Нарушение автоматизма и проводимости

Содержание

В медицине известны различные виды нарушений сердечного автоматизма и проводимости, включая дисфункцию синусового узла, атриовентрикулярную (АВ) блокаду и внутрижелудочковую блокаду. Эти нарушения могут быть острыми или хроническими, а также могут быть постоянными или иметь рецидивирующий характер.

Сердечные нарушения также классифицируются по характеру брадикардии, которая может быть устойчивой или интермиттирующей. Интермиттирующая брадикардия может быть подтверждена с помощью электрокардиограммы (ЭКГ) или остаться незадокументированной, что требует дополнительного мониторинга для точной диагностики. Эта классификация помогает врачам определять наилучший план лечения, исходя из конкретных проявлений и степени тяжести нарушений сердечного ритма у пациента.

Брадикардия представляет собой состояние, при котором частота сердечных сокращений ниже нормы для конкретного возраста, пола, уровня физической активности и общей физической подготовленности человека. Это замедление пульса может быть результатом различных нарушений в системе автоматизма и проводимости сердца. Возможные нарушения включают следующие:

1. Дисфункция синусового узла — нарушение работы «пейсмейкера» сердца, ответственного за инициацию сердечных сокращений.
2. АВ-блокада — задержка или полное прерывание передачи электрического сигнала между предсердиями и желудочками.
3. Внутрижелудочковая блокада — замедление или блокировка передачи сигнала внутри желудочков сердца.

Эти нарушения могут проявляться на различных уровнях проводящей системы сердца и иметь следующие характеристики:

• одноуровневые или многоуровневые — затрагивающие один или несколько участков проводящей системы сердца;
• острые или хронические — внезапно возникшие или развивающиеся постепенно и длительно существующие;
• постоянные или интермиттирующие — регулярно отмечаемые или возникающие время от времени.

Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC), брадикардия классифицируется на устойчивую и периодическую. Периодическая брадикардия может быть как подтвержденной ЭКГ, так и незадокументированной. Эта классификация служит основой для определения необходимости имплантации системы кардиостимуляции, что позволяет предотвратить возможные осложнения и улучшить качество жизни пациентов с серьезными нарушениями ритма сердца.

Клиническая картина

Клинические проявления брадикардии значительно варьируют и зависят от нескольких факторов: типа и степени замедления сердцебиения, возраста пациента, наличия сердечных заболеваний и уровня физической активности. Симптомы могут варьировать от ухудшения переносимости физических нагрузок и предобморочных состояний до синкопальных атак и внезапной сердечной смерти.

При устойчивой брадикардии симптомы могут включать быструю утомляемость, слабость, раздражительность, нарушения концентрации и внимания, апатию, когнитивные нарушения, проблемы с памятью, головокружение, нарушение равновесия, одышку, а также сердечную недостаточность и снижение способности переносить физическую активность, что известно как хронотропная недостаточность.

Эпизоды синкопе или предсинкопальных состояний могут сопровождаться нарушением равновесия, головокружением, затуманенным зрением, внезапной одышкой и болью в грудной клетке, которая не связана с физической активностью, а также усиленным сердцебиением.

Симптомы, возникающие во время эпизодов Морганьи — Адамса — Стокса (МАС), могут варьировать в зависимости от продолжительности асистолии: зрительные галлюцинации и головокружение при коротких приступах; потеря сознания при продолжительности асистолии 10–15 с; судороги могут проявляться при длительности асистолии 20–30 с.

Тяжелые случаи часто связаны с более серьезными нарушениями, такими как субтотальная АВ-блокада II степени или полная дистальная АВ-блокада, требующие немедленного медицинского вмешательства.

