Кардиогенное синкопе

Содержание

Определение

Кардиогенное синкопе является типом обморока, который возникает вследствие сердечных нарушений, таких как аритмия или другие органические заболевания сердца, приводящие к снижению сердечного выброса. Этот тип синкопе указывает на возможные серьезные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, в этих случаях необходимы тщательная диагностика и лечение.

Диагностика

Алгоритмы диагностики синкопе, связанных с уменьшением сердечного выброса из-за органических заболеваний сердца, подробно описаны в специализированных разделах. Одним из ключевых методов диагностики аритмии, являющейся причиной синкопе, является холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ).

Преимущества этого метода заключаются в его неинвазивности и возможности регистрации ЭКГ в условиях естественного поведения пациента, а не во время специально провоцируемого синкопального состояния.

Ограничения холтеровского мониторирования включают его способность фиксировать события синкопе, которые могут происходить спорадически и не обязательно попадать в период наблюдения. ЭКГ-данные приобретают диагностическую значимость только в случае, если синкопе происходит во время ношения аппарата и коррелирует с аномалиями на ЭКГ.

Обычно рекомендуется проведение 24-часового ЭКГ-мониторирования для пациентов, у которых синкопе происходит как минимум 1 раз в неделю, согласно европейским клиническим рекомендациям, или у тех, кто сталкивается с ними достаточно часто, чтобы предполагать их зафиксирование во время мониторирования. Увеличение продолжительности мониторирования усиливает диагностическую ценность метода, повышая шансы зафиксировать критический момент.

Внешние регистраторы ЭКГ, активируемые пациентом, представляют собой эффективный диагностический инструмент для людей, испытывающих синкопе с относительно низкой частотой, но более 1 раза в месяц. Эти устройства оснащены ретроспективной памятью, здесь хранятся данные за последние 20–40 мин. Регистраторы можно включать после того, как пациент приходит в сознание, позволяя таким образом воспроизвести ЭКГ, записанное непосредственно перед и в момент синкопе. Также устройства могут быть настроены на автоматическую запись в случаях очень медленного или очень быстрого сердечного ритма. Обычно пациентам рекомендуется носить такой регистратор в течение 1 мес. С помощью этого метода удается установить диагноз у около 25% пациентов с зафиксированным синкопе или пресинкопальными состояниями.

Внутрибольничное телеметрическое ЭКГ-мониторирование рекомендуется для пациентов высокого риска, госпитализированных из-за синкопе. Этот метод особенно актуален для пожилых людей и пациентов с сердечной недостаточностью. С помощью телеметрического мониторирования возможно в реальном времени отслеживать сердечную активность пациента, обеспечивая непрерывный контроль и возможность быстро реагировать на любые аномалии.

В дополнение к внутрибольничному мониторированию применяется долгосрочное ЭКГ-мониторирование с использованием мобильной связи. Этот метод подразумевает использование переносных устройств, которые пациенты могут носить вне больницы, обеспечивая продолжительное наблюдение и улучшенную диагностику. Это позволяет врачам получать данные ЭКГ в обычной жизненной среде пациента, что может способствовать более точной оценке их состояния и своевременному выявлению потенциальных проблем.

Имплантируемый петлевой регистратор ЭКГ (implantable loop recorder — ILR) — это компактное устройство, которое вживляется под кожу в условиях местной анестезии. Этот регистратор спроектирован так, чтобы его батарея могла функционировать в течение 36 мес, причем современные модели стали еще меньше, размером с батарейку типа AAA.

ILR предоставляет возможность записи ЭКГ высокого качества благодаря встроенной ретроспективной памяти, способной сохранять данные до 50 мин. Устройство может активироваться после того, как пациент приходит в сознание, что позволяет воспроизводить данные ЭКГ, зафиксированные непосредственно перед и в момент синкопе. Кроме того, ILR способен автоматически начать запись при выявлении чрезвычайно медленного или быстрого сердечного ритма, что задается предварительно (например при <40 или >160 уд./мин).

Эффективность диагностики с помощью ILR варьирует в пределах 33–88% в зависимости от вероятности аритмогенных синкопе у пациентов. У лиц с органическими заболеваниями сердца чаще всего регистрируются эпизоды атриовентрикулярных (АВ)-блокад и тахиаритмий, тогда как у пациентов без органических заболеваний сердца обычно отмечаются синусовая брадикардия, асистолия или нормальный ритм, что особенно типично для случаев рефлекторного синкопе, не подтвержденных другими методами исследования.

Имплантация ILR рекомендуется для пациентов с синкопе, вызванными вероятной аритмией и сопровождающимися травмами, особенно когда эпизоды синкопе происходят настолько редко, что их сложно зафиксировать с помощью стандартных неинвазивных методов мониторинга ЭКГ.

Ранее рекомендации по имплантации ILR обычно предоставлялись на заключительных этапах диагностики для случаев синкопе невыясненного происхождения. Однако согласно актуальным клиническим рекомендациям Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC), существует несколько других сценариев для рассмотрения имплантации ILR:

1. На более ранних этапах диагностики для пациентов с рецидивирующими синкопе, которые остаются необъяснимыми после начальной оценки и у которых нет риска развития серьезных осложнений, включая внезапную сердечную смерть, при высокой вероятности повторения синкопе в течение срока службы батареи устройства.
2. Для пациентов с высоким риском, у которых при предыдущих диагностических исследованиях не выявили причин синкопе, что не привело к назначению эффективного лечения.
3. Для документирования брадикардии как возможной причины синкопе перед решением о необходимости имплантации кардиостимулятора, особенно у пациентов с рефлекторными синкопе, которые часто приводят к травмам.

