Кокцигодиния

Содержание

Кокцигодиния — это боль в копчике. Кокцигодиния может быть обусловлена множеством факторов. Наиболее распространенными причинами являются травмы опорно-двигательного аппарата, включая ушибы, переломы, вывихи, нестабильность копчиково-крестцовых связок. Также боль может быть связана с воспалительными заболеваниями (например остеомиелитом) или злокачественными новообразованиями, в частности с хордомой, которая может поражать копчик и крестец.

Хотя в большинстве случаев кокцидиния является доброкачественным и самоограничивающимся состоянием, у части пациентов боль становится хронической, устойчивой к лечению и может значительно снижать качество жизни. Термин «кокцигодиния» ввел Джеймс Симпсон (James Simpson) в 1859 г. (Mabrouk A. et al., 2023).

Согласно результатам исследования, копчик был идентифицирован как потенциальный источник боли у около 1–2,7% людей, обращающихся за медицинской помощью по поводу боли в спине, среди всех нетравматических жалоб, связанных с позвоночником. Распространенность сопутствующей боли в пояснице у пациентов с кокцигодинией составляет 15–31% (Lee S.-H. et al., 2023).

Анатомические аспекты и функция копчика

Копчик представляет собой терминальный отдел позвоночника, состоящий обычно из 3–5 позвонков. Несмотря на то что термин «копчик» используется в единственном числе, он редко является единой костью: сегменты могут быть частично или полностью сращены, что демонстрирует выраженную анатомическую вариабельность.

Копчик сочленяется с крестцом через крестцово-копчиковый сустав, включающий фиброзно-хрящевой межпозвоночный диск и двусторонние фасеточные суставы. Эти суставы обеспечивают ограниченное движение копчика, преимущественно сгибание вперед при осевой нагрузке, например при сидении.

Термин «копчик» происходит от греческого слова kokkyx, означающего «клюв кукушки», поскольку боковой вид копчика напоминает клюв этой птицы.

Копчик играет важную роль в структуре и функции тазового дна:

• на передней поверхности копчика прикрепляются levator ani, iliococcygeus, pubococcygeus, coccygeus;
• на задней поверхности прикрепляется большая ягодичная мышца;
• также к копчику крепятся передняя и задняя крестцово-копчиковые связки — продолжения продольных связок позвоночника, крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки — с обеих сторон.

Копчик также соединен с анусо-копчиковым швом, представляющим собой анатомическую структуру, идущую от анального отверстия к дистальному копчику, играя важную роль в стабилизации анального канала в пределах тазового дна.

Копчик является центральной опорной точкой при сидении: он вместе с двумя седалищными буграми формирует своеобразный «тазовый штатив», который распределяет вес тела в положении сидя.

Иннервация копчика осуществляется как соматическими нервными волокнами, так и непарным (ganglion impar) симпатическим ганглием, который представляет собой терминальное звено симпатической паравертебральной цепи  (Mabrouk A. et al., 2023).

Причины кокцигодинии

Кокцигодиния может быть обусловлена широким спектром факторов, включая травматические, дегенеративные, инфекционные, неопластические и функциональные причины. Наиболее распространенными этиологическими факторами являются:

• прямая вертикальная травма (например падение на ягодицы) — наиболее частая причина, приводящая к ушибам, подвывихам или переломам копчика;
• повторяющиеся микротравмы — развиваются при длительном сидении на твердой поверхности или при езде на велосипеде;
• роды — могут вызвать чрезмерную нагрузку на копчиковые структуры, особенно при тяжелых или быстрых родах. Во время родов на копчик может воздействовать как внутреннее, так и внешнее давление. Внутреннее давление создается за счет прохождения головки плода через родовой канал, что приводит к механическому воздействию на структуры таза, включая копчик. Дополнительно внешнее давление может развиваться вследствие положения роженицы полулежа, при котором повышается осевая нагрузка на копчик на протяжении всего родового процесса. Такая нагрузка может стать причиной ушибов, подвывихов или других травм копчика, особенно у женщин с анатомически предрасположенной формой копчика или сниженной его подвижностью;
• нестабильность копчикового сочленения — связана с чрезмерной подвижностью (гипермобильностью) или, напротив, ограничением подвижности (гипомобильностью), что может вызывать хроническую боль;
• подвывих копчика — возможно смещение кпереди или кзади, сопровождающееся нарушением биомеханики;
• аномальная анатомия копчика — копчики с выраженной ангуляцией, избыточной длиной или сколиотическим отклонением предрасположены к развитию кокцигодинии;
• костная шпора (спикула) на дистальном конце копчика может вызывать боль за счет защемления кожи при сидении;
• инфекции — остеомиелит копчика, абсцессы мягких тканей;
• онкологическая патология — первичные опухоли, такие как хордома — редкое, но агрессивное злокачественное образование с высокой летальностью (Foye P.M. et al., 2024).

