Камни в предстательной железе

Содержание

Камни в предстательной железе — это распространенная урологическая патология, которая может нарушать репродуктивную функцию и вызывать психоэмоциональные переживания у пациентов. Процесс формирования конкрементов называется простатолитиазом. Его особенность — длительный бессимптомный период с постепенным прогрессированием.

Исторические данные

Первое задокументированное упоминание о патологии относится к концу XVI ст. Исследователь M. Donatus описал клинический случай уменьшения объема эякулята, вероятно, связанного с наличием конкрементов в предстательной железе. В 1708 г. F. Loss научно доказал, что развивающаяся обструкция семявыносящих протоков вследствие сдавления их кальцификатами является непосредственной причиной мужского бесплодия. В конце XIX в. опубликованы клинические исследования, посвященные влиянию конкрементов на формирование органических изменений в железе.

Современная медицина рассматривает конкременты предстательной железы в контексте целого ряда заболеваний: доброкачественной гиперплазии, рака предстательной железы, синдрома хронической тазовой боли, различных форм простатита.

Эпидемиология

Наиболее масштабное исследование патологии, проведенное в 2014–2015 гг., охватило более 68 тыс. человек в возрастном диапазоне 18–79 лет. Для визуализации структурных изменений в тканях предстательной железы использовали трансабдоминальное ультразвуковое сканирование. Из общего числа обследованных камни предстательной железы выявлены у 13 869 мужчин, что составило 20,1% от всей выборки. Особенно важным стал выявленный возрастной градиент распространенности конкрементов:

• в возрастной группе 18–29 лет частота диагностирования камней составляла всего 9,0%;
• у лиц в возрасте 50–59 лет показатель повышался до 32,3%;
• в группе 70–79 лет — практически 70%.

В медицинской литературе фиксируются довольно контроверсионные данные о распространенности камней предстательной железы: в одних источниках она составляет <10% от общего количества обследованных мужчин, в других — >80%. Такой разброс данных обусловлен несколькими ключевыми факторами:

• отсутствием единого стандартизированного протокола исследования;
• существенными различиями в методах визуализации предстательной железы;
• бессимптомным характером течения заболевания на ранних стадиях.

Современные методы диагностики (трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое сканирование, компьютерная, магнитно-резонансная томография) имеет собственную чувствительность и специфичность в выявлении конкрементов, что неизбежно влияет на статистические показатели.

Важно понимать, что патология может длительное время не проявляться клинически. Кальцификаты часто являются случайной находкой при плановом обследовании или выявляются при диагностике других урологических заболеваний. Латентное течение и отсутствие специфической симптоматики существенно затрудняют эпидемиологический учет.

Возрастная динамика распространенности патологии носит очевидный прогрессивный характер. С увеличением возраста риск формирования конкрементов закономерно возрастает, что связано с естественными инволютивными процессами в предстательной железе, хроническими воспалительными изменениями, нарушением микроциркуляции и метаболических процессов.

Предрасполагающие факторы

На процесс формирования камней в предстательной железе оказывают влияние некоторые заболевания и патологические процессы в организме:

• злокачественные новообразования в предстательной железе — опухолевый процесс провоцирует существенные морфологические изменения железистой ткани, нарушает микроциркуляцию и локальный метаболизм;
• гипертрофия предстательной железы — при аденоматозном разрастании железистой ткани происходит нарушение оттока простатического секрета, формируются застойные явления, существенно изменяется внутренняя архитектоника органа. Препятствия для нормальной эвакуации секрета провоцируют его концентрирование и постепенную минерализацию. Хроническая ишемия тканей, свойственная гиперплазии, только усугубляет процессы кальцификации;
• нарушения минерального обмена — избыточное накопление кальция, фосфора, магния и других минеральных веществ сопровождается постепенной кристаллизацией и формированием плотных включений. При метаболических нарушениях происходит дисбаланс минерального состава простатического секрета, снижается его биохимическая активность, что создает благоприятные условия для формирования камней. Особенно опасны эндокринные нарушения, связанные с нарушением кальций-фосфорного обмена;
• анатомические аномалии уретры — врожденные или приобретенные деформации мочеиспускательного канала нарушают нормальную уродинамику: возникают застойные явления, создаются условия для заброса мочи в протоки предстательной железы.

