Опухоли век

Содержание

Опухоли век: определение

Опухоли век представляют собой обширную гетерогенную группу доброкачественных поражений, доброкачественных и злокачественных новообразований, поражающих веки глаз.

Опухоли век: классификация

В таблице представлена классификация поражений и новоообразований век глаз (Sun M.T. et al., 2019).

Доброкачественные поражения век: краткая характеристика

Кистозные новообразования. Существует 3 типа желез, расположенных в веках: железы Молля, Цейса и мейбомиевые. Закупорка любых из этих желез приводит к скоплению их секрета и формированию кистозного новообразования.

Кисты Молля развиваются в результате закупорки апокриновых потовых желез Молля, расположенных у края век. Их выводные протоки открываются в фолликулы ресниц. Кисты Молля представляют собой одиночные куполообразные папулы или узелки, заполненные прозрачной жидкостью, поэтому трансиллюминация является ключевым методом их диагностики.

Апокриновые гидроцистомы представляют собой кисты с гладкой оболочкой. Считается, что апокриновые гидроцистомы представляют собой аденомы секреторных клеток Молля, а не классические ретенционные кисты. Внешне апокриновые гидроцистомы подобны кистам Молля, тем не менее следует отметить, что они довольно часто имеют отличительный голубоватый оттенок.

Кисты Цейса развиваются в результате закупорки сальных желез конъюнктивы век (желез Цейса), устья которых находятся у края век и открываются в фолликулы ресниц. Кисты Цейса, как правило, заполнены желтым маслянистым секретом и не просвечивают при проведении трансиллюминации. Золотым стандартом лечения кист Молля, Цейса и апокриновых гидроцистом является их удаление хирургическим путем.

Халязион представляет собой очаговое гранулематозное воспаление, обусловленное задержкой секрета мейбомиевых желез в результате их закупорки.

Мейбомиевые железы представляют собой видоизмененные сальные железы, расположенные в верхнем и нижнем веке, внутри тарзальной пластинки и вокруг нее.

Халязион проявляется в виде безболезненных узелков в тарзальной пластинке (возле задней поверхности века) или у края века, которые могут отличаться друг от друга своими размерами. Часто у пациентов с халязионом диагностируют сопутствующий блефарит, признаками которого являются телеангиэктазии у краев век, эритема и наличие корочек на ресницах. Также симптомами блефарита являются сухость глаз, ощущение «песка в глазах» и/или повышенное слезоотделение.

Лечение включает теплые компрессы, массаж и гигиену краев век не менее чем 2 р/сут. Если отсутствует бактериальная инфекция, которая может присоединиться к патологическому процессу, проведения антибиотикотерапии не требуется.

Консервативное лечение рекомендуется проводить в течение не менее чем 1–2 мес, прежде чем направлять пациента для выполнения оперативного вмешательства — разреза и последующего дренирования.

Гордеолум представляет собой острую бактериальную инфекцию, которая может поражать как мейбомиевые железы, так и железы Цейса и/или Молля. Сопутствующий пресептальный целлюлит диагностируют довольно часто, его устраняют с помощью антибиотиков в лекарственных формах для приема внутрь (per os) в дополнение к теплым компрессам и массажу. Орбитальный целлюлит является редким, но потенциально опасным для зрения и иногда жизнеугрожающим осложнением, развивающимся при проникновении инфекции через глазничную перегородку.

Контагиозный моллюск представляет собой узелки розового или телесного цвета размером 1–3 мм, с центральным пупковидным углублением. Причиной развития контагиозного моллюска является вирус Molluscum contagiosum virus (MCV) из рода Molluscipoxvirus семейства Poxviridae. У иммунокомпетентных детей младшего возраста и больных с иммунодефицитом чаще всего диагностируют контагиозный моллюск. Контагиозный моллюск может стать причиной развития фолликулярного конъюнктивита из-за попадания Molluscum contagiosum virus в слезную пленку. Лечения контагиозного моллюска, как правило, не требуется, поскольку он самопроизвольно со временем исчезает (Schaffer J.V., Berger E.M., 2016).

Ксантелазма представляет собой поражения поверхностной дермы и подкожных тканей, в которых содержатся макрофаги, перегруженные липидами. В некоторых случаях их наличие связано с повышенным уровнем холестерина или врожденными нарушениями липидного обмена, требующими проведения дальнейшего обследования и лечения. Проведение хирургического иссечения ксантелазм может рассматриваться по косметическим причинам (Sun M.T. et al., 2019).

