Что такое лангергансаклеточный гистиоцитоз?

Лангергансаклеточный гистиоцитоз (ЛКГ) — идиопатическое заболевание, характеризующееся пролиферацией аномальных клеток Лангерганса (антигенпрезентирующих клеток). Синонимы — гистиоцитоз Х, дифференцированный гистиоцитоз.

Заболевание имеет характеристики как аномального реактивного, так и неопластического процесса.

Первичным симптомом развития ЛКГ может быть кожная сыпь. Заболевание поражает различные органы, включая костный мозг, легкие, печень, селезенку, лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт и гипофиз. При этом существуют значительные индивидуальные различия в клинических проявлениях, их интенсивности и, соответственно, в прогнозе.

ЛКГ может развиться в любом возрасте, но чаще всего диагностируется у лиц молодого и среднего возраста.

ЛКГ — редкое заболевание. У детей он выявляется с частотой 4–5 новых случаев на 1 млн детей в возрасте младше 15 лет в год. ЛКГ у взрослых диагностируется с частотой 1–2 новых случая на 1 млн взрослого населения в год.

Лангергансаклеточный гистиоцитоз: этиология

На сегодня причина развития ЛКГ до конца не исследована. Так, обсуждается роль наследственности, курения, связи с онкологическими заболеваниями. По мнению большинства экспертов, заболевание представляет собой либо реактивный, либо неопластический процесс.

Лангергансаклеточный гистиоцитоз: патофизиология

Патофизиология ЛКГ на сегодня до конца не изучена. В основе ЛКГ лежит нарушение функционирования иммунных клеток. Клетки Лангерганса представляют собой дендритные антигенпрезентирующие клетки. Аномальные клетки при ЛКГ характеризуются аномальной пролиферацией и снижением антигенпрезентирующей способности. Клетки Лангерганса участвуют в процессах воспаления и фиброза, в том числе в экспрессии ряда металлопротеиназ и медиаторов воспаления. Также предполагается, что возникает поликлональная активация клеток иммунной системы, включая Т-лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы и макрофаги. Считается, что комбинация или взаимодействие этих клеток обеспечивают продолжающуюся пролиферацию аномальных клеток Лангерганса. Симптомы заболевания зависят от локализации инфильтративного процесса. Например инфильтрация костного мозга может привести к снижению выработки клеток крови.

Гистологически выявляют гранулематозное поражение, содержащее клетки Лангерганса, эозинофилы, макрофаги, Т-клетки и многоядерные клетки. Гранулы Бирбека являются микроскопическим признаком заболевания, в то же время они отсутствуют при поражении селезенки, печени и желудочно-кишечного тракта.

Лангергансаклеточный гистиоцитоз: диагностика

Симптомы и признаки, выявляемые при физикальном обследовании, зависят от локализации поражения на момент обращения.

Лангергансаклеточный гистиоцитоз: симптомы

• Сыпь является наиболее частым проявлением. У детей сыпь может быть ошибочно принята за себорею или атопический дерматит. Важно, что стандартное лечение себореи и атопического дерматита при сыпи вследствие ЛКГ неэффективно. Интенсивность сыпи варьирует от единичного до обширного поражения. Могут выявлять чешуйчатые папулы, узелки или бляшки, петехии, кровянистые корки.
• ЛКГ легких: характерны респираторные симптомы, непродуктивный кашель, лихорадка, общая слабость, непреднамеренное уменьшение массы тела, боль в грудной клетке, не связанная с актом дыхания, возможно развитие спонтанного пневмоторакса. Характерна быстропрогрессирующая одышка. Развитие кровохарканья обычно отмечается при присоединении респираторных инфекций. Поражение легких отмечают у 20% больных.
• ЛКГ костей — характерны боль в костях, деструкция костной ткани. Поражение костей выявляют у около 78% пациентов. Наиболее часто поражаются кости черепа, бедренная кость/таз и ребра.
• Полиурия и полидипсия при поражении гипофиза.
• Лимфоаденопатия при поражении лимфатических узлов (выявляется у 30% больных).
• Возможна гепатоспленомегалия.
• У пациентов с длительным анамнезом ЛКГ характерны цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, утолщение дистальных фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек).

