Этиология и патогенез

Госпитальная пневмония определяется как воспалительный процесс в легких, развившийся спустя 48 ч после госпитализации у пациентов, которые не были интубированы на момент поступления. В отличие от этого, вентиляторассоциированная пневмония (ВАП) характеризуется развитием воспаления легких минимум через 48 ч после начала использования эндотрахеальной интубации и механической вентиляции легких. Еще одна форма — пневмония, связанная с оказанием медицинских услуг, возникает у пациентов, которые имели определенный опыт медицинского обслуживания в последние месяцы перед заражением. Это включает предыдущую госпитализацию на срок более 2 дней, пребывание в доме престарелых или хосписе, применение внутривенных антибиотиков, химиотерапии или обработку ран в течение последних 30 дней, а также посещение больницы или центра гемодиализа по другим причинам.

Этиология госпитальной пневмонии варьирует в зависимости от продолжительности пребывания пациента в медицинском учреждении. В первые 4 дня после госпитализации воспаление легких чаще всего вызывают те же возбудители, что и в случаях негоспитальной пневмонии, включая грамотрицательные палочки, как E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus и Serratia. Эти микроорганизмы обычно сохраняют чувствительность к антибиотикам.

Однако, начиная с 5-го дня пребывания в больнице, доминирующую роль начинают играть полирезистентные штаммы. Среди них выделяются аэробные грамотрицательные бактерии, такие как P. aeruginosa, Е. coli, К. pneumoniae и Acinetobacter sp., а также L. pneumophila. В то же время среди грамположительных возбудителей особую опасность представляют штаммы S. aureus, многие из которых могут быть устойчивыми к метициллину, что делает лечение более сложным и требуется применение специфических подходов к антибиотикотерапии.

В каждом медицинском учреждении характер бактериальной микрофлоры и ее устойчивость к антибиотикам могут значительно отличаться. Это обусловливает необходимость разработки индивидуальных профилей микроорганизмов, ответственных за нозокомиальные инфекции, в каждом конкретном случае, с особым вниманием к отделениям интенсивной терапии. Определение чувствительности этих микроорганизмов к лекарственным средствам позволяет оптимизировать выбор терапевтических подходов.

Микроорганизмы могут передаваться через медицинские приборы, а также через элементы окружающей среды, такие как вода, воздух, медицинское оборудование и одежда. Кроме того, передача возбудителей также происходит при контактах между пациентами и медицинским персоналом, а также между самими пациентами. В связи с этим принятие строгих мер по контролю за инфекцией и соблюдение протоколов дезинфекции являются критически важными для предотвращения распространения инфекционных агентов внутри больничных стен.

Клиническая картина

Клиническая картина госпитальной пневмонии часто напоминает симптомы пневмонии, развившейся вне стен больницы. Однако исходы для пациентов могут значительно отличаться, особенно при наличии определенных условий. Например, смертность среди пациентов, перенесших операции и затем развившиеся послеоперационные осложнения в виде пневмонии, достигает около 20%. В случае если пневмония развивается в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ), смертность может повыситься до 30–40%.

Это подчеркивает необходимость внимательного мониторинга и адекватного лечения пациентов в постоперационный период и при нахождении в отделении интенсивной терапии, учитывая высокие риски развития серьезных осложнений и повышенную летальность.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Для всех пациентов, у которых подозревается госпитальная пневмония, рекомендуется проведение забора образцов секрета из нижних дыхательных путей. Предпочтение обычно отдается методам, таким как аспирация через просвет трахеи с полуколичественным анализом или бронхоскопическими подходами, включая бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), мини-БАЛ или щеточную биопсию с последующим количественным бакпосевом. Наличие в качественно взятом образце доминирующих грамотрицательных палочек, окрашенных по методу Грама, подтверждает диагноз пневмонии, вызванной этими видами бактерий, как ферментирующими, так и не ферментирующими глюкозу.