Доброкачественные новообразования век: краткая характеристика

Доброкачественные новообразования век также иногда называют «эпидермальными пролиферациями». Термином «папиллома» называют различные доброкачественные эпителиальные пролиферации, поражающие кожные покровы различных участков тела, в том числе век.

Себорейные кератомы — наиболее распространенные доброкачественные новообразования, поражающие кожу, в том числе век, у лиц пожилого и старческого возраста. Трансформации себорейных кератом в злокачественные новообразования никогда не происходит.

Чаще всего себорейные кератомы имеют вид четко очерченных, воскообразных, пигментированных новообразований, которые выглядят словно приклеенные к коже. Вместе с тем на веках себорейные кератомы могут быть дольчатыми или висящими на ножке. Удаление себорейной кератомы может быть проведено с косметической целью или когда ее размер является достаточно большим, чтобы вызвать снижение остроты зрения у пациента (Bernardini F.P., 2006).

Акрохордон (син. мягкая фиброма, фиброэпителиальный полип, плоскоклеточная папиллома) представляет собой доброкачественное новообразование кожи, в том числе кожи век.

Внешне акрохордон может быть:

• с узким основанием, висящим на ножке;
• с широким основанием;
• гиперкератозным, напоминающим кожный рог.

Вирусные папилломы (син. бородавки) развиваются в результате инфекции кожных покровов, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ), обычно 6-го или 11-го типа. Вирусные папилломы чаще всего располагаются у края век. Они представляют собой непигментированные папулы с углублениями. Криотерапию применяют для профилактики распространения вируса папилломы человека, но при вирусных папилломах век ее следует применять с осторожностью.

Невусы представляют собой плоские или приподнятые над поверхностью кожи доброкачественные пигментные новообразования кожи, развивающиеся из меланоцитов. Наличие невусов на веке(-ах) диагностируют довольно часто.

В процессе своего развития невус проходит 3 стадии. В раннем детском возрасте происходит первая стадия развития невуса, во время которой формируется соединительный невус, расположенный на стыке тканей. Указанный невус представляет собой плоскую пигментированную макулу, расположенную в месте дермоэпидермального соединения.

Вторая стадия начинается на втором десятилетии жизни пациента, когда происходит трансформация соединительного невуса в слегка приподнятый над кожными покровами сложный невус, расположенный как в месте дерматоэпидермального соединения, так и в дерме. Инволюция этого невуса отмечается к седьмому десятилетию жизни. К этому времени происходит депигментация невуса.

Дермальные невусы, расположенные только в дерме, представляют собой 3-ю стадию развития невусов.

Трансформация невусов в меланому отмечается редко. Эта трансформация чаще происходит у соединительного и сложного невусов.

Инфантильные гемангиомы представляют собой новообразования красно-розового цвета, которые часто диагностируют у детей. Подавляющее большинство указанных новообразований инволюционируют и самостоятельно исчезают к 10 годам жизни пациента. В редких случаях инфантильные гемангиомы век могут вызывать птоз, нарушение рефракции и амблиопию. Все дети с инфантильными гемангиомами век должны быть осмотрены детским офтальмологом для определения возможной аномалии рефракции и последующего динамического наблюдения за амблиопией.

Пламенеющий невус (син. огненный невус, пятна цвета портвейна, винное пятно) представляет собой врожденную перманентную капиллярную мальформацию. Пламенеющие невусы представляют собой макулярные образования различного размера и цвета: от темно-красного до синего. Увеличение размеров пламенеющего невуса происходит пропорционально росту ребенка. Также пламенеющие невусы могут постепенно становиться более выпуклыми и утолщаться.

Наличие пламенеющих невусов на веках может быть связано с глаукомой. Глаукому диагностируют у ≈18% детей с двусторонними пламенеющими невусами или их одновременной локализацией на верхнем и нижнем веках. Распространенность глаукомы еще более увеличивается, если их наличие у больного сочетается с синдромом Стерджа — Вебера. Следует отметить, что в этом случае глаукому диагностируют у ≈40–60% таких пациентов. Поэтому врачу первичного контакта (семейному врачу или педиатру) необходимо направить такого больного к детскому офтальмологу для осуществления регулярного динамического наблюдения (Sharan S. et al., 2009).

Злокачественные новообразования век: краткая характеристика

Базальноклеточная карцинома (БКК) является наиболее распространенным (80–90% всех случаев) злокачественным новообразованием век. БКК чаще локализуется на нижнем веке или на медиальной спайке век.

