Меланома хориоидеи глаза — это редкая злокачественная опухоль органа зрения и является наиболее распространенным первичным внутриглазным новообразованием. Это заболевание занимает 2-е место среди 10 наиболее злокачественных локализаций меланомы в организме (Soliman N. et al., 2023).

Меланома хориоидеи является подтипом увеальных меланом, которые классифицируют на 2 категории:

• передние увеальные меланомы, при которых новообразование развивается в радужной оболочке;
• задние увеальные меланомы — опухоль локализуется либо в сосудистой оболочке, либо в цилиарном теле.

Но иногда внутриглазные меланомы одновременно могут поражать более 1 увеальной структуры (Garcia-Valenzuela E. et al., 2021).

Хориоидея (сосудистая оболочка глаза) — это слой между склерой и сетчаткой глаза. Она является частью увеального тракта органа зрения, состоящего из цилиарного тела, радужной и собственно сосудистой оболочек. Опухоль развивается из меланоцитов, находящихся в увеальном тракте. Увеальная меланома составляет 3–5% случаев всех меланом. Из них наиболее часто диагностируют меланому хориоидеи (90% случаев), тогда как 5–8% новообразований развиваются из клеток цилиарного тела и 3–5% — из радужной оболочки (Krantz B.A. et al., 2017).

Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечают среди людей с голубыми глазами и светлой кожей. Увеальную меланому у детей диагностируют редко. В большинстве случаев средний возраст пациентов, у которых зафиксирована меланома хориоидеи, составляет около 55 лет. Заболевание несколько чаще регистрируют у мужчин во всех возрастных группах, за исключением возраста 20–39 лет. В этот период болезнь преобладает у женщин (Singh P. et al., 2012).

Этиология и патогенез меланомы хориоидеи

Не существует известной причины, приводящей к увеальной меланоме.

Хотя развитие этого заболевания в основном считается спорадическим явлением, существуют определенные факторы риска развития увеальной меланомы:

• светлый цвет радужной оболочки глаза;
• светлый цвет кожи;
• склонность к веснушкам;
• редко — семейный анамнез увеальной меланомы.

Другие патологические состояния, при которых часто диагностируют увеальную меланому:

• диспластический невус;
• невус Ота (Sweeney A.R. et al., 2022).

Первичная меланома хориоидеи развивается из меланоцитов сосудистой оболочки глаза. Считается, что большинство меланом хориоидеи развиваются из ранее существовавших меланоцитарных невусов. Также можно отмечать рост меланомы хориоидеи de novo.

Меланомы хориоидеи поражают пигментный эпителий сетчатки, ограничивая нормальное хориоидальное кровообращение. В вышележащем пигментном эпителии сетчатки обычно развиваются области атрофии, друзы и локализованные отслойки пигментного эпителия.

Также изменяется цвет пигментного эпителия в его участках, где происходит фагоцитоз. Макрофаги в этих типично оранжевых областях содержат меланин и липофусцин. Эти изменения могут привести к хориоидальной неоваскуляризации над опухолью с последующей субретинальной экссудацией, кровоизлиянием и формированием фиброзных бляшек (Garcia-Valenzuela E. et al., 2021).

Рост меланомы хориоидеи может происходить незаметно, пока не приведет к значительной потере зрения посредством различных механизмов. Нарушение хориоидального кровообращения вследствие наличия новообразования и последующая ишемия обычно вызывают дегенерацию фоторецепторов сетчатки и других нейронов сетчатки. Сетчатка, лежащая над меланомой хориоидеи, может быть разделена на кистоидные пространства и более крупные полости шизиса. Может развиться сопутствующий кистоидный макулярный отек.

Другие признаки и симптомы меланомы хориоидеи развиваются, если новообразование увеличивается к передней камере, патологически вовлекая цилиарное тело, трабекулярную сеть и хрусталик, с последующей глазной гипотензией или гипертензией и катарактой. Крупные меланомы хориоидеи могут вызывать рубеоз радужки. Эрозия меланомы в кровеносные сосуды соседних тканей или участки некроза внутри новообразования могут привести к кровоизлиянию в стекловидное тело (гемофтальм) или гифеме (Garcia-Valenzuela E. et al., 2021).

