Одышка — это субъективное ощущение недостаточности дыхания, дискомфорта при дыхании различной интенсивности. Это распространенный симптом, который может быть основным проявлением респираторного, сердечного, нервно-мышечного, психогенного, системного заболевания или их комбинации. Одышка может сочетаться с синдромом обструкции дыхательных путей и возникать без такового.

Одышка может быть острой или хронической, причем острая может длиться от нескольких часов до нескольких дней, а хроническая — более 4–8 нед.

Одышка является одним из наиболее тягостных для пациента клинических симптомов, независимо от причины ее возникновения. Она сопровождается эмоциональным стрессом и значительно влияет на качество жизни.

Причины одышки

Одышка является симптомом заболевания, а не самой болезнью. Причинами одышки могут быть респираторные (таблица), сердечные, нервно-мышечные, психогенные, системные заболевания или их комбинации.

Респираторные причины одышки:

• бронхиальная астма;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• острый бронхит, хронический бронхит;
• пневмония;
• бронхоэктатическая болезнь;
• легочная эмболия;
• злокачественные новообразования легких;
• пневмоторакс;
• плеврит;
• муковисцидоз;
• аспирация;
• легочная эозинофилия;
• интерстициальные заболевания легких;
• профессиональные заболевания дыхательной системы (пневмокониоз, силикоз, асбестоз, беррилиоз).

Сердечно-сосудистые причины могут включать:

• застойную сердечную недостаточность;
• отек легких;
• острый коронарный синдром и одышку после инфаркта миокарда;
• перикардит, тампонаду перикарда;
• порок клапанов сердца (врожденные пороки сердца, митральный стеноз, митральная недостаточность и др.);
• легочную гипертензию;
• сердечную аритмию (фибрилляцию предсердий, фибрилляцию и трепетание желудочков и др.);
• внутрисердечное шунтирование в анамнезе.

Нервно-мышечные причины могут включать:

• травму грудной клетки;
• массивное ожирение;
• кифосколиоз;
• дисфункцию центральной нервной системы (ЦНС) или спинного мозга;
• паралич диафрагмального нерва;
• миопатию;
• нейропатию.

Психогенная одышка:

• синдром гипервентиляции;
• психогенная одышка;
• синдром дисфункции голосовых связок.

Другие патологические состояния, при которых может отмечаться одышка:

• анемия;
• острая почечная недостаточность;
• метаболический ацидоз;
• тиреотоксикоз;
• цирроз печени;
• анафилаксия;
• сепсис;
• ангионевротический отек;
• эпиглоттит.

Патофизиология

Одышка — это ощущение нехватки воздуха и невозможности дышать достаточно быстро или глубоко. Это результат множественного взаимодействия сигналов и рецепторов в ЦНС, периферических рецепторов, хеморецепторов и механорецепторов верхних дыхательных путей, легких и грудной стенки.

Дыхательный центр головного мозга состоит из трех групп нейронов головного мозга: дорсальной и вентральной медуллярных групп и мостовой группы. Понтийная группа далее подразделяется на пневмотаксический и апнейстический центры. Дорсальный мозг отвечает за вдох; вентральный мозговой слой отвечает за выдох; мостовые группы отвечают за модуляцию интенсивности и частоты медуллярных сигналов, при этом пневмотаксические группы ограничивают вдох, а апнейстические центры продлевают и стимулируют выдох. Каждая из этих групп взаимодействует с другой для совместной работы над стимулированием потенциала дыхания.

Механорецепторы, расположенные в дыхательных путях, трахее, легких и легочных сосудах, существуют для передачи сенсорной информации в дыхательный центр мозга об объеме легочного пространства. Существует два основных типа торакальных сенсоров: медленно адаптирующиеся веретена растяжения и быстро адаптирующиеся рецепторы. Оба типа механорецепторов подают сигналы через черепной нерв X (блуждающий нерв) в головной мозг, чтобы повысить частоту дыхания, увеличить объем дыхания или стимулировать кашель.

Периферические хеморецепторы располагаются в месте бифуркации общих сонных артерий и в пределах дуги аорты. После стимуляции гипоксией они посылают сигнал через IX черепной нерв (языкоглоточный нерв) в одиночное ядро головного мозга, которое, в свою очередь, стимулирует возбуждающие нейроны для увеличения вентиляции.