Лангергансаклеточный гистиоцитоз: дополнительные методы обследования

• Биопсия пораженного участка (обычно кожи) обязательна для верификации диагноза.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости.
• Общий анализ крови (лейкоцитоз, тромбоцитопения, повышение скорости оседания эритроцитов — СОЭ).
• Общий анализ мочи (протеинурия при поражении почек).
• Биопсия костного мозга при наличии признаков его поражения.
• Определение уровня натрия в крови. В биохимическом анализе крови — повышение уровня печеночных ферментов.
• Тесты для выявления несахарного диабета при поражении гипофиза.
• Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография (КТ) — выявляют двухстороннюю мелкоочаговую диссеминацию. В дальнейшем при ЛКГ легких характерны фиброзные интерстициальные изменения паренхимы легких, формирование эмфизематозных булл, кистозных изменений, сотового легкого, плевральных наслоений.
• Исследование газов крови — гипоксемия вследствие снижения диффузии кислорода.
• Снижение сатурации кислорода.
• КТ и магнитно-резонансная томография для выявления поражения гипоталамо-гипофизарной области.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)-сканирование с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) для раннего выявления поражения селезенки, лимфатических узлов и легких и мониторинга течения заболевания во время лечения.
• Функциональное тестирование легких (в том числе для выявления бессимптомных пациентов с поражением легких). Характерен рестриктивный тип легочной недостаточности.
• Сцинтиграфия костей.
• Эндоскопическое исследование тонкой кишки рекомендуется пациентам с задержкой в развитии, диареей и мальабсорбцией.
• Неврологическое обследование.
• Тестирование слуха.
• Анализ спинномозговой жидкости (определение биомаркеров, таких как глиальный фибриллярный кислый белок, для оценки начала заболевания и ответа на терапию).

Лангергансаклеточный гистиоцитоз: лечение

Выбор тактики лечения зависит от локализации и объемов поражения органов.

При изолированных поражениях кожи возможна наблюдательная тактика, поскольку изолированные поражения кожи могут саморазрешаться, особенно если они развиваются в младенчестве (врожденный самоизлечивающийся ретикулогистиоцитоз). В случае повышения интенсивности сыпи могут применяться топические стероиды, перорально метотрексат или талидомид.

В ряде случаев возможно хирургическое удаление очагов поражения.

Показаны химиотерапия, лучевая терапия, применение системных глюкокортикостероидов (преднизон, преднизолон). Наиболее часто из химиотерапевтических препаратов применяются винбластин, винкристин, цитозинарабинозид, кладрибин или памидронат.

Лучевая терапия применяется при поражениях костей.

Трансплантация легких обычно не проводится из-за высокой вероятности рецидива заболевания в трансплантате.

Лангергансаклеточный гистиоцитоз: дифференциальная диагностика

• Туберкулез легких.
• Саркоидоз.
• Лимфангиолейомиоматоз.
• Энтеропатический акродерматит.
• Акропустулез новорожденных.
• Врожденный кандидоз.
• Эозинофильный пустулезный фолликулит.
• Пигментное недержание (ахроматическое недержание пигмента).
• Лейкемия.
• Лимфома.
• Мастоцитоз.
• Миелома.
• Неонатальный пустулезный меланоз.
• Буллезная эмфизема легких.

Лангергансаклеточный гистиоцитоз: осложнения

Осложнения развиваются у около 50% пациентов с ЛКГ:

• нетрудоспособность вследствие поражения опорно-двигательного аппарата;
• рубцы на коже;
• несахарный диабет;
• нарушение слуха;
• нервно-психические нарушения (депрессия, тревога и нарушения когнитивных функций и интеллекта);
• легочная недостаточность;
• вторичные злокачественные новообразования (например лимфобластный лейкоз);
• задержка роста;
• цирроз печени;
• задержка полового созревания;
• нарушения роста и потеря зубов, разрушение кости нижней челюсти;
• легочная гипертензия;
• фиброз легких;
• летальный исход.

Прогноз зависит от того, было ли первоначальное проявление заболеванием низкого (изолированное поражение кожи, лимфатических узлов или гипофиза) или высокого риска (поражение селезенки, печени, костного мозга, легких или скелета).