Симптомы и признаки меланомы хориоидеи

В большинстве случаях у пациентов меланому хориоидеи с бессимптомным течением диагностировали случайно при обычном офтальмологическом обследовании.

Симптомы у пациентов с меланомой хориоидеи неспецифичны и зачастую зависят от локализации новообразования. Наиболее распространенные симптомы включают:

• нечеткость зрения (37,8%);
• мигание света (8,6%);
• дефекты поля зрения (6,1%);
• боль (2,4%);
• метаморфопсии (восприятие предметов в искаженной форме) (2,2%).

Меланомы хориоидеи глаза могут приводить к экссудативному отслоению сетчатки в зависимости от формы опухоли (Soliman N. et al., 2023).

Снижение остроты зрения обычно происходит вследствие прорастания опухоли в центральную ямку сетчатки, экссудативного отслоения сетчатки, затрагивающего макулу, или контакта опухоли с хрусталиком. Такие симптомы, как сильная боль, не являются распространенными среди пациентов с меланомой хориоидеи, за исключением случаев воспаления, массивного экстраокулярного увеличения размера новообразования или вторичной неоваскулярной глаукомы (Singh P. et al., 2012).

Диагностика меланомы хориодеи

Отличить меланому хориоидеи от доброкачественного пигментного невуса сетчатки зачастую непросто.

Осмотр и фотофиксация глазного дна, а также и ультразвуковое исследование глазного яблока являются основными методами оценки новообразований органа зрения (Solnik M. et al., 2022).

Непрямая офтальмоскопия

Осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза является важнейшим обследованием в диагностике меланомы хориоидеи. С помощью непрямой офтальмоскопии меланома хориоидеи была правильно диагностирована в более чем 95% случаев.

Классическим проявлением меланомы хориоидеи является пигментированное куполообразное новообразование или опухоль в форме пуговицы с сопутствующим экссудативным отслоением сетчатки. Хориоидальная меланома имеет различную степень пигментации и иногда может быть даже непигментированной. Для этих новообразований характерно наличие оранжевого пигмента (липофусцина) на уровне пигментного эпителия сетчатки, экссудативная отслойка сетчатки (обычно при меланомах толщиной >4 мм). Некоторые крупные меланомы, особенно поражающие цилиарное тело, имеют выраженные эписклеральные сосуды. Наличие значительного кровоизлияния, связанного с новообразованием, при меланоме фиксируется редко. Множественные опухоли хориоидеи не соответствуют меланоме и позволяют заподозрить метастазы или лимфоидное поражение (Singh P. et al., 2012).

Ультразвуковое исследование глаза (A- и B-сканирование)

Наиболее ценными диагностическими тестами являются A- и B-сканирование глаза. При А-сканировании меланомы хориоидеи выявляют средние и низкие внутренние эхосигналы с их плавным уменьшением. В этом режиме также можно увидеть сосудистую пульсацию внутри меланомы. По данным B-сканирования, 3 классическими признаками меланомы хориоидеи являются акустически тихая зона внутри меланомы, экскавация хориоидеи и затенение орбиты (Singh P. et al., 2012).

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) и ангиография с использованием индоцианина зеленого (ИЦЗА)

ФАГ может быть выполнена для оценки внутренней циркуляции новообразования (двойная циркуляция) и обширной утечки красителя. ИЦЗА можно использовать для визуализации микроциркуляции меланомы хориоидеи (Soliman N. et al., 2023).

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

При меланомах хориоидеи глаза на ОКТ отмечают серозное отслоение сетчатки, сетчатку нормальной толщины и интактные фоторецепторы. В то время как при невусах выявляют потерю фоторецепторов (50% случаев), абсолютную скотому, атрофию и истончение сетчатки, отслойку пигментного эпителия (15% случаев).