Центральные хеморецепторы осуществляют большую часть контроля над дыхательным механизмом. Они реагируют на изменения pH в ЦНС. Изменение pH в головном мозге и окружающей спинномозговой жидкости происходит главным образом за счет повышения или снижения уровня углекислого газа. Хеморецепторы, реагирующие на изменение рН, расположены на вентральной поверхности продолговатого мозга. При изменении рН в кислую сторону генерируется сенсорная информация, стимулирующая гипервентиляцию, а уровень углекислого газа в организме снижается за счет усиленной вентиляции. Когда pH повышается до более щелочного уровня, возникает гиповентиляция, а уровень углекислого газа снижается вследствие снижения вентиляции. Дыхательные центры, расположенные в продолговатом мозге и стволе головного мозга, отвечают за генерацию базового дыхательного ритма.

Органический тип обструкции дыхательных путей обычно связан с анатомическими изменениями или другими процессами (например инородное тело), затрудняющими прохождение воздуха.

Виды одышки

Выделяют инспираторную и экспираторную одышку.

Инспираторная одышка характеризуется затруднением выдоха и наблюдается, например, в первой стадии асфиксии, при пневмотораксе, при возбуждении и неврогенной одышке, физической нагрузке у больных с сердечной недостаточностью.

Экспираторная одышка характеризуется затруднением выдоха вследствие повышенного сопротивления току воздуха в дыхательных путях. Так, одышка при бронхиальной астме, ХОБЛ экспираторная.

Одышка: диагностика

Ключевые компоненты анамнеза включают начало одышки (как давно, остро или постепенно возникла), продолжительность и возникновение в состоянии покоя или нагрузки.

Важно уточнить наличие сопутствующих симптомов. Также важно определить, отмечается ли одышка при физической нагрузке или в покое. Одышка при разговоре зачастую является признаком тяжелой патологии. Одышка при ходьбе по ровной местности возникает, например, при выраженной сердечной недостаточности или тяжелом течении бронхиальной астмы и ХОБЛ.

Одышка: сопутствующие симптомы

Так, наличие кашля характерно при бронхиальной астме, ХОБЛ или пневмонии.

Свистящее дыхание, определяемое аускультативно или слышимое самим пациентом/дистанционно, — один из наиболее часто ассоциируемых с одышкой признаков. Характерно для обструктивных заболеваний органов дыхания, наиболее частые причины — бронхиальная астма и ХОБЛ.

Интенсивная боль в горле может отмечаться при эпиглоттите.

Боль в груди плевритного характера может возникать при перикардите, легочной эмболии, пневмотораксе или пневмонии.

Ортопноэ, ночная пароксизмальная одышка и отеки зачастую развиваются при застойной сердечной недостаточности.

Лающий кашель, особенно у детей, может быть симптомом крупа.

Одышка при бронхите обычно сочетается с кашлем.

Мокрота характерна для заболеваний органов дыхания, наиболее часто отмечается при остром и хроническом бронхите, ХОБЛ, бронхиальной астме, муковисцидозе (густая, слизисто-гнойная, комочками). Одышка при пневмонии также зачастую сочетается с отхождением гнойной мокроты.

Лихорадка характерна для инфекционных заболеваний.

Расширение шейных вен может возникать при легочном сердце, вызванном тяжелой ХОБЛ, застойной сердечной недостаточностью или тампонадой сердца.

Одышка при сердечной недостаточности зачастую сочетается с периферическими отеками.

Кровохарканье — выделение из дыхательных путей мокроты с примесью крови может наблюдаться при бронхоэктатической болезни, ХОБЛ, пневмонии, новообразованиях бронхов и легких, туберкулезе легких, травмах, инородном теле в дыхательных путях, иммунологических заболеваниях, паразитарных инфекциях, вследствие ятрогенных причин (после бронхоскопии, на фоне терапии антикоагулянтами) и т.д.

Увеличение щитовидной железы может отмечаться при гипер- или гипотиреозе. Отклонение трахеи может указывать на возможную анатомическую аномалию или пневмоторакс.

