Инородное тело в желудочно-кишечном тракте
Содержание
Определение, этиология, патогенез
Заглатывание инородных предметов и задержка пищевых комков в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) — распространенные проблемы, причины и последствия которых отличаются у детей и взрослых. У детей эти ситуации часто связаны с естественным любопытством и стремлением исследовать мир, включая пробу предметов на вкус. В то время как у взрослых причинами часто служат заболевания, приводящие к нарушению нормального процесса глотания.
Основные причины задержки пищи у взрослых
- Поствоспалительный стеноз пищевода: обычно развивается после хронических воспалений, которые приводят к сужению пищевода, затрудняя прохождение пищи.
- Эозинофильный эзофагит: аллергическое состояние, вызывающее воспаление и отек пищевода, что мешает нормальному глотанию.
- Опухоли пищевода: злокачественные новообразования могут физически блокировать пищевод или вызывать дисфагию, что требует немедленного медицинского вмешательства.
- Дивертикулы пищевода: включая дивертикул Ценкера, могут захватывать и удерживать пищу, создавая риск воспаления или инфекции.
- Кольцо Шацкого: сужение в нижней части пищевода, которое может периодически блокировать проход пищи, особенно крупных кусков.
- Осложнения после хирургического лечения: например, стеноз в месте анастомоза, который может развиться после операций на желудке или пищеводе.
- Последствия радиотерапии: облучение может приводить к фиброзу тканей пищевода, что также приводит к стенозу.
- Заболевания центральной нервной системы (ЦНС): неврологические расстройства, такие как рассеянный склероз, могут вызывать дисфагию в результате поражения нервных путей, контролирующих глотание.
Клиническая картина
Инородные тела в пищеводе и ниже его уровня часто приводят к различным симптомам и могут вызвать серьезные осложнения, требующие немедленного медицинского вмешательства.
- Инородное тело пищевода.
Инородные тела в пищеводе почти всегда вызывают явные симптомы. Они могут включать следующее:
- дисфагия и одинофагия: затруднение глотания и боль при глотании;
- боль за грудиной и чувство препятствия: ощущение, что что-то застряло в груди;
- тошнота и рвота: реакция организма на препятствие в пищеводе;
- симптомы со стороны дыхательной системы: поперхивание, одышка, и гортанный стридор могут возникнуть из-за аспирации слюны или компрессии трахеи инородным телом;
- гиперсаливация и невозможность проглатывать: эти симптомы указывают на тотальную обструкцию пищевода.
- Инородное тело ниже пищевода.
Хотя инородные тела, расположенные ниже пищевода, могут не вызывать симптомов на начальных этапах, они представляют потенциальную угрозу из-за возможности развития серьезных осложнений, а именно:
- перфорация ЖКТ: может привести к внутрибрюшной инфекции или перитониту;
- симптомы перфорации: включают лихорадку, тахикардию, перитонеальные симптомы, такие как резкая боль в животе, усиливающаяся при движении, а также подкожная эмфизема и отек шеи, которые могут указывать на воздух в мягких тканях из-за проникновения газов ЖКТ.
Диагностика
При оказании медицинской помощи пациентам с проглоченными инородными телами важно собрать подробный анамнез, включая время происшествия и характер объекта. Это поможет выбрать наиболее подходящий метод диагностики и лечения.
Вспомогательные диагностические методы
- Рентгенография (РГ):
- необходимость в рентгеновском исследовании зависит от типа инородного тела. Пищевые комки без костей, как правило, не требуют рентгенографического исследования;
- в случае проглатывания твердых объектов, таких как металлы, РГ шеи, грудной клетки и живота в двух проекциях (передней и боковой) поможет локализовать объект. Однако стоит учитывать, что многие материалы (древесина, пластик, стекло) слабо поглощают рентгеновские лучи, что может привести к ложно-отрицательным результатам (около 50% случаев);
- использование бариевого контраста не рекомендуется из-за риска аспирации и потенциальных проблем с визуализацией при последующей эндоскопии.
- Компьютерная томография (КТ):
- показана при неоднозначных рентгенографических данных или если есть подозрение на серьезные осложнения, такие как перфорация ЖКТ. КТ может выявить наличие объектов, плохо видимых на РГ, и оценить степень травмы тканей.
- Эндоскопия:
- является золотым стандартом для подтверждения наличия инородного тела в ЖКТ и одновременно может быть использована для его извлечения;
- в случае задержки пищевого комка в пищеводе и отсутствия видимых органических причин рекомендуется проведение биопсии для исключения эозинофильного эзофагита.
Подробный сбор анамнеза и аккуратное использование диагностических методов обеспечивают наилучшие шансы на успешное и безопасное лечение пациентов с инородными телами в ЖКТ. Эти методы позволяют не только точно диагностировать проблему, но и определить наиболее эффективный план лечения.
