Ограниченный разрыв аорты

Содержание

Определение

Ограниченный разрыв аорты представляет собой частичное нарушение целостности стенки аорты, что может приводить к формированию псевдоаневризмы. Однако особенностью этого состояния является то, что вытекающая кровь не распространяется свободно по полости тела, а ограничивается близлежащими тканями, которые действуют как барьер, предотвращая дальнейшее кровотечение и формируя параваскулярную гематому.

Эта гематома может локализоваться в различных местах в зависимости от локализации разрыва:

• перикард — сердечная сумка, которая может герметизировать кровотечение вокруг сердца, предотвращая развитие его тампонады;
• плевра — оболочка, окружающая легкие, может содержать кровь в грудной полости, минимизируя риск развития гемоторакса;
• забрюшинное пространство — пространство в животе, окружающее абдоминальную аорту, которое может герметизировать кровь и предотвратить ее распространение по брюшной полости;
• соседние органы, такие как кишечник или печень, также могут ограничивать распространение крови.

Благодаря этой эффективной герметизации параваскулярной гематомы гемодинамическое состояние пациента остается относительно стабильным, что значительно повышает шансы на успешное лечение и восстановление. Несмотря на это, ограниченный разрыв аорты остается серьезным и потенциально опасным состоянием, предполагающим точную диагностику и немедленное медицинское вмешательство для предотвращения дальнейших осложнений.

Клиническая картина

Разрыв аорты — это экстренная медицинская ситуация, симптомы которой могут быть резкими и выраженными. Основные симптомы включают:

1. Значительно выраженную боль в грудной клетке и/или спине: боль часто описывается как резкая или разрывающая и может возникнуть внезапно. Эта боль может распространяться в шею, между лопатками, живот или вниз по спине, что отражает местоположение и направление распространения разрыва аорты.
2. Острая дыхательная недостаточность: если разрыв аорты происходит в левую плевральную полость, это может привести к скоплению крови в ней, что вызывает сдавливание легких и затруднение дыхания. При этом состоянии показано немедленное вмешательство, поскольку может быстро привести к гипоксии и другим серьезным осложнениям.
3. Кровотечение из дыхательных путей и верхних отделов желудочно-кишечного тракта: хотя это редкое явление, но разрыв аорты может привести к формированию свищей, соединяющих аорту с бронхиальным деревом (аорто-бронхиального свища) или пищеводом (аорто-пищеводного свища). Это вызывает кровотечение из дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта соответственно, что может проявляться кровохарканием или кровавой рвотой.

Эти симптомы могут развиваться быстро, и при любом из них необходима немедленная диагностика и лечение. При развитии подобных симптомов следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью, поскольку раннее вмешательство может спасти жизнь.

Протекание болезни

Статистика по разрывам аорты подчеркивает серьезность этого состояния и его высокую летальность. Влияние местоположения разрыва на исходы больного особенно значительно:

1. Влияние локализации разрыва: чем ближе разрыв находится к аортальному клапану, то есть чем он проксимальнее, тем выше риск летального исхода. Это связано с тем, что проксимальные разрывы аорты могут вовлекать в процесс жизненно важные структуры, такие как коронарные артерии, что может являться причиной мгновенной сердечной недостаточности и смерти.
2. Статистика смертности: >50% всех пациентов с разрывом аорты умирают до госпитализации, что подчеркивает мгновенный и критический характер травмы. Около 54% больных погибают в течение первых 6 ч после начала развития симптомов, а 76% — в течение первых 24 ч. Эти цифры подтверждают необходимость быстрого реагирования на любые подозрения на разрыв аорты.
3. Неограниченный разрыв аорты: если разрыв аорты не ограничен окружающими тканями, что часто называется «свободным» или «неограниченным» разрывом, он приводит к обширному внутреннему кровотечению. В этом случае кровь свободно вытекает в полость тела, часто приводя к немедленной смерти из-за гиповолемического шока.

Эти данные подчеркивают критическую важность ранней диагностики и немедленного медицинского вмешательства при подозрении на разрыв аорты. Эффективное управление такими пациентами предполагает мгновенную оценку и интенсивную терапию, часто включая срочную хирургическую операцию для стабилизации состояния и предотвращения смерти.

Диагностика

Компьютерная томографическая (КТ) ангиография играет ключевую роль в диагностике и управлении подозрением на разрыв аорты. Процесс диагностики обычно состоит из нескольких шагов:

1. КТ без контраста: инициальное сканирование без введения контрастного вещества помогает выявить наличие интрамуральной гематомы, которая может указывать на скрытый разрыв аорты. Интрамуральная гематома представляет собой кровоизлияние в стенку аорты, которое может быть предшественником аневризмы или разрыва аорты.
2. КТ с контрастированием: после первоначального сканирования выполняется КТ с введением контраста, чтобы точно определить локализацию и характер разрыва, а также оценить состояние окружающих структур. Введение контрастного вещества позволяет визуализировать кровоток и структуру сосудистой стенки, что критически важно для точной диагностики и планирования терапии.
3. Оценка ограниченного разрыва: в случае ограниченного разрыва аорты, КТ-ангиография может визуализировать наличие аневризмы с сохраненной целостностью внешних стенок аорты. Это состояние, хотя и менее опасное, чем полный разрыв, все же предполагает внимательный мониторинг и потенциальное лечение.
4. Оценка подвздошных и бедренных артерий: дополнительная оценка этих артерий необходима для полного понимания распространенности патологии и планирования хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Заболевание этих артерий может влиять на выбор метода терапии, так как они являются ключевыми сосудами для кровоснабжения нижних конечностей.

Эти шаги помогают врачам точно оценить состояние и определить наиболее подходящий план лечения, который может включать срочную операцию или наблюдение в зависимости от степени тяжести и локализации повреждения.

Лечение

При ограниченном разрыве аневризмы грудного отдела аорты существует повышенный риск развития серьезных осложнений, таких как внутреннее кровотечение и смерть. По этой причине требуется немедленное и активное лечение, чтобы стабилизировать состояние пациента и предотвратить дальнейшие повреждения.

Варианты инвазивного лечения

Эндоваскулярное лечение (Endovascular Aneurysm Repair — EVAR) и открытая хирургическая реконструкция являются двумя основными методами лечения аневризмы грудной аорты.

EVAR включает в себя введение стента через катетер, обычно вставляемый через бедренную артерию. Стент помогает укрепить стенку аорты и предотвращает дальнейший разрыв.

EVAR обычно предпочтительнее, так как оно менее инвазивно и связано с меньшими рисками и более коротким периодом восстановления по сравнению с открытой операцией.

Однако успешное применение EVAR зависит от анатомии аорты и наличия опытного центра, способного провести процедуру на высоком уровне.

Открытая хирургическая реконструкция

Этот метод лечения включает в себя хирургическое вскрытие области аорты для непосредственного ремонта или замены пораженного участка сосуда.

Открытая реконструкция является более традиционным подходом и может быть необходимой в случаях, когда эндоваскулярное лечение невозможно из-за анатомических особенностей или других противопоказаний.

Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC)

Согласно рекомендациям ESC при наличии соответствующих анатомических условий эндоваскулярное лечение предпочтительнее, так как оно связано с наиболее низкими рисками и скорейшим восстановлением. Однако выбор метода терапии должен основываться на индивидуальной оценке пациента, возможностях лечебного учреждения и наличия необходимой технической экспертизы.

В случае ограниченного разрыва аневризмы грудного отдела аорты необходима быстрая медицинская оценка и срочное лечение для предотвращения возможных фатальных исходов.