Так называемая нервная одышка при панической атаке сочетается с приступом тревоги, паники, страха смерти, чего-то ужасающего, тахикардией, повышенным потоотделением, тошнотой и другими вегетативными симптомами.

Одышка: признаки, выявляемые при физикальном осмотре и аускультации

Физический осмотр следует начинать с быстрой оценки основных функций дыхательных путей, дыхания и кровообращения.

Чтобы определить тяжесть одышки, оценивают дыхательные усилия, работу вспомогательных мышц, психический статус и способность говорить.

Аускультация стридора в верхних дыхательных путях является важным признаком обструкции верхних дыхательных путей. Это свистящий патологический звук, связанный с дыханием. Он выслушивается при аускультации и слышен также и без стетоскопа.

При аускультации можно определить отсутствие дыхательных шумов при пневмотораксе. Выявление сухих, свистящих хрипов характерно при бронхиальной астме или ХОБЛ.

Однако свистящее дыхание может отмечаться и при отеке легких или легочной эмболии. Хрипы, крепитации или ослабление легочного дыхания также могут возникать при пневмонии.

Пальпация грудной клетки позволяет определить наличие подкожной эмфиземы или крепитации.

При перкуссии можно выявить наличие уплотнения легочной ткани и плеврального выпота.

Гиперрезонанс при перкуссии является тревожным признаком, указывающим на возможный пневмоторакс или тяжелую буллезную эмфизему.

Аускультация сердца может выявить наличие аритмии, сердечных шумов, ритма сердечного галопа. Значительное ослабление тонов сердца может отмечаться при тампонаде сердца. При перикардите может быть выявлен шум трения перикарда.

При исследовании брюшной полости гепатомегалия, асцит, положительный печеночно-югулярный рефлюкс могут указывать на диагноз застойной сердечной недостаточности. Отек нижних конечностей характерен для застойной сердечной недостаточности, тромбоза глубоких вен, который может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Булавовидность пальцев отмечается при некоторых формах злокачественных новообразований, легкой или тяжелой хронической гипоксии. Цианоз конечностей указывает на гипоксию.

Необходимо оценить такие жизненно важные показатели, как частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела, индекс массы тела (ИМТ) и насыщение кислородом.

Дополнительные методы обследования

• Рентгенография грудной клетки является первым диагностическим тестом, который следует рекомендовать пациенту с одышкой.
• Эхокардиограмма необходима для оценки насосной функции сердца и состояния клапанов.
• Электрокардиограмма (выявление аритмий).
• Определение уровня мозгового натрийуретического пептида (про-BNP) для диагностики застойной болезни сердца.
• Спирометрия для определения функции легких.
• Анализ газов артериальной крови.
• При клиническом подозрении на тромбоэмболию легочной артерии можно провести тест на D-димер.
• Компьютерная томография грудной клетки.
• Катетеризация сердца для выявления легочной гипертензии, внутрисердечного шунтирования или ишемической болезни сердца.
• Общий анализ крови (лейкоцитоз, анемия).

Лечение одышки

Острая одышка обычно возникает вследствие опасного для жизни процесса. При этом требуется неотложное медицинское вмешательство. Всем пациентам рекомендуется оксигенотерапия, следует подключить пульсоксиметрию и кардиомонитор. Важно определить, почему резко появилась одышка. Затем следует начать соответствующую терапию в зависимости от предполагаемой или диагностированной этиологии одышки.

Лечение хронической одышки зависит от ее этиологии.

Причину необходимо выявить и лечить, в противном случае у пациента могут развиться дыхательная недостаточность и/или летальный исход.

Дифференциальная диагностика

Острая одышка:

• острая ишемия миокарда;
• сердечная недостаточность;
• тампонада сердца;
• бронхоспазм;
• легочная эмболия;
• пневмоторакс;
• легочная инфекция (бронхит, пневмония)
• обструкция верхних дыхательных путей вследствие аспирации или анафилаксии.

Хроническая одышка:

• бронхиальная астма;
• ХОБЛ;
• бронхоэктатическая болезнь;
• хронический бронхит;
• саркоидоз;
• муковисцидоз;
• профессиональные заболевания легких;
• интерстициальное заболевание легких;
• дисфункция миокарда;
• ожирение;
• печеночная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• ухудшение физической формы/нетренированность.