Каждое из перечисленных заболеваний не просто повышает риск развития простатолитиаза, но и создает сложный патогенетический каскад взаимосвязанных процессов. Хроническое воспаление, нарушение микроциркуляции, метаболические сдвиги, застойные явления — все эти факторы работают синергично, запуская механизмы формирования конкрементов.

Принципиально важно понимать, что камни предстательной железы редко являются изолированным процессом. Они всегда выступают маркером более глубоких патологических изменений в мочеполовой системе, требующих комплексного междисциплинарного подхода к диагностике и терапии.

Теории формирования камней в предстательной железе

В современной урологии выделяют 2 основные теории формирования камней в предстательной железе (табл. 1).

Эндогенная теория формирования камней в предстательной железе: причины и патогенез

Основную роль при эндогенном простатолитиазе играют амилоидные тельца — особые белковые агрегаты, которые формируются при превращении растворимых пептидов в полимерные плотные малорастворимые комплексы. Их накопление является маркером физиологического старения организма. Интенсивная продукция амилоидных телец также характерна для различных дегенеративных заболеваний (болезни Альцгеймера, сахарного диабета II типа, системных амилоидозов и др.).

По мере накопления амилоидных телец в паренхиме предстательной железы инициируются атрофические и склеротические процессы, которые сопровождаются нарушением микроциркуляции, изменением биохимического состава секрета предстательной железы и постепенной кальцификацией тканей.

Механизм простатолитиаза можно представить как многоступенчатый процесс:

• накопление амилоидных телец создает своеобразный каркас для минеральных отложений;
• затем начинается постепенная кальцификация, при которой происходит отложение солей кальция, фосфора и других минеральных веществ.

Хронический воспалительный процесс различной природы является одним из ключевых звеньев в патогенезе эндогенного простатолитиаза:

• он сопровождается существенным снижением концентрации цинка — микроэлемента, который в норме удерживает соли кальция в связанном состоянии. При недостатке цинка активируются процессы кристаллизации и минерализации секрета предстательной железы;
• происходит локальное повреждение железистых структур, нарушается микроциркуляция, усугубляются деструктивные процессы;
• при длительном течении воспаления возможно развитие абсцессов — локальных гнойных полостей, которые еще больше нарушают нормальную структуру предстательной железы;
• вследствие ухудшения оттока из семенных пузырьков развивается везикулит — воспаление семенных пузырьков;
• кульминация воспалительного процесса — атрофия предстательной железы. Непрерывное воспаление, застойные явления, формирование конкрементов вызывают постепенную деградацию железистой ткани. Паренхима органа замещается соединительной тканью, утрачивает свою функциональность, что влечет за собой серьезные нарушения репродуктивной функции.

Результаты исследований последних десятилетий убедительно свидетельствуют о значении патогенной и условно-патогенной микрофлоры в литогенезе. Механизм формирования камней при участии микроорганизмов крайне сложен. Бактерии не просто колонизируют ткани предстательной железы, но и активно участвуют в метаболических процессах. Они продуцируют специфические ферменты, изменяют pH среды, синтезируют белковые и минеральные комплексы, которые становятся основой для формирования конкрементов.

Особенности экзогенной теории простатолитиаза

Предпосылками для формирования конкрементов являются уродинамические нарушения, которые влияют, в основном, на периферическую зону предстательной железы. В ней выводные протоки открываются горизонтально или под углом, противоположным направлению тока мочи. Такая анатомическая особенность провоцирует возникновение рефлюкса — заброса мочи в протоки предстательной железы. Центральная зона железы характеризуется косым открытием протоков в уретру по направлению тока мочи, поэтому создается естественный анатомический барьер против ее заброса.

