Что такое миозит с включениями?

Миозит с включениями — это аутоиммунная миопатия, вызывающая постепенное и безболезненное ослабление мышц. Это заболевание диагностируют преимущественно у лиц в возрасте старше 50 лет. Патогенез до конца не изучен, но считается, что он включает взаимодействие воспалительных и дегенеративных процессов. Симптомы болезни различны, но обычно включают прогрессирующую слабость мышц кисти, предплечья, бедра и голени, а также во многих случаях — дисфагию.

Симптомы миозита с включениями прогрессируют медленнее, чем при других типах миозита, при этом выраженность слабости увеличивается постепенно, часто в течение нескольких лет.

Причины миозита с включениями

Миозит с включениями обычно является спорадическим заболеванием, хотя могут быть и наследственные случаи.

Это редкая аутоиммунная болезнь, которую диагностируют у 5–9 человек на 1 млн населения в целом. При этом миозит с включениями фиксируют у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин.

На сегодня причины, почему развивается миозит с включениями, не до конца изучены.

Патогенез миозита с включениями

Патогенез миозита с включениями на сегодня также до конца не изучен.

Характерно наличие в пораженных мышцах воспалительных клеток, в основном цитотоксических CD8⁺ Т-клеток с некоторыми макрофагами, проникающими в мышечные волокна, а также CD4⁺ Т-клеток и макрофагов, окружающих некротизированные мышечные волокна. По оценкам экспертов, активация Т-клеток является антигензависимым ответом. Это подтверждается наличием большого количества антигенпрезентирующих клеток (АПК) в мышечных волокнах. Кроме того, в патогенезе заболевания играет роль и гуморальный компонент, поскольку идентифицируются антитела Anti-Mup 44, направленные на мышечный белок cN1A.

Также играет роль и дегенеративный механизм. В мышечных волокнах идентифицируется бета-амилоид, дегенеративный белок. Бета-амилоидный белок стимулирует миобласты к выработке интерлейкина (ИЛ)-6. Эта непрерывная стимуляция выработки ИЛ-6 может увеличивать выраженность местного иммунного ответа. Аномальная обработка белков, связанная со старением и последующим отложением токсичных полимеров, может вызывать повреждение мышц, а также воспаление в мышечных волокнах. Аномальные скопления бета-амилоида и наличие вакуолей внутри мышечных волокон отражают дегенеративный компонент повреждения мышц.

Кроме того, некоторые миофибриллы повреждаются в результате проникновения цитотоксических Т-клеток.

Гистологические признаки включают атрофию мышечных волокон, инфильтрацию некротизированных миофибрилл мононуклеарными клетками по эндомизиальному и периваскулярному типу, вакуолями с окаймлением и конгофильными включениями, которые могут быть внутривакуолярными или вневакуолярными.

При иммуногистохимическом исследовании отмечается повышение уровня главного комплекса гистосовместимости (MHC)-I.

При электронной микроскопии выявляются тубулофиламниотические включения.

Диагностика миозита с включениями

Первоначальные симптомы могут различаться у разных пациентов.

Для заболевание характерно постепенное начало и прогрессирующее течение.

Миозит с включениями: симптомы

Затруднения при подъеме по лестнице или вставании со стула (поражение тазового пояса).
Снижение скорости ходьбы.
Частые падения из-за подгибания коленей (поражение четырехглавой мышцы бедра).
Опущение стопы и частые спотыкания.
Затруднения при подъеме по лестнице или вставании из сидячего положения.
Затруднения при расчесывании волос и дотягивании до верхних шкафов (поражение плечевого пояса).
Снижение силы хвата, трудности с захватыванием и удержанием предметов (поражение сгибателей пальцев).
Снижение ловкости при мелких движениях (письмо ручкой, застегивание рубашки, работа с клавишами, игра на музыкальных инструментах).
Затруднения при поднятии головы с подушки (поражение мышц шеи).
Характерно асимметричное и дистальное поражение мышц: преимущественное поражение сгибателей запястья или пальцев и разгибателей стопы.
Рано возникает атрофия мышц: атрофия мышц-сгибателей пальцев, сгибателей запястья и четырехглавой мышцы бедра сопровождает слабость и усугубляется по мере прогрессирования заболевания.
Дисфагия: развивается у около 30–50% пациентов. Она может приводить к забросу жидкости в нос и аспирации в легкие.
Слабость глоточных мышц также может вызывать дисфонию.
Возможны легкие формы миалгии.

Миозит с включениями: признаки, выявляемые при осмотре

При осмотре выявляют слабость и атрофию четырехглавой мышцы бедра и сгибателей предплечья. Самым ранним признаком является слабость дистальных сгибателей пальцев.

