Кошмары

Содержание

Кошмары — это разновидность сновидений с интенсивной эмоциональной составляющей. Они сопровождаются чувством тревоги, страха или крайнего отвращения. Сновидения развиваются преимущественно во время фазы быстрого сна (REM-фазы), для которой характерна высокая активность головного мозга.

Ключевые особенности кошмаров:

• способность детально воспроизвести содержание своего сновидения даже спустя несколько часов после пробуждения, сохраняя в памяти мельчайшие подробности, происходящие во сне;
• попытка успокоить человека после пробуждения помогает быстрее преодолеть негативные эмоции, дискомфорт и вернуться к спокойному состоянию, необходимому для последующего засыпания.

Эпизодическое появление ночных кошмаров не обязательно свидетельствует о наличии каких-либо психических расстройств или соматических заболеваний. Его можно расценивать как реакцию организма на стрессовые ситуации или попытку переработки эмоционально насыщенных событий. Регулярно повторяющиеся ночные кошмары существенно нарушают качество сна, вызывая негативные последствия: от снижения социальной активности и проблем в межличностных отношениях до значительного ухудшения профессиональной деятельности и общего качества повседневной жизни.

Эта парасомния чаще диагностируется в педиатрической практике: ночные кошмары фиксировались у около 6% детей. Во взрослой популяции частота случаев не превышает 1%.

Современная теория возникновения кошмаров

Современная медицина рассматривает ночные кошмары как своеобразный «системный сбой» в сложном механизме обработки и регулирования эмоциональных переживаний, происходящий во время сна. Модель, которая учитывает происходящие когнитивные и нейробиологические процессы, называется «Модель дисфункции сети аффективных процессов» (Affect Network Dysfunction — AND).

На когнитивном уровне AND-модель описывает 3 последовательных процесса. Они циклически воздействуют на элементы травмирующих воспоминаний, способствуют их постепенной трансформации и ослаблению негативного эмоционального воздействия:

• активация элемента — обеспечивает избирательное повышение доступности определенных компонентов травмирующих воспоминаний во время переживания ночного кошмара (своеобразное «извлечение» отдельных фрагментов травмирующего опыта из долговременной памяти для их последующей обработки и модификации);
• рекомбинация элемента — замещение изначальных пугающих элементов воспоминаний новыми компонентами, которые не вызывают выраженной негативной реакции («перезапись» травмирующего опыта, направленная на снижение его негативного эмоционального воздействия);
• эмоциональная экспрессия — завершает цикл трансформации травмирующих воспоминаний. На этом этапе происходит формирование и переживание новых эмоциональных реакций на модифицированные элементы воспоминаний. Процесс способствует закреплению произошедших изменений и формированию более адаптивных эмоциональных паттернов реагирования на травмирующий опыт.

На нейробиологическом уровне AND-модель описывает сложную систему взаимодействий между различными структурами головного мозга, которая обеспечивает регуляцию эмоциональных процессов. Центральную роль в такой системе играют:

• лимбические структуры — ответственные за базовые эмоциональные реакции;
• паралимбические области — участвуют в интеграции эмоционального опыта;
• префронтальные отделы коры головного мозга — обеспечивают высший уровень контроля эмоциональных процессов.

Нейробиологический механизм формирования сновидений можно описать следующим образом:

• реалистичные виртуальные образы генерируются и транслируются через передний отдел гиппокампа. Далее информация передается по нейронным путям в базальное и центральное ядро амигдалы. В центральном ядре происходят дальнейшие интеграция и модуляция эмоционального компонента;
• активируются регуляторные механизмы в медиальной префронтальной коре, переднем и дорсальном отделах поясной извилины. Их действие направлено на подавление чрезмерно устрашающих воспоминаний и модуляцию уровня страха, поддерживая его в «умеренных» пределах;
• центральное ядро амигдалы, получив обработанную и модулированную информацию, стимулирует стволовые структуры головного мозга и гипоталамус. Они запускают каскад физиологических реакций, проявляющихся в виде характерных «автономных» и «поведенческих» коррелятов страха, отмечаемых во время переживания ночных кошмаров (тахикардия, учащенное дыхание и др.).