Нарушения уродинамики запускают сложный патологический каскад:

• моча при попадании в протоки предстательной железы провоцирует развитие воспалительного процесса;
• минеральные соли, содержащиеся в моче, начинают постепенно осаждаться, формируя первичные кристаллические включения.

Каждый последующий цикл рефлюкса увеличивает выраженность патологического процесса. Формирующиеся камни создают дополнительные препятствия для нормального оттока секрета, что еще больше усугубляет застойные явления.

Затрудненное мочеиспускание и повышение внутриуретрального давления создают дополнительные предпосылки для попадания мочи в предстательную железу.

Строение камней

Химический состав камней предстательной железы крайне неоднороден. Наряду с минеральными компонентами, такими как фосфаты и карбонаты, в структуре отмечаются органические включения — белковые соединения, муциновые комплексы, клеточные фрагменты.

Исследователи подразделяют камни предстательной железы на 2 основных типа:

• эндогенные — характеризуются сложной внутренней структурой. Их ядро преимущественно формируется из амилоидных телец. В белковую матрицу встраивается апатит и витлокит. Периферическая часть — несколько слоев, состоящих преимущественно из апатита. Каждый последующий слой формируется за счет постепенной минерализации и отложения солей кальция, создавая концентрическую структуру конкремента;
• экзогенные — ядро формируется преимущественно минеральными веществами, среди которых фосфаты кальция, магния, калия, карбонаты и оксалаты кальция. Периферическая часть состоит из последовательно осаждающихся слоев апатита или витлокита. Структурно они схожи с конкрементами, которые выявляют в мочевом пузыре.

Классификация

Классификация патологии до настоящего времени не стандартизирована. Существующие классификационные критерии отражают аспекты формирования и локализации конкрементов предстательной железы (табл. 2).

Клиническая картина

Большинство пациентов длительное время не имеют активных жалоб. Как правило, камни в предстательной железе диагностируют случайно при плановом обследовании. Однако по мере прогрессирования патологии клиническая симптоматика становится более выраженной и многообразной.

Основные клинические симптомы наличия камней в предстательной железе:

• постоянная тупая, ноющая боль, локализующаяся в области промежности и крестца. Одни больные субъективно ощущают легкий дискомфорт, другие — интенсивные болезненные ощущения, которые значительно снижают качество жизни. Степень тяжести болевого синдрома повышается при длительном нахождении в сидячем положении, что связано с механическим давлением камней на окружающие ткани предстательной железы;
• затрудненное учащенное мочеиспускание, сопровождающееся болезненными ощущениями, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Подобные симптомы часто имитируют клиническую картину хронического простатита, что создает дополнительные сложности при диагностике;
• снижение полового влечения и потенции — являются следствием воспалительных процессов и механического повреждения тканей предстательной железы. Во время полового акта могут возникать дискомфорт и болезненность в промежности, что негативно сказывается на психоэмоциональном состоянии и качестве интимной жизни;
• гемоспермия (появление крови в сперме) — возникает в результате повреждения сосудов предстательной железы конкрементами.

При присоединении воспалительного процесса, помимо вышеперечисленных симптомов, возможны:

• значительное увеличение выраженности болевых ощущений;
• повышение температуры тела;
• возникновение общей интоксикации организма.

