Кифоз

Содержание

Кифоз: определение

Кифоз представляет собой физиологический передне-вогнутый изгиб грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости в сочетании с шейным и поясничным лордозом при физиологической форме (строении) позвоночника (Negrini S. et al., 2020).

В период роста скелета физиологические показатели угла изгиба кифоза находятся в пределах от 20–25° до 40–45°.

При превышении угла изгиба, равного 40–45°, кифоз считается патологическим.

Кифоз: краткая характеристика основных видов

Существует 3 основных вида кифоза, диагностируемые у человека: постуральный кифоз, кифоз Шейермана и врожденный кифоз.

Постуральный кифоз. Начальные проявления постурального кифоза впервые диагностируют в подростковом возрасте. Частота постурального кифоза у женщин выше, чем у мужчин.

Сутулая поза (сутулость) увеличивает выраженность изгиба позвоночника вперед, что, в свою очередь, приводит к растяжению мышц-разгибателей спины и задних связок позвоночника, тем самым ослабляя его с течением времени.

При постуральном кифозе сохраняется нормальное строение позвоночника, поэтому течение этого заболевания доброкачественное.

У лиц пожилого и старческого возраста нарушение целостности мышц может обусловливать нарушение осанки, что со временем может привести к повышению компрессионной нагрузки на грудной и поясничный отделы позвоночника, следствием чего является передний клиновидный перелом тела (тел) позвонка(-ов), который(-ые) обычно диагностируют у лиц пожилого и старческого возраста, особенно при наличии у них сопутствующего остеопороза (Keller T.S., 2003).

Кифоз Шейермана (син.: болезнь Шейермана — Мау, ювенильный кифоз, юношеский кифоз) представляет собой структурную деформацию грудного отдела позвоночника, которая обычно развивается до наступления периода полового созревания.

Считается, что несогласованные между собой процессы минерализации замыкательных пластинок тела позвонка и оссификации в процессе роста и развития приводят ко смещению тела позвонка вперед.

Хотя механизм развития кифоза Шейермана полностью не изучен, имеются сообщения об идентичных результатах рентгенологических исследований, проведенных у монозиготных близнецов с кифозом Шейермана, что указывает на наличие наследственного компонента у этого заболевания (McKenzie L., Sillence D., 1992).

Врожденный кифоз может быстро прогрессировать и стать причиной значительной инвалидизации пациента. Наличие у больного врожденного кифоза чаще ассоциируется с неврологическими осложнениями, чем у лиц с другими видами кифоза.

Существует 3 типа врожденного кифоза:

• I тип обусловлен нарушениями формирования тел позвонков;
• II тип обусловлен нарушением сегментации тел позвонков;
• к III типу отнесены деформации при смешанных и недифференцируемых пороках (Ульрих Э.В. и соавт., 2004).

При I типе кифоза происходит нарушение формирования ≥1 тела(тел) позвонка(-ов), при этом они не будут развиваться, что приведет к развитию кифоза, течение которого будет усугубляться по мере роста и взросления ребенка.

При нарушении сегментации ≥2 тел позвонков не смогут разделиться. Этот тип деформации обычно диагностируют после того, как ребенок начинает ходить.

Помимо туберкулеза, врожденный кифоз является наиболее распространенной причиной компрессии спинного мозга в результате деформации(-й) позвоночника (Winter R.B., 1977).

В дополнение к 3 основным вышеперечисленным видам кифоза существует множество иных причин развития патологического кифоза, такие как старение, травматические повреждения позвоночника, остеопороз, смещение межпозвонковых дисков, инфекции и злокачественные новообразования, поражающие позвонки.

Кифоз: клиническая картина

Наиболее выраженным проявлением патологического кифоза является косметическая деформация позвоночника, проявляющаяся в виде «округлой» спины из-за чрезмерного изгиба позвоночника вперед. Указанная деформация начинает проявляться у пациентов в возрасте после 40 лет в виде возрастного кифоза, в то время как начало чрезмерного изгиба может отмечаться уже в подростковом возрасте в виде постурального кифоза с нормальным строением позвонков или кифоза Шейермана, который сопровождается деформацией позвонков.

Кроме косметической деформации, также пациенты часто жалуются на боль в спине, выраженность которой варьирует от легкой до тяжелой формы; боль, выраженность которой увеличивается при движении; повышенную утомляемость. Также у лиц с кифозом отмечается наклоненная вперед голова и неравномерная высота плечей. При более тяжелой форме кифоза больные могут жаловаться на боль в грудной клетке, одышку, повышенную утомляемость и/или потерю чувствительности, а также энурез / энкопрез.

Физикальное обследование обычно включает осмотр, пальпацию и определение амплитуды движений. В тяжелых случаях при осмотре в сагиттальной плоскости верхняя часть спины будет иметь округлый вид, который часто описывают как «горб». В более легких случаях «горб» на спине может быть незаметным.

При пальпации паравертебральные мышцы, как правило, чувствительны. Следует отметить, что напряжение сухожилий задних бедренных мышц является связанным с кифозом Шейермана, который, как полагают многие исследователи, является «поясничным компенсатором» и может вызывать сверхкомпенсацию, тем самым повышая риск нарушения равновесия у этих пациентов.

Нормальными показателями амплитуды движений в грудопоясничном отделе позвоночника, являются: 90° — для сгибания, 30° — для разгибания, бокового сгибания и вращения.

