Что такое гонококковый артрит?

Гонококковый артрит — это артрит, развивающийся в результате бактериемического распространения возбудителя гонореи из первичного очага. Neisseria gonorrhoeae передается половым путем.

Гонококковый артрит может развиваться при острой и при хронической гонорее. Выделяют локализованный гонорейный септический артрит и синдром артрита-дерматита.

Он является клиническим проявлением диссеминированной гонококковой инфекции.

Причины гонококкового артрита

Neisseria gonorrhoeae, грамотрицательный диплококк, является этиологическим патогеном гонококкового артрита. Он обычно передается половым путем.

У около 0,5–3% пациентов, инфицированных N. gonorrhoeae, развивается диссеминированная гонококковая инфекция. Гонококковый артрит чаще диагностируют у молодых здоровых людей, хотя может развиваться в любой возрастной группе. Гонококковый артрит может развиваться и у мужчин, и у женщин. Возбудитель гонореи является важной причиной бактериального артрита у сексуально активных лиц.

Возможна также перинатальная передача во время родов и развитие гонококковой инфекции у новорожденных.

Факторы риска развития диссеминированной гонококковой инфекции:

дефицит комплемента;
менструация;
период беременности;
перенесенные операции на органах малого таза;
установление внутриматочной спирали.

У некоторых штаммов N. gonorrhoeae есть факторы вирулентности, связанные с диссеминацией. К ним относятся, например, штаммы, содержащие специфическую наружную мембрану, называемую серотипом порин 1A, которая приводит к развитию резистентности, уменьшению выраженности воспалительной реакции и инвазии клеток хозяина. Также предполагается, что патогенез гонококкового артрита может быть частично иммуноопосредованным. Это подтверждается тем фактом, что возбудитель часто не выделяется ни из синовиальной жидкости, ни из крови пациентов с клиническими проявлениями диссеминации.

Рецидивирование гонококкового артрита могут обусловливать нарушения системы комплимента.

Диагностика гонорейного артрита

Пациентам с подозрением на гонококковый артрит необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, включая особое внимание к половому анамнезу. Риск гонорейной инфекции повышен у мужчин, практикующих секс с мужчинами. У пациенток в пременопаузальный период необходимо оценить менструальный цикл и наличие беременности.

Как проявляется гонококковый артрит?

Диссеминированная гонококковая инфекция обычно включает два основных клинических синдрома: синдром артрита-дерматита и локализованный гнойный артрит без сопутствующих поражений кожи. Локализованная инфекция мочеполового тракта, прямой кишки или глотки, вызванная N. gonorrhoeae, является предпосылкой для диссеминации. В то же время часто у пациентов с клиническими проявлениями диссеминированной гонорейной инфекции отсутствуют симптомы локализованного процесса.

Синдром артрита-дерматита: это форма диссеминированной гонорейной инфекции, которая обычно включает триаду проявлений, в том числе тендовагинит, дерматит и полиартралгию.

Синдром артрита-дерматита: симптомы

Лихорадка (обычно предшествует развитию артрита за 2–4 дня);
озноб;
общее недомогание;
боль вдоль сухожилий сгибателей, а также при пассивном разгибании при осмотре;
артралгии;
гиперемия и повышение температуры кожи в области пораженного сустава;
отек сустава;
пустулезная или везикулезная сыпь, реже — пятна, папулы, буллы или узелки.

Тендосиновит — уникальное явление при гонококковом артрите, которое обычно не диагностируют при других формах септического артрита. Обычно поражается несколько сухожилий, чаще всего — пальцев рук, запястий, пальцев ног и голеностопных суставов. Полиартралгия, как правило, асимметрична и может поражать как крупные, так и мелкие суставы.

Поражения кожи выявляют в 75% случаев, они часто локализуются на туловище и конечностях, обычно не затрагивая лицо. Поражения кожи обычно являются транзиторными и могут исчезать через несколько дней даже без лечения.

Локализованный гонококковый септический артрит: симптомы

Этот синдром обычно проявляется моноартритом или асимметричным олиго- или полиартритом. Фиксируются резко выраженные артралгии и отек одного или нескольких суставов. Характерно ограничение подвижности пораженного сустава, резкая боль, гиперемия кожи в области сустава, повышение ее температуры. У большинства пациентов системные симптомы, такие как лихорадка или озноб, отсутствуют. Чаще всего поражаются коленные, голеностопные и лучезапястные суставы, локоть.