Диагностика

Для визуализации конкрементов используют различные инструментальные методы диагностики:

• обзорная урография — метод основан на способности минеральных конкрементов задерживать рентгеновское излучение, что делает их видимыми на рентгеновских снимках. Информативность обзорной урографии несколько ограничена:
  • не все камни обладают достаточной плотностью для визуализации;
  • метод не позволяет детально оценить структуру конкрементов, их влияние на окружающие ткани;
• трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) — позволяет визуализировать конкременты с высокой степенью точности, оценить их количество, размеры, локализацию, влияние на окружающие ткани. Исследование основано на различии акустической плотности камней и окружающих тканей;
• трансабдоминальное ультразвуковое исследование — альтернативный метод визуализации конкрементов предстательной железы. Исследование выполняется через переднюю брюшную стенку, что делает его менее информативным, чем ТРУЗИ (датчик находится дальше от исследуемого органа);
• компьютерная томография — послойное сканирование органа с использованием рентгеновского излучения и компьютерной обработки изображений. Важным преимуществом метода является возможность выявления мелких камней, которые не видны при других методах визуализации;
• магнитно-резонансная томография — для создания изображений мягких тканей используются магнитное поле и радиоволны. Преимуществом магнитно-резонансной томографии является отсутствие ионизирующего излучения, поэтому метод подходит для динамического мониторинга течения патологического процесса.

Лечение предстательной железы при выявлении камней

Большинство специалистов придерживаются консервативной позиции, согласно которой при отсутствии клинически значимых симптомов в оперативном вмешательстве нет необходимости. Основными направлениями лечения таких больных являются фармакотерапия, физиотерапевтические процедуры и коррекция образа жизни.

Медикаментозное устранение камней в предстательной железе предполагает применение препаратов, которые способствуют уменьшению выраженности воспалительных процессов и улучшению микроциркуляции в органе. В схему фармакотерапии включают:

• противовоспалительные средства;
• блокаторы альфа-адренорецепторов;
• антибактериальные препараты.

Физиотерапевтические методы направлены на улучшение кровообращения в предстательной железе, уменьшение выраженности воспалительных явлений, профилактику застойных процессов. Используют магнитотерапию, электрофорез, ультразвуковую терапию, лазеротерапию и др.

Важным аспектом лечения простатолитиаза является коррекция образа жизни. Пациентам рекомендуют:

• регулярные физические нагрузки;
• исключение длительных статических положений;
• нормализацию режима питания;
• отказ от вредных привычек.

Стоит помнить, что массаж предстательной железы и лечебные манипуляции, проводимые ректально, противопоказаны.

В случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии, увеличения выраженности клинической симптоматики рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве с помощью малоинвазивных и традиционных оперативных техник удаления камней из предстательной железы.

Лазерная, ударно-волновая литотрипсия — современные высокотехнологичные неинвазивные методы лечения. Дробление камней в предстательной железе происходит с помощью лазерного излучения и низкочастотных высокоамплитудных акустических импульсов. Они проходят через мягкие ткани организма, не причиняя им повреждений, и фокусируются непосредственно на конкрементах. Параметры излучения и импульсов подбираются индивидуально с учетом особенностей конкретного клинического случая. В результате воздействия камни в предстательной железе разрушаются на мельчайшие фрагменты, что облегчает их выведение с секретом предстательной железы. Преимуществами литотрипсии являются минимальная травматичность, быстрое восстановление и низкий риск осложнений.

При наличии абсцессов, анатомических особенностей строения, при которых выход камней из предстательной железы после проведения литотрипсии невозможен, значительных структурных изменениях используют более радикальные оперативные методы лечения:

• аденомэктомия — операция заключается в полном удалении аденоматозных узлов предстательной железы вместе с имеющимися конкрементами. Технически процедура выполняется с помощью двух основных доступов: чреспузырным и позадилонным. Чреспузырный доступ предполагает разрез мочевого пузыря для максимально полного визуального контроля и удаления патологических элементов. Позадилонный доступ является менее травматичным и позволяет осуществить удаление аденоматозных узлов через разрез над лобковым симфизом;
• простатэктомия — полное удаление предстательной железы с находящимися в ней конкрементами;
• трансуретральная резекция предстательной железы — операция выполняется эндоскопически через уретральный канал с использованием специализированного инструментария. В ходе хирургического вмешательства осуществляется постепенное иссечение аденоматозных узлов и удаление камней. Трансуретральная резекция позволяет сохранить анатомическую структуру предстательной железы и при этом максимально удалить патологические элементы. Однако метод имеет определенные ограничения при значительных размерах конкрементов или выраженных структурных изменениях железы.