Боль в копчике может быть проявлением патологии смежных систем:

• заболевания нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
• нарушения со стороны мочеполовой системы;
• неврологические причины — в редких случаях кокцигодиния может быть связана с поясничной дисковой грыжей или радикулопатией.

Идиопатическая кокцигодиния — диагноз исключения, когда после полноценного обследования не выявлены конкретные причины боли.

Факторы риска развития кокцигодинии

К числу факторов, повышающих риск развития кокцигодинии, относятся:

• женский пол — кокцигодинию диагностируют у женщин в около 5 раз чаще, чем у мужчин. Это может быть связано с анатомо-физиологическими особенностями строения таза и повышенной нагрузкой на копчик в период беременности и родов;
• ожирение — повышенный индекс массы тела (ИМТ) — более 27,4 у женщин и 29,4 у мужчин, влияет на осанку и распределение давления при сидении, что может усилить нагрузку на копчик и приводить к развитию боли (Garg B. et al., 2020);
• быстрое уменьшение массы тела — резкое уменьшение массы тела приводит к уменьшению толщины жировой подушки в области ягодиц, снижая амортизацию и повышая механическое давление на копчик;
• дегенеративные и воспалительные заболевания — остеоартрит и остеомиелит могут вызывать структурные изменения костной ткани и приводить к развитию хронической боли;
• физическая активность с высокой нагрузкой — участие в контактных и экстремальных видах спорта повышает риск травм копчика и, соответственно, развития кокцигодинии (Mabrouk A. et al., 2023).

Симптомы кокцигодинии

Основным проявлением кокцигодинии является болевой синдром, который локализуется в области копчика. У некоторых пациентов возможно резкое усиление боли при переходе из положения сидя в положение стоя. Пациенты также могут жаловаться на боль при дефекации, половом акте и иррадиацию боли в таз из-за мышечных спазмов (Foye P.M. et al., 2024).

Характер боли и ее начало могут варьировать в зависимости от причины:

• травматическая кокцигодиния развивается остро, после предшествующей травмы (например падения на ягодицы);
• идиопатическая форма обычно начинается постепенно, без четко выраженного провоцирующего события;
• вторичная кокцигодиния — необходимо тщательно собрать анамнез для установления возможной этиологии.

При кокцигодинии боль усиливается в положении сидя, особенно при отклонении туловища назад (в полулежачем положении). Дополнительные провоцирующие факторы включают:

• длительное сидение;
• езду на велосипеде;
• вставание из положения сидя (часто вызывает резкое усиление боли);
• длительное стояние;
• половой акт;
• дефекацию (Mabrouk A. et al., 2023).

Диагностика кокцигодинии

Физикальное обследование

Обследование важно начинать с визуального осмотра кожных покровов над копчиком — важно исключить признаки инфекционного процесса (например остеомиелита), а также провести дифференциальную диагностику с пилонидальным синусом (эпителиальным копчиковым ходом), перианальными абсцессами, геморроем.

С помощью наружной пальпации можно диагностировать локализованную болезненность над копчиком. С помощью пальцевого ректального исследования можно оценить подвижность копчика, характер боли при его смещении, что характерно для нестабильности или воспаления.

Метод «пальца Фойе»

Этот прием аналогичен «пальцу Фортина», применяемому для диагностики боли в крестцово-подвздошном суставе. Пациента просят указать одним пальцем на точку наибольшей боли. При кокцигодинии эта точка располагается ниже пояснично-крестцовой зоны и по средней линии тела. Это позволяет дифференцировать кокцигодинию от боли в пояснице, крестцово-подвздошном суставе и грушевидной мышце.

Дополнительно целесообразно обследовать другие потенциальные источники боли, включая крестцово-подвздошные суставы, седалищные сумки и грушевидные мышцы.