Как подтвердить гонококковый артрит?

Для подтверждения диагноза необходимы дополнительные методы обследования:

общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов);
идентификация этиологического возбудителя в образце, взятом из неслизистой области (например крови, синовиальной жидкости или поражений кожи). Так, например, рекомендуется проведение 2 бакпосевов крови. Возможны ложноотрицательные результаты;
клинический диагноз также может быть подтвержден наличием инфекции gonorrhoeae в образцах, полученных со слизистых оболочек;
проведение анализа амплификации нуклеиновых кислот в образцах мочи как у мужчин, так и у женщин или вагинальных мазках у женщин. Альтернативой является бакпосев урогенитального образца;
скрининг на другие заболевания, передающиеся половым путем (ВИЧ, сифилис и хламидиоз), поскольку они часто сопутствуют гонококковой инфекции;
пациентам с отеком суставов и выпотом следует провести артроцентез и анализ синовиальной жидкости. Характерно выявление количества лейкоцитов более 50 000 клеток/мм³. У пациентов с локализованным гнойным артритом gonorrhoeae выделяется в около 50% случаев;
рентгенография суставов. Характерно расширение суставной щели вследствие выпота, в дальнейшем развивается эпифизарный остеопороз, по мере разрушения суставного хряща формируются сужение суставной щели, узурации суставных поверхностей, костный анкилоз.

Лечение гонококкового артрита

Пациентам с диссеминированной гонококковой инфекцией или гонококковым артритом показано лечение в условиях стационара.

Гонококковый артрит: антибиотики

Основой лечения является антибактериальная терапия. Рекомендуемой стартовой терапией является цефтриаксон, вводимый внутривенно по 1 г каждые 24 ч. Альтернативные противомикробные препараты включают цефалоспорины III поколения, такие как цефотаксим и цефтизоксим, которые вводятся по 1 г каждые 8 ч.

Для профилактики возможной коинфекции Chlamydia trachomatis рекомендуется доксициклин по 100 мг 2 р/сут в течение 7 дней. Также может применяться азитромицин.

Рекомендуется попытаться провести микробиологическую диагностику и определение чувствительности к антимикробным препаратам.

Пациентам с септическим артритом, а также пациентам с ослабленным иммунитетом или замедленным ответом на лечение может потребоваться более длительный курс терапии (7–14 дней).

Деэскалация к пероральной антибиотикотерапии (например цефиксиму, фторхинолонам или пенициллинам) может быть проведена только у пациентов без септического артрита и только при наличии результатов бакпосева и определения чувствительности.

У пациентов с аллергией на антибиотики пенициллинового ряда часто нет аллергии на цефтриаксон. В связи с отсутствием эффективных альтернативных парентеральных препаратов пациентам с IgE-опосредованной реакцией гиперчувствительности на бета-лактамы в анамнезе могут быть проведены кожные пробы или градуированные провокационные пробы. Пациентам с положительным результатом этих проб следует провести десенсибилизацию. Пациентам с тяжелой не-IgE-опосредованной реакцией в анамнезе необходима консультация врача-инфекциониста.

Пациентам с локализованным гнойным артритом следует провести дренирование сустава артроскопически или путем повторных пункций сустава до достижения эффекта (разрешение лихорадки, лейкоцитоза, боли в суставе и выпота). При недостаточности аспирации может потребоваться открытое хирургическое дренирование.

После окончания курса антибиотикотерапии может быть рекомендована краткосрочная программа физиотерапии для восстановления подвижности суставов и мышечной силы.

После завершения лечения пациенту необходимо повторное обследование. Пациентам также необходимо пройти обследование на другие инфекции, передающиеся половым путем.

Также рекомендуется пройти диагностику и лечение партнерам пациентов с гонорейным артритом.

Дифференциальная диагностика

Гонококковый артрит: осложнения

Менингит.
Перигепатит.
Эндокардит.
Остеомиелит.
Контрактуры сустава.
Дефигурация и нарушение функции сустава.
Атрофия мышц в области сустава.
Формирование «плоской гонорейной стопы» (развитие вторичного плоскостопия при поражении голеностопного сустава с вовлечением в процесс суставов плюсны и предплюсны, тендовагинитом и атрофией мышц стопы и голени).