Осложнения

Камни в предстательной железе имеют негативные последствия для репродуктивной и мочевыделительной систем:

• абсцедирование — гнойный процесс возникает в результате длительного воспаления и скопления бактериальной флоры вокруг конкрементов. Абсцесс предстательной железы может самостоятельно прорваться в окружающие ткани, вызывая распространенное воспаление малого таза. При отсутствии своевременного лечения возможно формирование свищей, распространение гнойного процесса на соседние органы и развитие тяжелых системных осложнений;
• нарушение уродинамики — кальцификаты механически препятствуют нормальному прохождению мочи через предстательную железу. При длительной обструкции мочевыводящих путей создаются условия для развития восходящих инфекций мочевыделительной системы, почечной недостаточности и других тяжелых осложнений;
• нарушение репродуктивной функции — хроническое воспаление и механические повреждения железы вызывают нарушения сперматогенеза, снижение качества спермы и репродуктивной способности мужчины. Пациенты отмечают существенное ухудшение эректильной функции, снижение либидо и общую дисфункцию репродуктивной системы;
• онкологический риск — вероятность малигнизации значительно повышается при длительном течении воспалительного процесса и наличии множественных конкрементов;
• психоэмоциональные нарушения — больные испытывают постоянный дискомфорт, связанный с болевыми ощущениями, нарушениями мочеиспускания и сексуальной функции, вследствие чего возможны депрессивные расстройства, нарушение социальной адаптации и качества жизни;
• системные осложнения при длительном течении простатолитиаза.

Профилактика

Основными целями профилактических мероприятий являются:

• предупреждение формирования конкрементов;
• предотвращение осложнений, связанных с данной патологией.

Профилактика включает:

• сбалансированное питание — рекомендуется включать в рацион продукты, богатые цинком, селеном и витамином Е;
• умеренную физическую активность — улучшает кровообращение в малом тазу, способствует профилактике застойных явлений, стимулирует обменные процессы;
• регулярную сексуальную активность — следует избегать длительных перерывов в интимной жизни, чрезмерно частых половых контактов;
• своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы — хронический простатит, уретрит и другие воспалительные процессы значительно повышают риск формирования камней в предстательной железе;
• отказ от вредных привычек — курения и злоупотребления алкоголем, которые существенно нарушают обменные процессы и снижают общий иммунитет организма;
• профилактические осмотры у уролога не реже 1 раза в год;
• коррекцию гормонального фона — с возрастом у мужчин снижается выработка тестостерона, что провоцирует различные нарушения в предстательной железе. При необходимости коррекции рекомендуют курс гормональной терапии.

Прогноз

Важными критериями для прогнозирования являются:

• первичная этиология формирования конкрементов — если кальцификаты возникают на фоне хронического воспалительного процесса, то повышается вероятность рецидивирования простатолитиаза;
• морфологические характеристики камней — размер конкрементов, их плотность, химический состав и локализация определяют не только тактику лечения, но и потенциальные риски осложнений. Малые камни размером до нескольких миллиметров, как правило, имеют более благоприятный прогноз, крупные конкременты с выраженными дистрофическими изменениями предстательной железы предполагают более агрессивное хирургическое вмешательство;
• возраст пациента — у молодых мужчин обменные процессы протекают более выраженно, регенеративные способности организма выше, что создает более благоприятные условия для восстановления. С увеличением возраста прогноз становится менее оптимистичным вследствие снижения функциональной активности предстательной железы, нарушения гормонального баланса и замедления репаративных процессов;
• сопутствующие хронические заболевания — сахарный диабет, метаболический синдром, заболевания почек и эндокринной системы существенно осложняют течение патологического процесса и снижают эффективность лечебных мероприятий.