Лабораторная диагностика

У любого пациента с увеальной меланомой нужно измерять уровни ферментов печени, поскольку печень является наиболее частым местом метастазирования меланомы хориоидеи. Наиболее чувствительными анализами для оценки функционирования печени являются уровни в плазме крови следующих веществ:

• щелочной фосфатазы;
• глутамин-щавелевоуксусной трансаминазы;
• лактатдегидрогеназы;
• гамма-глутамилтранспептидазы (Garcia-Valenzuela E. et al., 2021).

Лечение меланомы хориоидеи

Органосохраняющие методы лечения меланомы хориоидеи подразделяют на следующие, такие как:

• лучевая терапия;
• хирургическое вмешательство (местная хирургическая резекция);
• лазерная терапия (транспупиллярная термотерапия или лазерная фотокоагуляция).

При брахитерапии меланомы к эписклере пришивается радиоактивная бляшка, через которую происходит передача локального облучения злокачественного новообразования в фиксированной дозе йода-125 (I-125) и рутения-106 (Ru-106), они являются наиболее распространенными используемыми радиоизотопами.

Установлено, что интравитреальное введение ингибитора фактора роста эндотелия сосудов после брахитерапии замедляет или снижает потерю остроты зрения и частоту макулярного отека. Брахитерапия не рекомендуется пациентам с меланомой хориоидеи с большим диаметром основания новообразования, экстраокулярными метастазами, отсутствием световосприятия и глазами при болезненности и слепоте (Soliman N. et al., 2023).

Наиболее распространенной операцией у пациентов с меланомой хориоидеи является энуклеация (удаление глазного яблока). Она показана в случаях экстраокулярного распространения, большого диаметра меланомы, циркулярной инвазии опухоли и при полной потере зрения у пациента.

Транссклеральная резекция и трансретинальная эндорезекция — альтернативные хирургические операции. Транссклеральная резекция рекомендована пациентам с обширными злокачественными новообразованиями, которые не подлежат проведению лучевой терапии и направлены на сохранение глаза. Доказано, что с помощью этого варианта лечения меланомы хориоидеи можно сохранить зрение; однако он связан с различными осложнениями, такими как неблагоприятный результат витреоретинальной операции (44–70%), глазная гипертензия (21%), отслоение сетчатки (21%) и субмакулярное кровоизлияние (16%) (Soliman N. et al., 2023).

Меланомы хориоидеи малого и среднего размера можно лечить с помощью лучевой терапии, лазерного лечения и локальной резекции опухоли, тогда как варианты терапии более крупных меланом хориоидеи включают энуклеацию или экзентерацию орбиты, если есть метастазы в орбиту.

Прогноз меланомы хориоидеи

Размер меланомы хориоидеи является наиболее важным клиническим фактором, влияющим на прогноз для пациента.

Пациенты с меланомой имеют пожизненный риск развития метастазов даже при лечении первичного злокачественного новообразования. Места метастазов меланомы хориоидеи включают:

• печень (90%);
• легкие (24%);
• кости (16%).

На основании профилирования экспрессии генов или цитогенетического исследования пациентов с заболеванием низкого риска следует рассматривать возможность проведения рутинной визуализации, включая компьютерную томографию грудной клетки, магнитно-резонансную томографию брюшной полости и таза каждые 6–12 мес. Пациентам с более высоким риском развития метастатического рецидива необходимо более тщательное наблюдение с проведением визуализации каждые 3–6 мес.

У около 50% пациентов с меланомой хориоидеи выявляют метастазы, при этом печень является органом, наиболее часто поражаемым при первоначальном развитии патологии. Около 20–30% пациентов с меланомой хориоидеи умирают в течение 5 лет, а 45% — в течение 15 лет. С летальностью от метастазирования связаны несколько прогностических факторов, таких как увеличение размера новообразования, возраст пациента, лимфоцитарная инфильтрация, тип эпителиоидных клеток, вовлечение цилиарного тела и множественные биомаркеры, такие как молекулы антигенов лимфоцитов человека (Soliman N. et al., 2023).