Хондрома

Содержание

Хондрома — это редкая доброкачественная опухоль, которая формируется из хрящевой ткани. Хондрому часто диагностируют в мелких костях рук и/или ног, хотя также могут выявлять в длинных трубчатых костях (плечевой, бедренной костях и ребрах). Иногда очаговые области миксоидной дегенерации могут привести к ошибочному диагнозу хондросаркомы (Vanni R., 2011).

Классификация хондром

Хондромы классифицируются по местоположению:

• энхондрома — внутри кости (внутри костномозговой полости);
• периостальная хондрома — на поверхности кости;
• мягкотканная хондрома — в мягких тканях.

Энхондрома — это одиночное доброкачественное новообразование внутри кости, которое обычно бессимптомное и выявляется случайно, например, при ощупывании, в виде небольшого узелка. В редких случаях может развиваться боль или отек мягких тканей, а боль часто является признаком патологического перелома.

Заболевание одинаково часто диагностируют как у мужчин, так и у женщин любого возраста. Предполагается, что энхондрома развивается из остатков эпифизарного хряща, которые постепенно разрастаются и увеличиваются.

Около 50% таких опухолей выявляют в костях кисти, чаще всего средней и дистальной частях пястных костей и проксимальных фалангах. В 10% случаев поражаются кости стопы, а в 20% — бедренная и плечевые кости.

При осмотре энхондрома выглядит как хорошо очерченное новообразование бледно-голубовато-серого цвета, характерного для хрящевой ткани.

Если в организме развивается сразу несколько энхондром, это состояние называют болезнью Олье. А когда энхондромы сочетаются с гемангиомами мягких тканей, речь идет о синдроме Маффуччи (Vanni R., 2011).

Периостальная хондрома — это болезненное хрящевое поражение, которое развивается на поверхности коркового слоя глубоко в надкостнице, формируя широкую хрящевую массу, которая может распространяться на мягкие ткани; часто развивается после подросткового возраста. На сегодня во всем мире зарегистрировано всего 12 случаев периостальной хондромы ребра (Gao Y. et al., 2022).

Обычно эта опухоль возникает у лиц после подросткового возраста и постепенно увеличивается. По внешнему виду и расположению периостальная хондрома похожа на периостальную остеосаркому. Учитывая возможность путаницы с периостальной и параостальной остеосаркомой, необходимо провести тщательное исследование и биопсию этого поражения. Наиболее частая локализация — рядом с метафизом. Корковое вещество кости может быть вовлечено в патологический процесс, но поражения не затрагивают медуллярное пространство (Vanni R., 2011).

Периостальную хондрому часто диагностируют у детей и лиц молодого возраста около 20 лет (Gao Y. et al., 2022).

Мягкотканная хондрома — это доброкачественная опухоль, формирующая хрящ. Опухоль развивается из тендовагинальных оболочек или мягких тканей, которые прилегают к сухожилиям рук и ног. Преимущественно локализующаяся в пальцах, она обычно одиночная, развивается у взрослых и может вызывать боль. Она полностью состоит из зрелого гиалинового хряща (Vanni R., 2011).

Причины хондромы

Причины развития эндохондромы

Энхондрома развивается вследствие оставшихся клеток хряща в зоне роста кости, но точная причина этого явления остается неизвестной. Генетические мутации диагностируют редко, и они обычно развиваются спорадически.

Согласно результатам исследования, диагностированы мутации в генах изоцитратдегидрогеназы-1 (IDH1) и изоцитратдегидрогеназы-2 (IDH2). Эти мутации приводят к синтезу измененного фермента, участвующего в цикле трикарбоновых кислот, который вместо преобразования изоцитрата в α-кетоглутарат начинает катализировать формирование аномального метаболита D-2-гидроксиглутарата (D-2-HG).

D-2-HG подавляет активность α-кетоглутарат-зависимых ферментов, что вызывает гиперметилирование ДНК, изменение структуры гистонов, нарушение нормальной остеогенной дифференцировки мезенхимальных стволовых клеток, что обусловливает рост хрящевых опухолей.

Мутации гена рецептора паратиреоидного гормона 1 (PTHR1) нарушают регуляцию энхондрального окостенения, что также связано с развитием энхондром.

Путь Indian Hedgehog (IHH) — сигнальный путь, который играет ключевую роль в росте и развитии костной и хрящевой ткани. В некоторых случаях сигнальный путь энхондромы остается активным без выключения, что приводит к опухолевому росту. Нарушения в пути IHH могут обусловить чрезмерный рост хрящевой ткани.

Сигнальный путь Wnt/β-catenin (важный клеточный механизм, регулирующий рост, дифференцировку клеток) — подавляет IHH в энхондромах и является перспективной терапевтической мишенью для лечения этого заболевания (Biondi N.L. et al., 2024).

