Что такое легочный альвеолярный протеиноз?

Легочный альвеолярный протеиноз — редкое заболевание дыхательной системы, при котором в альвеолах легких происходит накопление сурфактанта. Это вещество, в норме способствующее облегчению дыхания, начинает скапливаться в избыточном количестве, что нарушает полноценный газообмен между воздухом и кровью. В результате организм не полностью насыщается кислородом, что может приводить к различным осложнениям без своевременного лечения.

Легочный альвеолярный протеиноз — редкая патология: уровень заболеваемости колеблется в пределах 0,36–3,7: 1 млн человек. Диагноз чаще всего устанавливается у лиц в возрасте около 39 лет. Более 70% пациентов — это мужчины, большинство из которых имеют стаж курения. В то же время около 80% женщин, у которых диагностировано это заболевание, не курят.

Этиология, патогенез

Легочный альвеолярный протеиноз подразделяется на 3 основные формы:

Аутоиммунная — наиболее распространенный вариант, на ее долю приходится около 90% случаев. При этом виде заболевания в организме вырабатываются антитела к гранулоцитарно-макрофагальному колониестимулирующему фактору (GM-CSF), что приводит к нарушению работы альвеолярных макрофагов. В результате они теряют способность эффективно очищать альвеолы от избыточного сурфактанта. Кроме того, болезнь сопровождается нарушением функций иммунных клеток — макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов, что объясняет склонность к инфекционным осложнениям.
Вторичная развивается как следствие воздействия токсичных веществ, вдыхаемых с воздухом, либо может быть связана с другими заболеваниями — злокачественными поражениями кроветворной системы, аутоиммунной патологией или инфекциями, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
Наследственные формы, которые диагностируют значительно реже, обусловлены мутациями в генах, отвечающих за структуру и функцию белков сурфактанта, рецепторов GM-CSF или белка-переносчика ABCA3. В таких случаях симптомы заболевания, включая выраженную дыхательную недостаточность, могут проявляться уже в неонатальный период.

Клиническая картина

Клиническая картина легочного альвеолярного протеиноза, как правило, развивается постепенно. К первым симптомам относится прогрессирующая со временем одышка при физической нагрузке и сухой кашель. У некоторых пациентов также отмечаются повышенная утомляемость, а в редких случаях — уменьшение массы тела или субфебрильная температура тела.

Одной из характерных черт болезни является повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям, включая тяжелые формы, вызванные оппортунистическими микроорганизмами, особенно при значительном нарушении функции легких.

На начальных этапах патологии при физикальном обследовании врач может не выявить отклонений. Однако по мере прогрессирования болезни могут возникать крепитация в легких, деформация пальцев по типу «барабанных палочек» и цианоз кожи и слизистых оболочек.

Прогноз при легочном альвеолярном протеинозе остается непредсказуемым и во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента. У около 10% больных фиксируется самопроизвольное улучшение состояния без проведения специфической терапии. У еще 30% лиц заболевание переходит в стабильную форму без значительного прогрессирования.

У остальных пациентов течение болезни характеризуется медленным, но устойчивым ухудшением клинической картины, хотя возможны кратковременные периоды улучшения. Несмотря на хронический характер заболевания, 5-летняя выживаемость остается высокой и составляет около 95%.

Оппортунистические инфекции чаще развиваются у больных, не получающих необходимого лечения, что подчеркивает важность своевременной диагностики и контроля за состоянием дыхательной системы.

Диагностика

Вспомогательные обследования

К диагностике легочного альвеолярного протеиноза относят комплекс визуализирующих, функциональных, лабораторных и морфологических методов.

Визуализация

На рентгенограммах органов грудной клетки часто выявляются участки пятнистых затемнений по типу «матового стекла», а также альвеолярная консолидация. У половины пациентов изменения принимают характерную форму, напоминающую «крылья бабочки», аналогичную проявлениям отека легких. Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) позволяет выявить географически очерченные зоны «матового стекла», чередующиеся с неизмененной легочной паренхимой, а также характерное наложение многогранных теней, создающее изображение, известное как симптом «булыжной мостовой».

Функциональные тесты

Обычно при проведении этих тестов выявляют признаки рестриктивных нарушений вентиляции и снижение диффузионной способности легких для угарного газа (TLCO).

Лабораторные показатели

Часто фиксируется повышенная активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плазме крови, а также увеличение концентраций сурфактантных белков SP-A, SP-D, KL-6 и онкомаркера CEA. Для аутоиммунной формы характерно наличие антител к GM-CSF в титре >1:400 или концентрации >5 мкг/мл, что обеспечивает высокую диагностическую точность (чувствительность — 100%, специфичность — 92–98%). При этом уровни CEA, SP-A, SP-D, KL-6 и LDH отражают тяжесть течения болезни, в отличие от уровня антител к GM-CSF.