Диагностика

Для точной диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости используются следующие методы:

1. ЭКГ и длительное мониторирование:
   • холтеровское мониторирование представляет собой непрерывную запись ЭКГ в течение 24–48 ч, что позволяет выявить периодические или спорадические нарушения, которые могут не проявляться во время стандартного ЭКГ;
   • использование регистратора событий оправдано при нарушениях, которые возникают реже, чем 1 раз в сутки. Это портативное устройство пациент активирует самостоятельно при появлении симптомов, что позволяет записать ЭКГ в момент их возникновения;
   • имплантация диагностического регистратора рекомендуется при редких, но серьезных симптомах, когда другие методы мониторинга оказываются неэффективными. Этот метод подразумевает вживление под кожу небольшого устройства, которое автоматически записывает сердечные сигналы в течение нескольких лет.
2. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ):
   • этот метод применяется в случаях, когда необходимо подтвердить диагноз или оценить риск серьезных аритмий, когда другие методы диагностики не дают однозначного ответа. ЭФИ позволяет проводить тестирование проводимости сердца и точно локализовать источник нарушений путем введения специальных электродов через кровеносные сосуды прямо к сердцу.

Эти методы являются ключевыми в диагностике и позволяют наиболее точно определить наличие и тип нарушений сердечного ритма и проводимости, что критически важно для определения последующей терапевтической стратегии.

Лечение

1. Основные подходы к лечению симптомной брадикардии: при симптомной брадикардии может потребоваться медицинское вмешательство, если она вызывает клинически значимые симптомы или угрожает здоровью пациента. В таких случаях важно корректно оценить источник проблемы и определить оптимальный метод лечения.
2. Длительное лечение с помощью электрокардиостимуляции: электрокардиостимуляция представляет собой метод восстановления нормального ритма сердца с помощью электрических импульсов, отправляемых специализированным устройством — электрокардиостимулятором (ЭКС). Система ЭКС состоит из генератора ритма и одного или нескольких электродов, которые имплантируются в сердце. Эта технология позволяет контролировать такие параметры, как частота ритма, напряжение и продолжительность импульса, а также чувствительность устройства к электрической активности сердца.

ЭКС могут быть временными или постоянными, в зависимости от потребностей пациента. Тип ЭКС определяется согласно международному коду, который включает следующее:

• место стимуляции: A (предсердие), V (желудочек), D (обе камеры сердца);
• детекторная камера: A, V, D, указывающая камеры, которые участвуют в выявлении сердечных сигналов;
• режим ответа: I (ингибирование), T (триггер), B (оба режима);
• адаптация частоты стимуляции: 0 (отсутствует), R (реагирование на физическую нагрузку).

Эта методика особенно важна для пациентов, у которых брадикардия не реагирует на медикаментозное лечение или сопровождается серьезными симптомами, угрожающими жизни. Внедрение ЭКС позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, стабилизировать сердечный ритм и предотвратить возможные осложнения.

Типы сердечной стимуляции и их особенности

Существует несколько основных типов электрокардиостимуляции, каждый из которых имеет свои особенности и применения:

1. VVI — желудочковая стимуляция, блокированная собственными возбуждениями желудочков. Этот режим часто используется при нарушениях желудочковой проводимости, когда не требуется синхронизации с предсердиями.
2. AAI — предсердная стимуляция, блокированная собственными возбуждениями предсердий. Этот метод предпочтителен для пациентов с нормальной желудочковой функцией, но с нарушениями в работе предсердий.
3. VDD — желудочковая стимуляция, синхронизированная с ритмом предсердий, но блокированная ритмом желудочков. Этот режим сочетает детектирование сигналов от обеих камер сердца и подходит для пациентов с нарушениями синхронизации между предсердиями и желудочками.
4. DDD — двухкамерная стимуляция с последовательной координацией обеих камер, что позволяет наиболее точно имитировать нормальный сердечный ритм. Этот режим может быть настроен на реакцию триггером или угнетением в зависимости от собственных возбуждений сердца.