Причины развития периостальной хондромы

Этиология развития периостальной хондромы изучена недостаточно. Однако часто диагностируют гетерозиготные мутации гена IDH1 в положении R132, которые могут быть связаны с развитием этой опухоли.

Кроме того, с помощью цитогенетических исследований были диагностированы характерные изменения, такие как потеря хромосомы 6 и перестройки в 2q37, 4q21-25 и 11q13-15. В доступной литературе не выявлено связи развития периостальной хондромы с другими новообразованиями или наследственной предрасположенностью к раку (Prabhakar G. et al., 2021).

Причины развития мягкотканных хондром

Основная причина мягкотканных хондром неизвестна. Согласно результатам исследования, повторные микротравмы могут быть инициирующим фактором развития мягкотканных хондром (Kim S.R. et al., 2023).

Симптомы хондромы

Энхондромы могут сформироваться в любом возрасте, но чаще всего одиночные энхондромы начинают возникать в 20–30 лет. Опухоль нередко диагностируют после патологического перелома, который является одним из распространенных проявлений (диагностируют у 40–60% всех пациентов).

Другими симптомами могут быть боль, отек и деформация. В ряде случаев энхондромы выявляют случайно при проведении рентгенологического исследования.

Типичная локализация поражений:

• проксимальные метафизы проксимальных фаланг;
• энхондромы дистальных фаланг могут приводить к деформации или изменениям структуры ногтей (Biondi N.L. et al., 2024).

Симптомы периостальной хондромы:

• безболезненное развитие на поверхности костей;
• медленный рост опухоли;
• ограничение подвижности, если новообразование находится рядом с суставом;
• иногда боль в месте поражения спровоцирована сдавливанием окружающих структур;
• деформация кости при увеличении размеров онкопатологии.

Симптомы мягкотканной хондромы:

• безболезненное новообразование — опухоль обычно пальпируется как плотный неподвижный узелок;
• медленный рост — увеличивается в размерах в течение нескольких месяцев или лет;
• локализация — чаще всего на кистях, пальцах рук, стопах, реже — в области предплечья, конечностей или головы и шеи;
• редкие болевые ощущения — если новообразование оказывает компрессию на нервы или сосуды;
• отсутствие кожных изменений — кожа над новообразованием остается без изменений.

Диагностика хондромы

Обследование пациентов с энхондромами кисти:

• важно тщательно осмотреть кисть и запястье;
• оценить пассивные движения межфаланговых и пястно-фаланговых суставов;
• проверить работу сухожилий сгибателей и разгибателей, так как опухоли в области дистальных фаланг могут привести к их отрыву.

При подозрении на синдром энхондроматоза рекомендовано провести осмотр кожи, грудной клетки, живота; оценить нервно-мышечные функции. У больных с этим синдромом повышен риск развития множественных гемангиом, а также злокачественных опухолей, включая новообразования яичников и головного мозга (Biondi N.L. et al., 2024).

Инструментальные методы исследования:

• рентгенологическое исследование: при первичной оценке энхондром необходимо выполнить рентгенограммы в заднепередней, боковой и косой проекциях;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография (КТ) — помогает определить минерализацию матрикса и целостность коркового слоя при энхондроме;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — можно диагностировать агрессивные и деструктивные изменения при энхондроме;
• биопсия и гистологический анализ при энхондроме.

Рентгенологические признаки энхондромы:

• четко очерченные одиночные метафизарные дефекты (особенно в длинных костях);
• центральные поражения выглядят как четкие участки разрежения, чаще всего диафизарные, с расширенной корой;
• юкстакортикальные поражения расположены под надкостницей, эксцентрично, в зонах коркового дефекта;
• внутри опухолей могут отмечаться мелкие хлопьевидные очаги кальцификации. В некоторых случаях они напоминают инфаркт костного мозга;
• кальцификации выглядят как точечные, кольцевидные или фестончатые структуры;
• крупные поражения могут вызывать истончение или разрыв коркового слоя, увеличение новообразования и вовлечение мягких тканей (что может указывать на хондросаркому).

МРТ-признаки энхондромы:

• низкая интенсивность сигнала на T₁-взвешенных изображениях;
• высокая интенсивность с дольчатым рисунком на T₂-взвешенных изображениях;
• усиление с гадолиниевым контрастом в периферических и пространственных областях.

Биомаркеры энхондромы и хондросаркомы

В дифференциации энхондромы и хондросаркомы выделяют 2 биомаркера:

• периостин (стромальный белок) отсутствует при энхондроме, но фиксируются при хондросаркоме;
• AMACR (α-метилацил-КоА рацемаза) экспрессируется в энхондроме, но редко в хондросаркоме.

Эти биомаркеры можно определить с помощью иммуногистохимии, полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (RT-PCR) — анализ экспрессии гена POSTN и вестерн-блоттинга (диагностика белка в тканевом лизате) (Biondi N.L. et al., 2024).