Дополнительно рекомендуется анализ кровяных культур (когда есть подозрение на циркулирующую инфекцию в кровотоке) для каждого пациента с подозрением на ВАП. Положительный результат бакпосева крови может указывать не только на пневмонию, но и на наличие инфекционного процесса за пределами дыхательной системы. Эти данные помогают в определении общего объема инфекционной нагрузки и выборе соответствующего лечения.

Диагностические критерии

Диагностика госпитальной пневмонии основывается на следующих критериях, вытекающих из ее определения:

1. Выявление новых или увеличение выраженности уже существующих инфильтратов в легочной ткани на рентгеновских снимках.
2. Выполнение минимум двух из трех клинических условий:

а) повышение температуры тела до 38 °C или выше;

б) наличие лейкоцитоза или лейкопении, указывающих на изменение в иммунном ответе;

в) наличие гнойного секрета в бронхах, проявляющееся как увеличение объема секрета или изменение его свойств до гнойного состояния.

Установление диагноза проводится на основе этих клинических данных без учета уровней прокальцитонина (ПКТ) или С-реактивного белка (СРБ), что подчеркивает преимущественно клинический подход к диагностике этого заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика при подозрении на госпитальную пневмонию должна включать рассмотрение других возможных осложнений или состояний, которые могут имитировать ее клиническую картину. Среди них следующие:

1. Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого — эти состояния могут возникать как осложнения иммобилизации пациента и тромбоза глубоких вен. Они проявляются схожей симптоматикой, включая боль в груди, одышку и гипоксию.
2. Сепсис — может развиваться на фоне любой инфекции и осложниться острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), при котором также отмечаются тяжелые дыхательные нарушения.
3. Альвеолярные кровоизлияния — могут возникать при системных заболеваниях, таких как васкулиты или аутоиммунные расстройства, и проявляться кашлем, гемоптизисом и ухудшением газообмена.

При диагностике необходимо тщательно собрать анамнез, провести клинический осмотр и использовать инструментальные методы исследования для точного определения причины симптомов, что позволит выбрать адекватную стратегию лечения.

Лечение

При антибиотикотерапии госпитальной пневмонии требуется индивидуальный подход, основанный на знании локальной эпидемиологии и чувствительности патогенов к антибиотикам в конкретном медицинском учреждении. Подход к выбору антибиотиков должен учитывать риски инфицирования определенными микроорганизмами, а также доступные данные о резистентности микрофлоры.

1. Начало терапии — лечение следует начинать с внутривенного введения антибиотиков, выбор которых опирается на их фармакокинетические и фармакодинамические характеристики. Это обеспечивает максимально эффективное и быстрое достижение терапевтических концентраций в очаге инфекции.
2. Коррекция терапии — как только становятся доступными результаты микробиологических посевов, следует адаптировать терапию. Это может включать переход на препараты более узкого спектра действия или монотерапию, что позволяет снизить риск развития резистентности и минимизировать побочные эффекты.

Такой подход не только повышает шансы на успешное лечение, но и способствует борьбе с антибиотикорезистентностью, улучшая общие исходы лечения инфекционных осложнений в больничной среде.

В лечении госпитальной пневмонии, не связанной с использованием искусственной вентиляции легких (не ВАП), после достижения первичного клинического улучшения можно переходить на пероральное применение фторхинолонов и линезолида. Для пациентов с ВАП-инфицированием, вызванным грамотрицательными бактериями, устойчивыми только к аминогликозидам или полимиксину, рекомендуется рассмотреть как системное, так и ингаляционное применение антибиотиков. Это может быть использовано как терапия последней надежды для пациентов, не реагирующих на стандартное внутривенное лечение. Важно избегать назначения аминогликозидов в качестве монотерапии на начальном этапе без поддержки других антибиотиков.

Продолжительность антибиотикотерапии обычно составляет 7–8 дней, но в зависимости от динамики улучшения состояния пациента и данных визуализационных и лабораторных исследований сроки могут быть скорректированы. Решение об окончании терапии должно опираться на клинические показатели улучшения и снижение уровня прокальцитонина в плазме крови, что свидетельствует о регрессе инфекционного процесса.