Возможно ассиметричное поражение — симптомы могут быть более выражены с одной стороны.

Миозит с включениями может быть связан с аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Шегрена и саркоидоз, лимфопролиферативными и инфекционными заболеваниями, например, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатит В.

Лабораторные анализы и другие дополнительные методы обследования при миозите с включениями

Определение уровня креатинкиназы в плазме крови (обычно повышен);
определение уровня маркеров повреждения мышц (альдолаза, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аланинаминотрансфераза (АлАТ) и аспартатаминотрансфераза (АсАТ) также могут быть повышены).
Определение маркеров воспаления — скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка.
Могут быть определены антитела Mup44 к цитозольному антигену 5′-нуклеотидазы 1A.
Электронейромиография (ЭМГ). Выявляют раздражимость мышечных волокон (фибрилляция, сложные повторяющиеся разряды и положительные острые волны) в состоянии покоя и во время введения иглы, а также миопатические потенциалы двигательных единиц (короткой длительности, низкой амплитуды и полифазные) во время сокращения.
Магнитно-резонансная томография (выявляют отек, воспаление, жировую инфильтрацию и атрофию мышц).
Биопсия мышц. Биопсию следует проводить на противоположной стороне от той, которая использовалась для ЭМГ-исследования. Выявляют дегенерацию и регенерацию миофибрилл, периваскулярные и эндомизиальные воспалительные инфильтраты, преимущественно состоящие из CD8⁺ Т-клеток и поражающие некротизированные мышечные волокна, экспрессирующие антиген MHC класса I.

Как диагностируют миозит с включениями?

Для диагностики заболевания применяются диагностические критерии миозита с включениями Европейского нервно-мышечного центра (European Neuromuscular Centre — ENMC) 2011 г.

Обязательные признаки

Возраст начала заболевания — старше 45 лет.
Длительность симптомов — >12 мес.
Уровень креатинкиназы в плазме крови — не более чем в 15 раз превышает верхнюю границу нормы.

Клинические признаки

Слабость четырехглавой мышцы бедра более выражена, чем сгибателей бедра.
Слабость сгибателей пальцев более выражена, чем отводящих мышц плеча.

Патологические признаки

Эндомизиальный воспалительный инфильтрат.
Вакуоли с окаймлением.
Накопление белка или филаменты размером 15–18 нм.
Повышение экспрессии главного комплекса гистосовместимости класса I.

При этом выделяют разные уровни верификации диагноза, в соответствии с чем классифицируют миозит с включениями.

Клинико-патологически подтвержденный миозит с включениями: обязательные признаки сочетанно с одним или обоими клиническими признаками и патологические признаки 1, 2 и 3.
Клинически подтвержденный миозит с включениями: обязательные признаки и все клинические признаки + один или несколько, но не все патологические признаки.
Вероятный миозит с включениями: обязательные признаки сочетанно с одним клиническим признаком + один или несколько, но не все патологические признаки.

Миозит с включениями: лечение

Специфическая фармакологическая терапия не разработана.

При терапии применяют:

глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон);
метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн;
внутривенный иммуноглобулин;
алемтузумаб;
моногидрат креатина.

На сегодня проводятся исследования генной терапии фоллистатином и такими препаратами, как аримокломол, натализумаб и др.

Физиотерапия и реабилитация являются критически важным аспектом лечения.

Физические упражнения способствуют улучшению мышечной силы и качества жизни пациентов.

С помощью трудотерапии возможно облегчить выполнение повседневных действий и избежать травм при падениях.

С помощью логопедической терапии возможно справиться с проблемами при глотании.

При тяжелой форме дисфагии, не поддающейся лечению иммуносупрессантами и внутривенным иммуноглобулином, может быть проведено хирургическое лечение:

крикофарингеальная дилатация;
миотомия;
гастростома.

При необходимости показано применение вспомогательных устройств, использование инвалидного кресла.

Дифференциальная диагностика

Дефицит кислой мальтазы.
Полимиозит.
Дерматомиозит.
Иммуноопосредованная некротизирующая миопатия.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия.
Миастения гравис.
Антисинтетазный синдром.
Ювенильный миозит.
Дистальные миопатии с поздним началом.
Болезнь двигательных нейронов.
Миофибриллярные миопатии.
Перекрывающийся миозит.
Постполиомиелитный синдром.

Осложнения миозита с включениями

Дисфагия.
Удушье вследствие дисфагии и поперхивания.
Нарушение дыхания вследствие ослабления диафрагмы.
Падения и травмы (ушибы, переломы, черепно-мозговая травма) при падениях.
Ограниченная подвижность.
Пролежни, атрофия мышц и другие последствия ограниченной подвижности.