поражение мест прикрепления боковых связок и сгибателей колена, а также бурсит области «гусиной лапки» (анзериновый бурсит), что дополнительно повышает степень тяжести болевого синдрома. На поздних стадиях возможно формирование сгибательной контрактуры коленного сустава.

В зависимости от преимущественной локализации дегенеративных изменений суставного хряща выделяют несколько клинических вариантов гонартрита: медиальный, наиболее распространенный и часто сочетающийся с варусной деформацией; латеральный, фиксируют реже и ассоциирован с вальгусной установкой колена; а также пателлофеморальный вариант, известный как пателлофеморальный конфликт («колено бегуна»).

Остеоартрит суставов кистей обычно проявляется болью в мелких суставах, которая нередко выражена слабо и редко приобретает навязчивый характер; во многих случаях поражение может протекать практически безболезненно. Типичным симптомом является кратковременная утренняя скованность продолжительностью до 30 мин, которая иногда фиксируется и после периодов покоя. Поражение, как правило, двустороннее, что со временем приводит к уплотнению суставных контуров и их деформации, чаще за счет подвывихов.

Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы II–V пальцев, а также сустав у основания большого пальца кисти. Характерным признаком являются костные разрастания и деформации в области дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и/или проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара). Дегенеративные изменения нередко сочетаются с локальной воспалительной реакцией различной степени тяжести внутри суставов.

Лишь у небольшой части пациентов развивается выраженное снижение функциональных возможностей кистей. В таких случаях заболевание может протекать более агрессивно, с формированием суставного выпота и костных дефектов; этот вариант расценивают как эрозивную форму остеоартрита кистей.

Остеоартрит суставов позвоночника, или спондилоартрит, преимущественно проявляется болевым синдромом в паравертебральной области, выраженность которого, как правило, увеличивается при движениях. По характеру клинических жалоб невозможно точно определить, какие именно дегенеративные структуры вовлечены в процесс: это могут быть межпозвоночные диски, фасеточные и реберно-позвоночные суставы, связочный аппарат позвоночника, а также изменения, связанные со спондилолистезом или формированием остеофитов.

При гиперостозе позвоночника (болезни Форестье) болевые ощущения обычно выражены слабо, носят тупой характер и отличаются вариабельной интенсивностью. Подвижность позвоночного столба при этом значительно ограничена, однако, в отличие от анкилозирующего спондилоартрита, полного анкилоза позвоночника не формируется.

Наиболее часто выявляемыми дегенеративными изменениями позвоночника, хотя и не всегда имеющими выраженное клиническое значение, являются краевые остеофиты тел позвонков. Эти изменения не относятся к остеоартриту в строгом понимании термина, поскольку остеофиты формируются по периферии межпозвоночного диска, который не имеет суставной капсулы и, следовательно, не является полноценным суставом.

Остеоартрит способен развиваться практически в любом суставе опорно-двигательного аппарата. Кроме наиболее типичных локализаций, дегенеративные изменения могут затрагивать плечевой и акромиально-ключичный суставы, крестцово-подвздошные сочленения, голеностопный и височно-нижнечелюстной суставы, а также суставы стопы. К последним относят, в частности, поражение первого плюснефалангового сустава, проявляющееся вальгусной деформацией большого пальца или его ригидностью.

При полиартритическом варианте остеоартрита в патологический процесс одновременно вовлечены несколько суставов, при этом изменения выявляются как минимум в 3 из перечисленных основных анатомических зон.

Диагностика остеоартрита

Вспомогательные исследования

Лучевая диагностика при остеоартрите

Основным методом инструментального подтверждения остеоартрита остается рентгенологическое исследование суставов. Для заболевания характерны типичные изменения: уменьшение ширины суставной щели как следствие разрушения хрящевой ткани, формирование дегенеративных кист (геод) в эпифизах из-за утраты костного вещества, уплотнение субхондральной кости и развитие краевых костных разрастаний — остеофитов. Степень выраженности рентгенологических проявлений принято оценивать по классификации Келлгрена — Лоуренса:

0 степень — рентгенологических признаков поражения нет;
I степень — выявляются небольшие остеофиты;
II степень — фиксируются отчетливо выраженные остеофиты;
III степень — крупные остеофиты сочетанно с умеренным сужением суставной щели;
IV степень — массивные остеофиты, резко суженная суставная щель и выраженный субхондральный остеосклероз.