Инструментальные методы диагностики кокцигодинии

• Рентгенография — при прямой проекции можно диагностировать сколиотическое отклонение копчика. При боковой проекции можно классифицировать анатомическое положение копчика по нескольким типам. С помощью боковой рентгенографии можно измерить межкопчиковый угол — угол между первым и последним сегментом копчика. Увеличенный угол может свидетельствовать о передней деформации, предрасполагающей к кокцигодинии;
• динамические рентгенограммы (в положении сидя и стоя). Сравнение снимков в положении сидя и стоя позволяет измерить изменение копчикового угла (угол сгибания), смещение (листез) между сегментами копчика. Учитывая подвижность копчика, можно определить гипомобильность (изменение угла <5°), нормальную подвижность (5–20°), гипермобильность (≥20°). Также важно оценить степень листеза. У здоровых лиц она <25% от передне-задней глубины тела копчикового позвонка;
• компьютерная томография (КТ) — можно диагностировать степень сращения крестцово-копчиковых и межкопчиковых суставов. Женский копчик чаще бывает короче, прямее и более ретровертирован. КТ-данные должны интерпретироваться в сочетании с анамнезом и клиническими данными, так как анатомические вариации не всегда коррелируют с болью;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — необходима для оценки формы и кривизны копчика, сращения суставов, наличия дистального костного шипа (спикулы), воспалительных или дегенеративных изменений, наличия новообразований (злокачественных и доброкачественных) (Mabrouk A. et al., 2023).

Классификация анатомического положения копчика:

• тип I — легкое сгибание копчика кпереди (вентральная кривизна с каудально направленной вершиной копчика. Диагностируют у более чем 50% населения);
• тип II — копчик направлен прямо вперед, у 8–32% населения;
• тип III — резкое сгибание копчика кпереди (острый передний угол без подвывиха), у 4–16% населения;
• тип IV — наличие подвывиха в крестцово-копчиковом или межкопчиковом суставе, у 1–9% населения;
• тип V — ретровертированный копчик с задненаправленной вершиной. Диагностируют у 1–11% населения;
• тип VI — сколиотический или латерально-подвывихнутый копчик, у 1–6% населения (Garg B. et al., 2020).

Дифференциальная диагностика кокцигодинии

Боль в области копчика важно дифференцировать с:

• болью или воспалением крестцово-подвздошного сустава;
• кистой копчика с пилонидальным синусом или перианаланым абсцессом;
• ишиасом;
• геморроем;
• опоясывающим лишаем ягодиц;
• синдромом грушевидной мышцы;
• злокачественными новообразованиями, например, хордомой или хондросаркомой;
• болью в мышцах тазового дна (Mabrouk A. et al., 2023).

Лечение кокцигодинии

У большинства пациентов с кокцигодинией выраженность симптомов уменьшается в течение нескольких недель или месяцев с момента начала заболевания, независимо от проводимого лечения. Сообщается, что эффективность консервативной терапии достигает 90% случаев.

Лечение острой кокцигодинии:

• назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Пероральные или местные формы НПВП эффективны в уменьшении выраженности боли и воспаления на ранних стадиях;
• использование специализированных подушек для сидения. Клиновидная подушка с вырезом под копчик позволяет копчику «свисать» над пустым пространством, снижая нагрузку на него. Также можно использовать U-образные или кольцевидные (в форме пончика) подушки;
• физиотерапия мышц тазового дна — особенно эффективна у пациентов с выраженным мышечным напряжением в паракопчиковых мышцах. Дополнительно важно проводить коррекцию осанки и обучение правильному положению при сидении;
• физиотерапевтические методы — применение теплых или холодных компрессов может уменьшить выраженность симптомов у некоторых пациентов. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ожогов или обморожений кожи;
• инъекции глюкокортикоидов под контролем флюороскопии — могут значительно уменьшить выраженность воспаления и боли. Особенно эффективны в первые 6 мес от начала симптомов.

Лечение хронической и рефрактерной к лечению кокцигодинии:

• массаж мышцы, поднимающей задний проход (levator ani), растяжка levator ani, мобилизация копчиковых суставов. Эти манипуляции необходимо проводить с введением или без введения местного анестетика и кортикостероидов. Цель — уменьшение выраженности боли, вызванной спазмом мышц или напряжением связок;
• блокада непарного ганглия (ganglion impar) — важно выполнять с помощью местного анестетика, иногда с добавлением кортикостероидов. Может привести к значительному и устойчивому уменьшению выраженности боли (на 3 мес), в том числе после одной процедуры. При необходимости блокаду можно повторять (Lee S.-H. et al., 2023);
• физиотерапия мышц тазового дна — эффективна даже у пациентов с упорной болью после кокцигэктомии. Физиотерапия направлена на устранение мышечного напряжения и улучшение двигательной функции;
• чрескожная электронейростимуляция — внешняя (с двумя кожными электродами) и комбинированная стимуляция (с одним кожным и одним внутритазовым электродом);
• спинальная нейростимуляция — альтернативный метод при рефрактерной кокцигодинии, особенно если другие методы неэффективны;
• хирургическое лечение — кокцигэктомия (частичное или полное удаление копчика). Кокцигэктомия показана небольшому числу пациентов с выраженной болью, не поддающейся консервативному лечению, эффективна как при травматической, так и при идиопатической кокцигодинии. Возможные осложнения — местные инфекции, пролапс тазового дна, неполное удаление (остаточные фрагменты), сохраняющаяся боль после операции;
• психотерапия — эффективна при наличии подозрения на психогенную природу боли (Mabrouk A. et al., 2023).