Морфология

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) имеет характерную мутную, «молочную» окраску. При цитологическом анализе выявляют зернисто-ацидофильный белково-липидный материал, а также макрофаги с пенистой цитоплазмой, наполненной этим веществом.

Диагностические критерии

У более чем ²/₃ пациентов диагноз легочного альвеолярного протеиноза может быть установлен без проведения инвазивных процедур — на основании типичной клинической картины, данных рентгенологических методов, а также результатов цитологического анализа материала БАЛ с окраской по PAS (периодическая кислота Шиффа) и определения уровня антител к GM-CSF в плазме крови.

В случаях, когда при проведении стандартных методов диагностики невозможно получить достаточной информации, показано проведение дополнительных исследований. Сюда можно отнести гистологический анализ легочной ткани (биопсия), генетическую диагностику нарушений, связанных с белками сурфактанта, либо оценку функциональной активности этих белков.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика легочного альвеолярного протеиноза включает ряд заболеваний, схожих по клиническим и радиологическим проявлениям:

Инфекционная пневмония, в частности вызванная цитомегаловирусом (Cytomegalovirus — CMV) или Pneumocystis jirovecii, при диагностике необходимо исключить эту патологию, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Отек легких как кардиогенного, так и некардиогенного происхождения может иметь схожую рентгенологическую картину с альвеолярной консолидацией.
Организующаяся пневмония также может имитировать симптомы и данные визуализирующих исследований при протеинозе.
Острая интерстициальная пневмония, особенно на ранних стадиях, может быть трудно отличима от аутоиммунной формы заболевания.
Альвеолярное кровоизлияние, сопровождающееся появлением «матового стекла» на КТ, входит в спектр болезней для исключения.
Лецидная аденокарцинома легких, хотя и злокачественная, иногда проявляется симптомами, сходными с протеинозом, особенно при поражении периферических отделов легочной ткани.
MALT-лимфома легких (лимфома маргинальной зоны, ассоциированная со слизистыми оболочками) — редкая форма лимфомы, которая может маскироваться под хроническое воспалительное или инфильтративное заболевание легких.

Лечение

Методы лечения легочного альвеолярного протеиноза:

Полный легочный лаваж (тотальная бронхоальвеолярная промывка)

Процедура проводится под общей анестезией с использованием двухпросветной интубационной трубки, с помощью которой можно изолировать и вентилировать одно легкое, пока второе подвергается промывке. Последовательное введение и удаление больших объемов жидкости (в среднем 20–40 л на одно легкое) продолжается до тех пор, пока промывочная жидкость не становится прозрачной. Второе легкое, как правило, промывают через 1–2 сут. Некоторым пациентам бывает достаточно одной процедуры, другим необходимо ее повторное проведение. Этот метод доказал свою эффективность в улучшении функции дыхательной системы и увеличении продолжительности жизни.

Терапия GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор)

Около 80% пациентов положительно реагируют на введение GM-CSF. При ингаляционной форме введения фиксируется несколько более высокая эффективность по сравнению с подкожной. Такая терапия часто применяется в дополнение к тотальному легочному лаважу. Вопросы оптимальной дозы и длительности лечения остаются предметом исследований.

Применение ритуксимаба

У больных с аутоиммунной формой заболевания положительный эффект отмечается в 40–80% случаев. Этот препарат применяют в ситуациях, когда стандартные подходы оказываются недостаточно эффективными.

Дополнительные терапевтические стратегии при легочном альвеолярном протеинозе:

Лечение основного заболевания

У пациентов с протеинозом, развившимся на фоне миелопролиферативных болезней или ВИЧ-инфекции, после устранения первопричины заболевания часто происходит обратное развитие легочных изменений. Эффективная терапия основного патологического процесса может существенно повлиять на состояние дыхательной системы.

Применение статинов

Считается, что статины способны нормализовать обмен сурфактанта за счет снижения уровня холестерина в альвеолярных макрофагах. Однако подтверждение этой гипотезы получено лишь на экспериментальных моделях и в ограниченном числе клинических случаев, поэтому метод остается на стадии изучения.

Инновационные клеточные технологии

При врожденной форме патологии предпринимаются попытки терапии с применением плюрипотентных стволовых клеток, вводимых в легочную ткань, а также проведение аутологической трансплантации костного мозга. Эти методы находятся на этапе клинических исследований и применяются ограниченно.

Прогноз

При своевременно начатом и правильно подобранном лечении прогноз при легочном альвеолярном протеинозе значительно улучшается. Согласно данным наблюдений, около 70% пациентов с этим диагнозом живут более 10 лет, что подчеркивает важность ранней диагностики и грамотной терапии.