Стимуляция пучка Гиса

Стимуляция пучка Гиса является относительно новым, но перспективным методом стимуляции, обеспечивающим максимально физиологическую деполяризацию желудочков. Основные преимущества этого метода включают:

• физиологическую деполяризацию желудочков, которая поддерживает естественную механику сердца;
• одноэлектродную стимуляцию, что снижает риски, связанные с многочисленными имплантатами;
• отсутствие негативного воздействия на трикуспидальный клапан.

Однако несмотря на эти преимущества, существуют и потенциальные проблемы:

• более высокий порог стимуляции, что может потребовать большей энергии для достижения эффекта;
• более быстрый разряд батареи из-за вышеупомянутого повышенного потребления энергии;
• возможность повреждения электродом ведущей системы сердца.

Эти аспекты делают стимуляцию пучка Гиса многообещающей, но требующей тщательного рассмотрения и подхода в каждом конкретном клиническом случае.

Альтернативные методы стимуляции в кардиологии

Альтернативой традиционной стимуляции пучка Гиса является стимуляция участка левой ножки пучка Гиса. Этот метод демонстрирует высокую эффективность, особенно при проксимальной блокаде, и предлагает улучшенные возможности для коррекции дистальной блокады. Одним из значимых преимуществ стимуляции левой ножки пучка Гиса являются благоприятные электрические характеристики, включая более низкий порог стимуляции и удовлетворительные показатели чувствительности. Это делает ее предпочтительным выбором в определенных клинических ситуациях, когда необходима точная коррекция проводимостных нарушений в левой ножке.

Среди новейших разработок в области кардиостимуляции стоит отметить появление безэлектродных ЭКС, имплантируемых прямо в правый желудочек. Эти устройства предлагают инновационный подход к контролю желудочковой стимуляции через предсердия, что позволяет избежать многих проблем, связанных с традиционными ЭКС, таких как осложнения, связанные с местом имплантации устройства, и повреждение электродов. Безэлектродные ЭКС обладают рядом преимуществ, включая сниженный риск инфекций и механических осложнений, что делает их перспективным решением для долгосрочной кардиальной стимуляции.

Обе технологии отражают современные тенденции в развитии кардиологической практики и открывают новые возможности для улучшения качества жизни пациентов с серьезными нарушениями ритма сердца.

Осложнения

Осложнения после имплантации ЭКС в отдаленный послеоперационный период

Имплантация ЭКС является жизненно важным вмешательством для многих пациентов с серьезными нарушениями сердечного ритма. Однако, как и любая медицинская процедура, она вызывает риски осложнений, особенно в более отдаленные периоды после операции. К таким осложнениям могут относиться следующие:

• смещение или повреждение электрода, что может привести к нарушениям в стимуляции или координации сердечных ритмов. Это может потребовать повторного хирургического вмешательства для коррекции положения электродов или их замены;
• повреждение устройства ЭКС, которое может варьировать от программных сбоев до физического износа компонентов;
• ЭКС-индуцированная тахикардия — состояние, при котором стимуляция вызывает чрезмерно быстрый сердечный ритм;
• повышение порога стимуляции, это означает необходимость использовать более высокие уровни энергии для достижения эффективной стимуляции, что может сократить срок службы батареи устройства;
• синдром ЭКС, когда предсердия и желудочки работают несинхронно, что может привести к снижению сердечного выброса и симптомам, таким как синкопе, головокружение, быстрая утомляемость и ощущение сжатия в горле;
• местное инфицирование в области имплантации, которое может перерасти в инфекционный эндокардит, ассоциированный с имплантированными устройствами (Cardiac device-related infective endocarditis — CDRIE). В редких случаях возможно развитие сепсиса.

Профилактика и своевременное управление этими осложнениями критически важны для обеспечения долгосрочной безопасности и эффективности терапии с использованием ЭКС. Регулярный мониторинг и тщательное соблюдение рекомендаций врача помогают минимизировать риски и поддерживать качество жизни пациентов.