В нормальном состоянии сеть аффективных процессов выполняет важнейшую адаптивную функцию во время сна: она обеспечивает подавление травмирующих воспоминаний, вызывающих страх и тревогу. В результате сбоя в работе возникают ночные кошмары.

Причины кошмаров

Кошмары — сложное психофизиологическое явление, которое может быть вызвано множеством различных факторов (табл. 1).

Диагностические критерии ночных кошмаров в DSM-V

В V издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-V) представлены клинические критерии для верификации диагноза «Кошмары» и его дифференцировки от других парасомний (табл. 2).

Клиническая картина

Характерные симптомы кошмаров:

• нарушение процесса засыпания — один из первых и наиболее заметных признаков парасомнии. Человек длительное время бодрствует, несмотря на физическую усталость и желание уснуть. Вечером появляются:
  • навязчивые мысли;
  • необоснованное беспокойство;
  • предчувствие чего-то плохого;
  • страх перед предстоящим сном;
• прерывистость ночного сна — множественные пробуждения в течение ночи нарушают нормальную структуру сна и препятствуют полноценному восстановлению организма. Характерные особенности:
  • резкие пробуждения;
  • трудности с повторным засыпанием после каждого пробуждения;
  • поверхностный сон;
• тревожность, чувство страха, общий дискомфорт после пробуждения;
• реакция со стороны дыхательной системы:
  • затрудненное, тяжелое дыхание;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • тахипноэ;
• сердечно-сосудистые проявления:
  • тахикардия;
  • ощущение сильного сердцебиения;
  • повышение артериального давления;
  • аритмии;
• двигательная активность:
  • непроизвольные движения конечностями;
  • резкие вздрагивания;
  • вскакивание с постели;
  • бессознательные защитные движения;
  • сжимание кулаков или напряжение мышц;
• вокализация:
  • крики различной интенсивности;
  • стоны или невнятное бормотание;
  • резкие восклицания при пробуждении;
  • вскрикивания от испуга.

Диагностика кошмаров

Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза и подробной беседы с пациентом. Опрос направлен на выяснение:

• характера, частоты и интенсивности ночных кошмаров;
• начала возникновения парасомнии;
• возможных триггеров;
• сопутствующих симптомов;
• информации о режиме дня;
• привычках перед сном;
• общем состоянии здоровья.

В процессе диагностики проводится тщательный анализ принимаемых пациентом лекарственных препаратов, так как некоторые из них способны провоцировать появление ночных кошмаров. Особое внимание уделяется антидепрессантам, нейролептикам, блокаторам бета-адренорецепторов и другим препаратам, влияющим на центральную нервную систему.

Важным диагностическим инструментом является дневник сна. В нем фиксируются время отхода ко сну, продолжительность засыпания, количество и время пробуждений, содержание сновидений, эмоциональное и физическое состояние после пробуждения. Метод позволяет выявить закономерности возникновения ночных кошмаров и их связь с различными факторами повседневной жизни.

Психологическое обследование включает различные тесты, направленные на выявление уровня тревожности, депрессии, посттравматического стрессового расстройства и других психологических нарушений. Психолог использует стандартизированные опросники и проективные методики для определения эмоционального состояния пациента и выявления скрытых психологических травм.

Полисомнография — комплексное исследование физиологических процессов во время сна. Регистрируются электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электрокардиограмма (ЭКГ), движения глаз, мышечная активность, дыхательные показатели. Данные позволяют определить структуру сна, выявить его нарушения и установить, в какие фазы сна возникают кошмары. В дополнение к полисомнографии часто проводится видеомониторинг сна. Метод помогает зафиксировать поведенческие проявления во время ночных кошмаров — движения, вокализации, изменения положения тела. Анализ видеозаписи позволяет отличить ночные кошмары от других парасомний и определить степень их влияния на качество сна.

Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, определение уровня кортизола и мелатонина.

В рамках обследования могут проводиться различные инструментальные исследования:

• магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга;
• электроэнцефалография в состоянии бодрствования;
• исследование сосудов головного мозга.

Инструментальные методы позволяют исключить органические причины нарушений сна и выявить возможные патологические изменения в структурах головного мозга.

Диагностический процесс часто требует участия различных специалистов: сомнолога, психиатра, невролога, эндокринолога. Каждый из них оценивает состояние пациента в рамках своей специализации для получения комплексной картины о парасомнии.

Лечение

Немедикаментозное лечение ночных кошмаров:

• когнитивно-поведенческая терапия — работа с образами и сюжетами кошмарных сновидений в состоянии бодрствования. Терапевт помогает пациенту переписать сценарий кошмарного сна, создавая альтернативную, менее пугающую версию;
• образно-репетиционная терапия (Image Rehearsal Therapy — IRT) показывает высокую эффективность в долгосрочной перспективе. Пациент ежедневно практикует визуализацию новой версии сна в течение 10–15 мин, что постепенно снижает частоту и интенсивность кошмаров;
• техника осознанных сновидений — развитие способности осознавать себя во сне и контролировать его содержание. Практика осознанных сновидений начинается с ведения дневника снов и выполнения регулярных проверок реальности в течение дня. Постепенно человек учится распознавать сигналы сна и обретает способность влиять на его ход, что позволяет трансформировать кошмарные сюжеты в более позитивные;
• проработка психологических травм и стрессовых ситуаций, которые лежат в основе ночных кошмаров, — в процессе терапии используются различные методики, включая EMDR-терапию (десенсибилизация и переработка движениями глаз). С помощью движения глазами активируются участки головного мозга, которые отвечают за переработку информации.

Основные группы лекарственных препаратов, применяемых в фармакотерапии ночных кошмаров:

• центральные блокаторы альфа-1-адренорецепторов — механизм действия связан с блокированием норадренергической активности в головном мозге. Терапия обычно начинается с минимальной дозы перед сном с ее постепенным повышением до достижения терапевтического эффекта. Такая схема приема способствует минимизации побочных эффектов (головокружения, ортостатической гипотензии и др.);
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — воздействуют на серотонинергическую систему головного мозга, нормализуют эмоциональный фон и снижают тревожность. Лекарственные средства и дозы подбираются индивидуально;
• трициклические антидепрессанты — обладают выраженным седативным эффектом и способностью улучшать качество сна. Их применение оправдано при наличии сопутствующего болевого синдрома, поскольку они оказывают анальгезирующее действие;
• мелатонин и его агонисты — помогают нормализовать циркадные ритмы и улучшить качество сна.

Последствия регулярных ночных кошмаров

Среди последствий парасомнии для организма можно выделить:

• развитие хронической усталости — систематические сновидения с интенсивной негативной эмоциональной окраской оказывают разрушительное воздействие на качество сна. Организм не получает полноценного отдыха, поскольку головной мозг продолжает активно работать, обрабатывая эмоционально напряженные образы. Проявлениями хронической усталости являются сонливость, упадок сил, быстрая утомляемость даже при незначительной физической нагрузке и др.;
• когнитивные нарушения — снижение концентрации внимания в течение дня. Человеку становится сложно сосредоточиться на выполнении даже простых задач, возникают проблемы с краткосрочной памятью. Происходит замедление мыслительных процессов, снижается скорость реакции на внешние раздражители. Нарушения когнитивных функций особенно заметны при необходимости выполнения задач, требующих повышенного внимания и аналитического мышления;
• эмоциональная лабильность — постоянное психологическое напряжение, связанное с ожиданием очередного кошмара, истощает нервную систему. В результате человек становится более восприимчивым к стрессовым ситуациям, чаще проявляет агрессию или, наоборот, впадает в состояние апатии. Эмоциональные перепады варьируют от вспышек немотивированной злости до глубокой подавленности. Нарушается способность адекватно реагировать на повседневные ситуации, возникают трудности в межличностных отношениях;
• снижение работоспособности — возникают сложности в поддержании привычного уровня профессиональной активности, снижается производительность труда. Даже простые рутинные задачи начинают требовать больших усилий и времени для их выполнения;
• ослабление иммунитета — повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям различной этиологии;
• метаболические нарушения — гормональный дисбаланс, вызванный постоянным стрессом и недосыпанием, влияет на все метаболические процессы. Он проявляется изменением аппетита, нарушением пищевого поведения, колебанием массы тела и др.