Дополнительные методы визуализации — компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование и сцинтиграфия — применяются при необходимости уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костей и суставов. Магнитно-резонансная томография обладает особой ценностью, поскольку с ее помощью возможно выявлять ранние структурные изменения, предшествующие появлению клинических симптомов и рентгенологических признаков.

Диагностические критерии

При установлении диагноза остеоартрита, врач в первую очередь опирается на характерную клиническую картину. В практической работе дополнительную помощь могут оказывать классификационные критерии Американского колледжа ревматологов (American College of Rheumatology — ACR) или Европейского альянса ревматологических ассоциаций (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR). При атипичном течении заболевания или сомнительных симптомах целесообразно выполнить стандартное рентгенологическое исследование для подтверждения диагноза либо исключения иной патологии суставов. При этом важно учитывать, что выявление типичных дегенеративных изменений при отсутствии болевого синдрома и функциональных нарушений само по себе не является достаточным основанием для установления диагноза остеоартрита.

Дифференциальная диагностика остеоартрита

Клиническая картина и данные лучевой диагностики при остеоартрите, как правило, настолько типичны, что необходимость дифференциальной диагностики с другими суставными заболеваниями происходит нечасто. Тем не менее следует учитывать ряд состояний, которые могут имитировать сходные проявления, в частности хондрокальциноз — артропатию, обусловленную отложением кристаллов пирофосфата кальция, синовиальную остеохондрому, а также асептический некроз головки бедренной кости. При наличии клинически обоснованных сомнений важно целенаправленно исключить вторичный характер остеоартрита с учетом возможных причин его развития.

При поражении суставов кистей, особенно в случаях выявления эрозивных изменений на рентгенограммах, круг дифференциальной диагностики должен быть расширен. В таких ситуациях необходимо рассматривать ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагру и наследственный гемохроматоз как возможные альтернативные или сопутствующие диагнозы.

Лечение остеоартрита

Основной задачей лечения остеоартрита является уменьшение выраженности болевого синдрома при одновременном сохранении максимально возможной функции суставов и качества жизни пациента.

Немедикаментозные методы

Важную роль играет образовательная работа с пациентом, направленная на понимание природы заболевания, факторов прогрессирования и возможностей самоконтроля.

При наличии избыточной массы тела или ожирения рекомендуется коррекция питания, поскольку уменьшение массы тела способствует снижению нагрузки на суставы и уменьшению выраженности симптомов.

Неотъемлемой частью терапии является регулярная и адекватно подобранная физическая активность. Предпочтение отдают видам упражнений с низкой ударной нагрузкой, включая тренировки на равновесие, элементы йоги.

Кинезиотерапия направлена на поддержание объема движений в пораженном суставе и сохранение мышечной силы; кроме функционального эффекта, с ее помощью возможно уменьшать выраженность болевых ощущений.

Широко используются ортопедические вспомогательные средства: трости и костыли для разгрузки сустава, корректоры оси конечности, стабилизаторы коленного сустава (в том числе эластические бандажи), устройства для внешней коррекции положения надколенника, различные ортезы, включая фиксаторы пястно-фаланговых суставов.

В качестве дополнительного метода может использоваться транскраниальная стимуляция постоянным током, при которой, по данным исследований, возможно уменьшить выраженность боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава.

Фармакологическая терапия

Лекарственное лечение при остеоартрите направлено преимущественно на уменьшение выраженности боли и улучшение функциональных возможностей, что положительно отражается на качестве жизни пациентов, однако не оказывает существенного влияния на прогрессирование заболевания. Для симптоматического контроля применяют различные группы препаратов с учетом локализации процесса, выраженности болевого синдрома и индивидуального профиля рисков.

В качестве базисных средств для уменьшения выраженности симптомов применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые назначают наружно и/или внутрь на ограниченный срок — в зависимости от клинического эффекта и переносимости. При недостаточной эффективности или наличии противопоказаний переходят к препаратам следующей линии, включая парацетамол, трамадол и дулоксетин. В отдельных клинических ситуациях возможно применение внутрисуставных глюкокортикоидов. Среди симптоматических препаратов замедленного действия при остеоартрите (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis — SYSADOA) определенное место занимает хондроитина сульфат, в частности при поражении суставов кистей.