Рентгенологические признаки периостальной хондромы:

• фестончатость / ремоделирование прилегающей костной коры;
• наличие хрящевого матрикса на рентгенограмме;
• возможный компонент мягкотканной массы (Prabhakar G. et al., 2021).

КТ-признаки периостальной хондромы ребра:

• дольчатая масса мягкой ткани вызывает эрозию под давлением на кортикальной поверхности ребра и имеет склеротический ободок или тонкую кортикальную оболочку;
• медуллярная полость не вовлечена;
• точечная кальцификация в массе и компрессионное поглощение костной коры;
• незначительное усиление опухолевой массы на КТ (Gao Y. et al., 2022).

МРТ-признаки периостальной хондромы:

• хорошо очерченная юкстакортикальная масса с промежуточной интенсивностью сигнала на T₁-взвешенных изображениях;
• высокая интенсивность сигнала на T₂-взвешенных изображениях;
• рядом с поражением может отмечаться внекостный отек мягких тканей (Prabhakar G. et al., 2021).

КТ-признаки мягкотканной хондромы — неоднородная усиливающаяся масса с кальцификацией в подкожном слое (Kim S.R. et al., 2023).

Лечение хондромы

Лечение энхондромы

При бессимптомных поражениях в лечении нет необходимости. Если происходит перелом в результате эндохондромы, рекомендованы кюретаж и установка костной пластики (Vanni R., 2011).

Хирургические методы лечения энхондромы

В настоящее время не существует стандартизированного подхода к хирургическому лечению энхондромы. Для лечения симптоматических энхондром обычно применяют простое выскабливание с последующей костной пластикой. Костный трансплантат может быть аутогенным (от пациента), аллогенным (от донора) и синтетическим. После кюретажа пустоту в кости можно заполнять различными материалами: аутотрансплантатом, аллотрансплантатом, заменителем кости, костным цементом.

Для лечения симптоматических энхондром часто используют метод выскабливания опухоли с последующей костной пластикой. После того как новообразование удалено с помощью кюретажа (выскабливания), в сформировавшуюся пустоту в кости необходимо внести материал для ее восстановления и предотвращения дальнейших осложнений. Для заполнения пустоты после кюретажа могут быть использованы различные материалы:

• аутотрансплантат (костный материал, взятый у пациента);
• аллотрансплантат (костный материал от донора);
• заменитель кости (синтетический материал);
• костный цемент (для стабилизации и укрепления области поражения).

Таким образом, сначала проводится кюретаж для удаления опухоли, а затем пустота заполняется одним из вышеуказанных материалов для восстановления структуры кости и снижения риска осложнений.

Согласно результатам исследования, оставление пустоты незаполненной не ухудшает функциональные результаты, при этом экономится время на операцию, уменьшаются осложнения, связанные с использованием инородных материалов, таких как аллотрансплантаты и костный цемент.

Альтернативные методы лечения энхондромы:

• эндоскопический кюретаж с костной пластикой проксимальной фаланги пальца;
• фиксация кости интрамедуллярными винтами без головки после резекции энхондромы длинных костей;
• радиочастотная абляция эффективна при лечении плоских энхондром тазовых костей (Biondi N.L. et al., 2024).

Лечение периостальных хондром

Периостальные хондромы можно лечить методом консервативного иссечения (Vanni R., 2011). Наиболее эффективной терапией периостальной хондромы является резекция en bloc. Неполная резекция опухоли может привести к рецидиву. Кюретаж подкорковой кости может снизить вероятность рецидива (Gao Y. et al., 2022).

Лечение хондром мягких тканей

Методом выбора является местная хирургия:

• хирургическое удаление (эксцизия) — новообразование иссекается в пределах здоровых тканей, чтобы минимизировать риск рецидива;
• лазерная хирургия — для удаления небольших поверхностных новообразований (Vanni R., 2011).

Прогноз хондромы

Прогноз для доброкачественной энхондромы положительный. Одиночное поражение в руке редко подвергается злокачественной трансформации. Однако синдром Маффуччи связан с очень высокой частотой злокачественных новообразований как в скелете, так и во внутренних органах. Небольшой процент энхондром подвергается злокачественной трансформации, обычно в ходе медленного процесса, происходящего в течение десятилетий. Злокачественную трансформацию чаще диагностируют в длинных костях, чем в коротких (Vanni R., 2011).

Риск рецидива после краевой резекции периостальной хондромы составляет <10% (Vanni R., 2011).

В большинстве случаев прогноз для мягкотканной хондромы благоприятный. Вероятность рецидива низкая (5–15%), если опухоль удалена не полностью — риск рецидива выше. После операции пациенту может потребоваться физиотерапия, если новообразование находилось рядом с суставами и ограничивало подвижность (Vanni R., 2011).