Профилактика

Современные рекомендации включают:

• формирование здорового режима сна и бодрствования — установление правильного циркадного ритма является фундаментальным аспектом профилактики ночных кошмаров. Специалисты рекомендуют придерживаться расписания сна, ложиться и просыпаться в одно и то же время, даже в выходные дни. Важно создать вечерний ритуал, помогающий организму подготовиться ко сну (чтение, легкая медитация, расслабляющие упражнения и др.). Следует исключить использование электронных устройств минимум за 1 ч до сна, так как синий свет их экранов подавляет выработку мелатонина — гормона, регулирующего цикл сна и бодрствования;
• оптимизация условий для здорового сна — спальная комната должна быть максимально затемнена (рекомендуется использовать плотные шторы или светонепроницаемые жалюзи, убрать все источники искусственного света, включая светодиодные индикаторы электроприборов). Особое внимание следует уделить акустической изоляции помещения, при необходимости можно использовать беруши или приборы, генерирующие белый шум. Оптимальная температура воздуха должна составлять 18–21 °C, а влажность — 40–60%. Рекомендуется проветривать помещение не менее 15–20 мин перед сном и использовать качественные гипоаллергенные постельные принадлежности;
• управление стрессом — важно научиться распознавать потенциальные стрессовые триггеры и разработать эффективные стратегии их преодоления. Регулярная физическая активность в течение дня (но не позднее чем за 3–4 ч до сна), хобби и занятия, приносящие удовольствие, помогают снизить уровень стресса и улучшить качество сна;
• контроль пищевого поведения — последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2–3 ч до отхода ко сну. Важно избегать тяжелой, жирной, острой пищи и продуктов, повышающих газообразование. Если возникает чувство голода перед сном, допустимо употребление легких перекусов, богатых триптофаном — аминокислотой, способствующей выработке серотонина и мелатонина (небольшое количество молочных продуктов, банан, миндаль);
• ограничение употребления алкоголя — алкогольные напитки могут создавать иллюзию улучшения засыпания, но при этом они нарушают естественные фазы сна, что часто провоцирует появление ночных кошмаров;
• рациональное употребление кофеина — во второй половине дня рекомендуется заменить кофеиносодержащие напитки на травяные чаи с успокаивающим эффектом (ромашка, мелисса, мята).

Прогноз

При раннем выявлении проблемы и начале адекватного лечения прогноз, как правило, благоприятный. В большинстве случаев правильно подобранная терапия позволяет значительно снизить частоту и интенсивность ночных кошмаров или полностью избавиться от них.

В случаях когда парасомния вызвана временными стрессовыми факторами или определенными жизненными обстоятельствами, после устранения провоцирующего фактора состояние обычно нормализуется самостоятельно. Если в основе лежат более глубокие психологические травмы или хронические заболевания, прогноз может быть менее благоприятным.

У детей ночные кошмары часто являются частью нормального развития и обычно проходят самостоятельно по мере взросления. В подростковом возрасте прогноз также относительно благоприятный при условии адекватной психологической поддержки. У взрослых прогноз более вариабелен и зависит от множества факторов, включая длительность кошмаров, наличие сопутствующих заболеваний и др.