Осложнения кокцигодинии

Осложнения кокцигодинии часто связаны с хроническим течением заболевания, неэффективностью лечения, нарушением качества жизни и возможными побочными эффектами от проводимой терапии. Вот наиболее значимые из них:

• хронический болевой синдром (боль может сохраняться годами, иногда — пожизненно). Хроническая боль может быть устойчивой к медикаментозной терапии и другим методам лечения;
• нарушение качества жизни — затруднение сидения, особенно на твердой поверхности или в полулежачем положении. Затрудненное или болезненное вождение автомобиля и передвижение в общественном транспорте;
• снижение физической активности;
• депрессия, тревожные расстройства, раздражительность, усталость от постоянной боли и беспомощности;
• социальная изоляция и инвалидизация — в тяжелых случаях возможна временная или постоянная утрата трудоспособности;
• осложнения после инвазивных вмешательств — после инъекций (инфекция в месте инъекции, повреждение окружающих тканей, аллергические реакции на препараты); после кокцигэктомии (послеоперационная инфекция, пролапс (опущение) тазового дна, рубцовая контрактура и рецидив боли); побочные эффекты терапии (НПВП — гастрит, язвы, почечная дисфункция; глюкокортикостероиды — локальное истончение тканей, гипергликемия, иммунодепрессия; физиотерапия — усиление боли при неправильной технике).

Профилактика кокцигодинии

Профилактика кокцигодинии направлена на снижение риска травм копчика и минимизацию факторов, вызывающих развитие боли. Включает следующие меры:

• избегание травм копчика — использование амортизирующих подушек при длительном сидении, особенно на жестких поверхностях; осторожность при занятиях контактными и экстремальными видами спорта; соблюдение техники безопасности при падениях (особенно в гололед);
• контроль массы тела;
• правильная осанка и техника сидения — избегать длительного сидения в полулежащем положении, которое повышает давление на копчик; регулярно менять положение тела во время работы за столом или в поездках (транспорте);
• физическая активность и укрепление мышц тазового дна — рекомендовано делать упражнения, направленные на стабилизацию мышечно-связочного аппарата таза и поясницы. С помощью физиотерапии возможны улучшение осанки и распределение нагрузки;
• своевременное лечение заболеваний опорно-двигательной системы –лечение остеохондроза, грыж дисков и других состояний, способных вызывать отраженную боль в области копчика;
• контроль за родами (при повторных травмах копчика у женщин) — при наличии в анамнезе кокцигодинии или травмы копчика следует обсуждать с врачом индивидуальные особенности ведения родов.

Прогноз кокцигодинии

Прогноз у пациентов с кокцигодинией варьирует в зависимости от причины и характера течения заболевания.

Большинство пациентов отмечают улучшение или полное исчезновение симптомов при применении консервативных методов лечения, таких как медикаментозная терапия, коррекция положения тела при сидении и физиотерапия. Однако у части пациентов развивается устойчивый хронический болевой синдром, который может сохраняться в течение многих лет и даже всей жизни. Такая форма кокцигодинии сопровождается существенными функциональными ограничениями, в частности, невозможностью длительного сидения, что может значительно ухудшать качество жизни и приводить к инвалидизации.

Кокцигэктомия рассматривается как крайняя мера и может быть эффективной для отдельных пациентов. Тем не менее она ассоциирована с относительно высоким риском послеоперационных осложнений, особенно инфекций. Кроме того, даже после хирургического вмешательства у многих пациентов сохраняется остаточная боль различной степени выраженности.

Таким образом, подход к лечению и прогнозу должен быть индивидуализированным, с учетом причины боли, ее выраженности и ответа на проводимую терапию (Mabrouk A. et al., 2023).