При патологическом кифозе выявляется скованность и утрата амплитуды движений. Одной из особенностей, которая отличает постуральный кифоз от структурного, такого как кифоз Шейермана, является гибкий изгиб позвоночника, при котором позвоночник выпрямляется, когда пациент лежит на спине, что указывает на то, что причиной являются проблемы с осанкой, а не структурная проблема, когда искривленный позвоночник был бы скорее жестким, чем гибким.

Также врачу необходимо изучить неврологический статус больного патологическим кифозом. Несмотря на то что в большинстве случаев симптомы поражения нервной системы обычно отсутствуют, наиболее тяжелые формы кифоза могут сопровождаться парестезией, повышенной утомляемостью, энурезом и энкопрезом. В этих случаях пациенту следует назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ) для исключения компрессии спинного мозга (Lam J.C., Mukhdomi T., 2023).

Кифоз: диагностика

Золотым стандартом объективной оценки кифоза является ренгтенография позвоночника в боковой проекции в положении больного стоя с получением соответствующей рентгенограммы. Необходимо отметить, что для удобства лиц пожилого и старческого возраста при выполнении рентгенографии позвоночника в боковой проекции они могут находиться в горизонтальном положении (лежа).

При проведении анализа боковой рентгенограммы позвоночника для установления диагноза кифоза определяют угол Кобба. Для этого находят верхнюю замыкательную пластинку позвонка, формирующего начало изгиба кифоза, и нижнюю замыкательную пластинку позвонка, формирующего конец изгиба кифоза. Проводят прямые линии через (вдоль) верхнюю и нижнюю замыкательные пластинки соответствующих позвонков, при этом измеренным углом Кобба будет угол, сформированный пересекающимися между собой этими прямыми линиями (Katzman W.B. et al., 2010).

Для установления диагноза кифоза Шейермана, кроме угла Кобба, значения которого должно превышать 40°, необходимо, чтобы значения угла передней клиновидности тел ≥3 смежных позвонков кифотического отдела позвоночника было ≥5°. Для измерения угла передней клиновидности тела позвонка на рентгенограмме проводят прямые линии через (вдоль) верхнюю и нижнюю замыкательные пластинки тела измеряемого позвонка. Угол, сформированный при пересечении этих двух прямых линий, и будет углом передней клиновидности тела позвонка (Makurthou A.A. et al., 2013).

Кифоз: лечение

Курс лечения кифоза обычно начинается c использования консервативных методов. Переход от консервативных методов лечения к оперативному вмешательству происходит в крайних случаях при их неэффективности или выраженном искривлении позвоночника.

Методы консервативного лечения включают динамическое наблюдение состояния пациента, лечебную физкультуру и применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Показаниями к проведению консервативного лечения является кифоз с углом Кобба <60°

Динамическое наблюдение за состоянием пациента заключается в регулярном посещении врача с целью отслеживания процесса прогрессирования кифоза или отсутствия такового согласно полученным данным рентгенологических исследований (рентгенограммам).

Лечебная физкультура используется для укрепления мышц спины и живота. Укрепление мышц этих зон снижает нагрузку на позвоночник и ощущение дискомфорта, а также способствует улучшению осанки.

Также пациентам назначают упражнения для развития гибкости и кардиотренировки, которые помогают уменьшить выраженность болевых ощущений в спине и устранить повышенную утомляемость у больного, тем самым повышая его выносливость.

Возможность ношения подростком ортопедического корсета необходимо рассмотреть при наличии у него патологического кифоза со значением угла Кобба ≥50°. Ортопедический корсет направляет рост позвоночника в правильном направлении для его выпрямления. Ортопедические корсеты при кифозе Шейермана обычно носят по 16–24 ч/сут в течение 1 года.

Показаниями к проведению оперативного вмешательства при кифозе являются:

• боль, выраженность которой не уменьшается при использовании консервативных методов лечения;
• прогрессирование кифоза;
• наличие неврологического дефицита;
• наличие нарушений со стороны сердечно-сосудистой и/или дыхательной системы;
• прогрессирующая деформация туловища (обычно при кифозе со значением угла Кобба >75°).

Возрастной кифоз, вызванный остеопоротическими переломами тел позвонков, возможно устранить с помощью двух методов хирургического лечения — кифопластики и вертебропластики. Указанные методы хирургического лечения в основном предназначены для устранения рефрактерной боли, развитие которой обусловлено компрессионными переломами тел позвонков.

Для пациентов с кифозом Шейермана хирургическое лечение является двухэтапным:

• на 1-м этапе осуществляют эндоскопический передний релиз в сочетании с передним спондилодезом;
• на 2-м этапе проводят задний спондилодез.

При прогрессировании врожденного кифоза показано проведение хирургического лечения, поскольку консервативное не предотвратит развитие возможного катастрофического искривления позвоночника и неврологических нарушений у этих больных.

В идеале для пациентов в возрасте <5 лет и с изгибом <50° следует выполнить задний спондилодез, тогда как для лиц в возрасте ≥5 лет и изгибом >60°, следует выполнить как передний, так и задний спондилодез (Lam J.C., Mukhdomi T., 2023).

Кифоз: прогноз

Физиологический кифоз не ограничивает повседневную жизнедеятельность пациента. Наличие патологического кифоза может вызывать развитие болевого синдрома, осложнения со стороны органов дыхания и снижать качество жизни больного, которое можно повысить с помощью лечебной физкультуры, а также хирургической коррекции кифоза.