Мониторинг

Мониторинг эффективности антибиотикотерапии важен для подтверждения правильности выбранного лечения при госпитальной пневмонии. Рекомендуется оценить результаты терапии через 48–72 ч после ее начала. Критерии успешности включают отсутствие лихорадки, снижение уровня лейкоцитов, улучшение параметров оксигенации крови и общее улучшение состояния пациента.

Если же улучшения не отмечается, следует провести повторные микробиологические исследования для выявления возможного инфицирования другими патогенами, такими как микобактерии туберкулеза или патогенные грибы. Также стоит рассмотреть вероятность других диагнозов, не связанных с пневмонией. Эти шаги помогут адаптировать лечебный подход и уточнить диагноз, что критически важно для успеха терапевтического процесса.

Профилактика

Неспецифическая профилактика госпитальных инфекций, включая пневмонию, охватывает широкий спектр мер, направленных на минимизацию риска инфицирования внутри медицинских учреждений. Важные компоненты такой профилактики включают:

• обучение медицинского персонала — регулярное повышение квалификации и информирование о последних стандартах инфекционного контроля;
• соблюдение гигиены рук — использование антисептиков на спиртовой основе для дезинфекции рук перед и после контакта с каждым пациентом;
• деконтаминация медицинского оборудования — тщательная очистка и стерилизация инструментов и аппаратуры после использования;
• соблюдение асептики при медицинских манипуляциях — в частности, при аспирации секретов из дыхательных путей;
• ранняя мобилизация и реабилитация пациентов — стимуляция быстрого восстановления и уменьшение времени пребывания в стационаре;
• ограничение времени применения инвазивной вентиляции — по возможности сокращение периода использования механической вентиляции легких для снижения риска ВАП;
• изоляция инфицированных пациентов — предотвращение распространения инфекции среди пациентов и персонала.

Эти меры существенно способствуют снижению вероятности возникновения и распространения инфекций, улучшают исходы лечения и повышают безопасность как пациентов, так и медицинского персонала.

Профилактика аспирации — ключевой элемент в предотвращении развития пневмоний и других респираторных осложнений у госпитализированных пациентов, особенно при использовании искусственной вентиляции. Важные меры включают:

• положение пациента — рекомендуется поддерживать полулежачее положение пациента под углом 30–45°, чтобы минимизировать риск аспирации. Положение лежа на спине повышает этот риск и не рекомендуется;
• давление в баллоне интубационной трубки — поддержание давления более 20 см вод. ст. помогает обеспечить герметичность и предотвратить утечку желудочного содержимого в дыхательные пути;
• использование специализированных трубок — применение эндотрахеальных трубок с дополнительным каналом для аспирации секрета, накапливающегося выше уровня баллона, позволяет эффективно удалять секрет и предотвратить его попадание в нижние дыхательные пути.

Эти меры способствуют снижению риска аспирационной пневмонии и улучшают общие исходы лечения пациентов, находящихся на искусственной вентиляции.

Энтеральное питание является предпочтительным методом поддержки пациентов, когда оральное питание невозможно, но пищеварительный тракт сохраняет свою функциональность. Вот ключевые рекомендации по его применению:

1. Преимущества энтерального питания — при отсутствии медицинских противопоказаний, таких как серьезные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, энтеральное питание предпочтительнее парентерального, поскольку оно поддерживает физиологическую активность пищеварительной системы и способствует лучшей усвояемости питательных веществ.
2. Применение у пациентов с дисфагией — у больных с диагностируемыми нарушениями глотания важно обеспечить адекватное питание через зонд, чтобы избежать риска аспирации и обеспечить достаточный уровень питательных веществ.

С помощью энтерального питания возможно поддерживать целостность кишечного барьера, предотвращать развитие дисбактериоза и снижать риск инфекционных осложнений, что делает его особенно важным в управлении состоянием пациентов в стационарных условиях.