НПВП предпочтительно применяют в форме местных лекарственных форм, особенно при остеоартрите кистей и коленных суставов. Пероральное назначение оправдано при выраженном болевом синдроме, при этом следует применять минимальные эффективные дозы и обязательно учитывать риск желудочно-кишечных осложнений и сердечно-сосудистых событий.

Парацетамол может применяться в максимальной суточной дозе до 4 г, однако при длительном лечении обычно ограничиваются более низкими дозами — не более 2 г/сут.

Применение трамадола допускают при недостаточной эффективности других анальгетиков, тогда как применение иных опиоидов при остеоартрите не рекомендуется.

Глюкокортикоиды вводятся внутрисуставно в периоды обострения, особенно при наличии выпота, когда НПВП и анальгетики оказываются неэффективными. Частоту инъекций следует строго ограничивать из-за потенциального неблагоприятного воздействия на суставной хрящ, риска асептического некроза и инфицирования. Инъекции в тазобедренный сустав рекомендуется выполнять под контролем методов визуализации.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), прежде всего дулоксетин, рассматриваются как препараты первой линии из этой группы. Особенно необходимо их назначить при сочетании остеоартрита с депрессивными расстройствами; обладают центральным анальгезирующим эффектом, могут потенцировать действие других обезболивающих средств и способствуют улучшению функции опорно-двигательной системы.

Симптоматические средства и дополнительные подходы

К группе симптоматических препаратов замедленного действия относят хондроитина сульфат, глюкозамин, диацереин. Эти средства широко назначают пациентами, и в целом они обладают благоприятным профилем безопасности; из нежелательных эффектов чаще всего отмечают диарею при приеме диацереина. Доказательная база их эффективности остается неоднородной, однако наибольшая клиническая польза фиксируется при применении хондроитина сульфата при остеоартрите суставов кистей.

Применение гиалуроновой кислоты остается предметом дискуссий. В некоторых рекомендациях ее применение не поддерживается, тогда как в других руководствах допускается возможность внутрисуставных инъекций при поражении коленного сустава (отдельные клинические ситуации). Следует учитывать, что у пациентов с отложением кристаллов пирофосфата кальция в хрящевой ткани введение гиалуроновой кислоты может вызвать острый артрит.

Процедуры, направленные на восстановление суставного хряща

В практике лечения остеоартрита используются различные методы, ориентированные на стимуляцию регенерации суставного хряща, однако на сегодня доказательной базы недостаточно для их рутинного назначения.

К таким подходам относится стимуляция костного мозга, которая достигается путем микроперфорации или высверливания субхондральной кости артроскопическим инструментом, а также за счет введения тромботического материала в область наиболее выраженного дефекта хрящевой ткани.

Другим вариантом является трансплантация культивированных хондроцитов, которые имплантируются с использованием коллагеновой мембраны либо предварительно наносятся на нее перед хирургическим вмешательством.

Используются также тканевые имплантаты — как аутологические, так и аллогенные, представляющие собой фрагменты хрящевой или хрящево-костной ткани, а также имплантируемые бесклеточные матриксы, подготовленные промышленным способом.

Отдельную группу составляют методы биологической стимуляции восстановления хряща, включая применение стволовых клеток, полученных из костного мозга, периферической крови или подкожной жировой клетчатки, а также различных факторов роста. Отношение к таким методам в рекомендациях остается неоднозначным.

Хирургические методы лечения

Оперативное вмешательство при остеоартрите рассматривается в случаях выраженного болевого синдрома или значительных функциональных ограничений, не поддающихся консервативной терапии. Выбор метода зависит от клинической ситуации и локализации поражения.

Артроскопические вмешательства не рекомендуются для рутинного использования при остеоартрите. Их проведение может быть оправдано лишь при наличии выраженных механических симптомов, таких как внезапное или повторяющееся ограничение подвижности, а также эпизоды «блокирования» сустава.

Эндопротезирование сустава является основным хирургическим методом при стойкой боли или тяжелых нарушениях функции, особенно при поражении тазобедренного и коленного суставов. После замены сустава фиксируют существенное уменьшение выраженности болевого синдрома, и при этом значительно повышается качество жизни пациентов.

Такие вмешательства, как пателлэктомия, остеотомия с коррекцией оси конечности и артродез (хирургическое обездвиживание сустава), в современной практике применяются значительно реже и рассматриваются лишь в отдельных клинических ситуациях.