В большинстве случаев БКК представляет собой медленнорастущее локально-деструктивное злокачественное новообразование с низкой склонностью к метастазированию. Классической формой БКК является узловая, которая представляет собой гладкий узелок с перламутровыми краями и телеангиэктазиями. По мере того, как БКК увеличивается в размерах, а запасы ее питательных веществ истощаются, происходит некроз центральной части новообразования, в результате чего в центре новообразования образуется язва. Исследователями описано множество других гистологических подтипов БКК, включая морфеаподобный, поверхностный, инфильтративный, микроузловой и линейный. Большинство из них невозможно отличить клинически, вместе с тем, если при первичной биопсии диагностируют агрессивный подтип БКК, планирование выполнения хирургического вмешательства может быть изменено соответствующим образом.

Полное хирургическое иссечение новообразования с интраоперационным контролем краев операционной раны является золотым стандартом лечения БКК век, независимо от гистологического подтипа, и ассоциируется с низким показателем рецидивов.

Актинический кератоз представляет собой распространенное поражение кожи, которое может трансформироваться в плоскоклеточную карциному (ПКК). Актинический кератоз часто диагностируют на поврежденной солнечным излучением коже.

Риск трансформации актинического кератоза в злокачественное новообразование составляет всего 0,24% в год. Следует отметить, что при продолжительном наблюдении частота развития ПКК у больного со множественными участками кожи, пораженными актиническим кератозом, достигает 12–16%.

Актинический кератоз представляет собой чешуйчатые гиперкератозные бляшки, текстура которых напоминает наждачную бумагу. Хотя стандартным методом лечения актинического кератоза является криотерапия, при его локализации на веках рекомендуется проведение хирургического иссечения.

Кератоакантома представляет собой новообразование характерной куполообразной формы с центральным кратером, заполненным кератином, и может быть связано с воспалительным процессом вокруг новообразования.

Кератоакантому ранее рассматривали как доброкачественное новообразование, но в последнее время ее считают злокачественным новообразованием низкой степени злокачественности, наличие которого требует выполнения полного его иссечения.

На ПКК приходится ≈5% эпителиальных новообразований век, но их течение гораздо более агрессивное, чем у наиболее диагностируемой БКК.

ПКК развивается или спонтанно, без какой-либо предшествующей патологии со стороны кожи век, или она является продолжением актинического кератоза, болезни Боуэна (ПКК in situ), кератоакантомы или лучевого дерматита.

ПКК чаще диагностируют у пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно после проведения трансплантации солидного органа.

Довольно сложно провести дифференциальную диагностику ПКК и БКК. Тем не менее для ПКК характерно наличие более выраженного шелушения, плотно прилегающей корочки или сопутствующего изъязвления.

Врачу первичного контакта (семейному врачу, педиатру, терапевту) или дерматологу при подозрении на ПКК следует направлять больного к онкологу, поскольку для ПКК характерна высокая частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы (24%), периневрального (8%) и отдаленного метастазирования (6%). Поэтому полное хирургическое иссечение новообразования с интраоперационным контролем краев операционной раны является золотым стандартом лечения.

Карцинома сальных желез является редким (1–5,5% всех случаев) злокачественным новообразованием век.

Карцинома сальных желез развивается из мейбомиевых желез, расположенных в тарзальной пластинке века. Она может проявляться как одиночный узел, так и в виде диффузного утолщения века с сопутствующим воспалением.

Учитывая анатомическое сходство карциномы сальных желез с халязионом, на начальном этапе ее довольно часто неправильно диагностируют. Несмотря на то что карциному сальных желез диагностируют редко, любой хронический халязион, постепенно увеличивающийся в размерах и сопровождающийся персистирующим диффузным воспалением века, а также его утолщением, должен вызывать у врача подозрение относительно этиологии указанных изменений.

Карцинома сальных желез является агрессивным злокачественным новообразованием века с высокими рисками метастазирования и рецидивирования, а также показателем смертности до 30%.

Лечение карциномы сальных желез обычно включает хирургическое иссечение новообразования с интраоперационным контролем краев операционной раны и биопсией конъюнктивы или микрографическую операцию Мооса.

Меланома составляет <1% всех злокачественных опухолей век. Меланома чаще поражает нижние веки. Любое пигментное образование на веке(-ах), которое увеличивается в размерах, имеет неровные и нечеткие границы, а также может быть нескольких цветов или сопровождаться изъязвлением и/или кровотечением, требует проведения дальнейшей диагностики и соответствующего лечения (Sun M.T. et al., 2019).