Лечение
Консервативная терапия может быть рассмотрена в случаях, когда инородные тела в ЖКТ не вызывают симптомов, имеют небольшие размеры и тупые края и находятся ниже пищевода. Такие предметы часто проходят через пищеварительную систему естественным путем в течение 1–2 нед.
Рекомендации по консервативному лечению
- РГ брюшной полости: рекомендуется проводить еженедельные рентгеновские обзорные снимки для мониторинга перемещения инородного тела по ЖКТ. Это позволяет оценить его прогресс и выявить возможные остановки или задержки.
- Эндоскопическое вмешательство: если инородное тело задерживается в желудке более 3–4 нед, может потребоваться эндоскопическое извлечение. Это предпочтительный метод, так как он минимально инвазивен и позволяет быстро и безопасно устранить проблему.
Медикаментозное лечение
Хотя медикаментозное лечение задержек инородных тел в ЖКТ имеет ограниченное применение, существуют некоторые данные об эффективности глюкагона в случаях задержки инородных тел в пищеводе. Глюкагон может помочь расслабить гладкие мышцы пищевода, что потенциально способствует продвижению инородного тела вниз по пищеводу. Однако такое лечение не должно задерживать или заменять более определенные методы, такие как эндоскопия или хирургия, если они показаны по клиническим соображениям.
Общие рекомендации
Важно помнить, что при любом методе лечения необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента. Если в процессе консервативного лечения возникают симптомы, такие как боль, тошнота, рвота или признаки перфорации ЖКТ, необходимо немедленно пересмотреть стратегию лечения и, возможно, прибегнуть к более активным методам вмешательства. Это подчеркивает важность бдительности и готовности к оперативному изменению подхода к лечению в зависимости от динамики состояния пациента.
Эндоскопическое удаление инородных тел из ЖКТ требуется у около 10–20% пациентов. Тактика и сроки вмешательства зависят от типа, размера и расположения инородного объекта в ЖКТ.
Виды эндоскопических процедур
- Экстренная процедура:
- рекомендуется провести в течение 2 ч, но возможно и до 6 ч после проглатывания;
- используется для удаления острых объектов и батареек, застрявших в пищеводе, или объектов, полностью блокирующих просвет пищевода.
- Ускоренная процедура:
- выполняется в течение 24 ч;
- применяется для удаления небольших тупых объектов в пищеводе, а также магнитов, батареек и острых или длинных предметов, которые могут застрять в изгибе двенадцатиперстной кишки.
- Плановая процедура:
- выполняется в течение 72 ч;
- подходит для инородных тел среднего размера, например тех, которые могут застрять в пилорусе или илеоцекальном клапане, с диаметром более 2–2,5 см и длиной менее 5–6 см.
Методы и инструменты эндоскопического удаления
- Простое продвижение: если пищевой комок застрял в пищеводе, его можно аккуратно продвинуть в желудок с помощью конца эндоскопа.
- Инструментальное удаление: используются различные инструменты, такие как клещи, петли, сетки или корзины Дормиа, для захвата и извлечения инородного тела.
- Защита дыхательных путей и пищевода: для предотвращения аспирации и повреждения стенок пищевода могут быть использованы специальные защитные устройства, такие как защитные тубы или латексные насадки на конец эндоскопа.
- Эндотрахеальная интубация: рекомендована перед процедурой для пациентов с высоким риском аспирации.
Эндоскопия является эффективным и безопасным методом для диагностики и лечения пациентов с инородными телами в ЖКТ, обеспечивая максимальную безопасность и минимизируя риски осложнений.
Хирургическое вмешательство для устранения инородных тел в ЖКТ требуется лишь в ограниченном числе случаев, в около 1% от всех инцидентов. Такая необходимость обычно возникает после неудачных попыток эндоскопического удаления или когда возникают осложнения, которые невозможно решить менее инвазивными методами.
Показания к хирургическому лечению:
- Перфорация ЖКТ: это серьезное осложнение, когда инородное тело пробивает стенку желудка или кишечника, что может привести к перитониту — воспалению брюшины, требующему немедленного хирургического вмешательства.
- Неконтролируемое кровотечение: если кровотечение из пораженного участка ЖКТ невозможно остановить с помощью эндоскопии, требуется оперативное вмешательство для предотвращения дальнейших осложнений и стабилизации состояния пациента.
- Тонкокишечная непроходимость: вклинившееся инородное тело может вызвать обструкцию, которая препятствует нормальному перемещению содержимого кишечника и может привести к его разрыву или некрозу тканей.
Хирургические методы
В зависимости от ситуации могут быть применены различные хирургические методы, включая открытую операцию или лапароскопию. Цель операции — не только удалить инородный объект, но и восстановить целостность ЖКТ, остановить кровотечение и устранить любые поражения или перфорации.
Важно, что решение о хирургическом лечении принимается на основе тщательной оценки состояния пациента, степени риска и вероятности успеха альтернативных методов лечения. Своевременное и адекватное хирургическое вмешательство может значительно снизить риск серьезных осложнений и способствовать быстрому восстановлению пациента.