Имплантируемый ILR может оказаться весьма полезным инструментом для диагностики в различных клинических ситуациях:

1. У пациентов с клиническим диагнозом эпилепсии, которые не реагируют на фармакологическое лечение противоэпилептическими препаратами. ILR может выявить, что фактической причиной судорожных состояний, ранее интерпретированных как эпилептические припадки, являются сердечные аритмии или кардиодепрессивные реакции.
2. У пациентов с рецидивирующими синкопе, у которых нет органического заболевания сердца. В этих случаях установление точного механизма возникновения спонтанных синкопе может существенно повлиять на выбор стратегии лечения.
3. В случаях рефлекторного синкопе, где определение причин развития спонтанных обмороков также может иметь значительные последствия для определения методов терапии.
4. В ситуациях, когда блокада ножки пучка Гиса вызывает эпизодическую АВ-блокаду, которая может быть причиной синкопе, даже если нарушения не выявлены во время электрофизиологического исследования.
5. При наличии органического заболевания сердца или неустойчивой желудочковой тахикардии, когда устойчивая желудочковая тахикардия может оставаться нераспознанной во время стандартных электрофизиологических тестов.
6. В случаях падений невыясненной этиологии.

Экономическая обоснованность использования ILR подтверждается его способностью обеспечивать точную диагностику, что часто ведет к назначению специфического и эффективного лечения, например имплантации кардиостимулятора. Рекомендуется применение ILR для около 30% пациентов с синкопе невыясненного происхождения. Статистика показывает, что потребность в таких устройствах составляет около 34 ILR на 1 млн жителей в год. Тем не менее согласно последним исследованиям, потребность может достигать и более высоких значений — до 200 ILR на 1 млн жителей в год, что подчеркивает важность доступности этой технологии для обеспечения адекватной медицинской помощи.

Инвазивное электрофизиологическое исследование (electro­physiological study — EPS) является важным диагностическим методом, применяемым на заключительных этапах обследования пациентов с синкопе, особенно когда есть подозрения на аритмии. Этот метод предпочтителен для пациентов, начальные оценки которых указывают на возможное аритмическое происхождение синкопальных эпизодов. EPS особенно рекомендуется для пациентов с нарушениями на ЭКГ или органическими заболеваниями сердца, в том числе с ишемической болезнью. Он также ценен для тех, кто испытывает синкопе, которым предшествуют эпизоды учащенного сердцебиения, или для лиц, в семейной истории которых имеются случаи внезапной смерти.

Эффективность EPS для выявления причин синкопе составляет в среднем около 70% среди пациентов с подтвержденными сердечными заболеваниями и около 12% у пациентов, у которых сердце не имеет органических повреждений. Это подчеркивает значимость EPS в комплексной диагностике синкопе, несмотря на инвазивный характер метода и потенциальный риск осложнений.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) часто используется для диагностики невыясненных случаев синкопе, когда подозревается сердечная аритмия. Врачи могут считать следующие результаты ЭФИ диагностическими:

1. Выраженная синусовая брадикардия, при которой корректированное время восстановления синусового ритма составляет более 525 мс.
2. Двухпучковая блокада с одним из следующих нарушений:

а) HV интервал на базовом уровне более 70 мс;

б) вторичная или третичная дистальная АВ-блокада в системе пучка Гиса или волокон Пуркинье, вызванная при стимуляции предсердий с возрастающей частотой;

в) дистальная АВ-блокада второй или третьей степени, индуцированная внутривенным введением аймалина, прокаинамида или дизопирамида.

3. Индукция устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии.

4. Индукция наджелудочковой тахикардии с экстремально высокой частотой сердцебиения, которая сопровождается артериальной гипотензией или соответствующей клинической симптоматикой.

С помощью этих результатов ЭФИ возможно точно определить аритмии, способные вызвать синкопе, и скорректировать дальнейшее лечение пациентов.

Дополнительные ЭКГ-исследования, такие как сигнал-усредненная ЭКГ, анализ вариабельности ритма сердца, альтернация зубца Т, а также длительность и дисперсия интервала Q–T, традиционно считаются менее значимыми в контексте диагностики синкопе. Однако, сигнал-усредненная ЭКГ может играть важную роль при определении риска рецидивирующих синкопе, вызванных желудочковой тахикардией, благодаря возможности выявления поздних желудочковых потенциалов. Этот метод может демонстрировать чувствительность до 80% и специфичность до 90%, что делает его полезным инструментом для идентификации пациентов с высоким риском развития желудочковых аритмий.

Лечение

Лечение синкопе в первую очередь направлено на устранение основного заболевания или состояния, которое вызывает обмороки. При эффективном лечении основной патологии снижается вероятность повторных эпизодов синкопе, улучшая качество жизни пациента и снижая риск травм, связанных с потерей сознания.

Прогноз

Прогноз для пациентов с кардиогенными синкопе, особенно связанными с органическими заболеваниями сердца, значительно хуже, чем для пациентов с синкопе некардиогенного происхождения. Уровень смертности среди больных с кардиогенными синкопе составляет 18–33%, тогда как для пациентов с некардиогенными синкопе он варьирует в пределах 0–12%. Эти данные подчеркивают важность своевременной диагностики и лечения кардиогенных причин синкопе для улучшения прогноза и снижения риска летальных исходов.