Головная боль напряжения (ГБН) — это наиболее распространенный тип первичной головной боли. Также называется головной болью вследствие мышечных сокращений, головной болью при стрессе или психомиогенной головной болью.

Для ГБН характерно рецидивирование. ГБН может быть разделена на эпизодическую ГБН (с частыми и нечастыми подтипами) и хроническую ГБН.

ГБН дифференцируют от другой первичной и вторичной головной боли, используя определение и диагностические критерии Международного общества головной боли (International Headache Society — IHS). Продолжительность эпизодов ГБН может варьировать 30 мин – 7 дней. Локализация боли при ГБН зачастую двусторонняя. ГБН обычно легкой или умеренной интенсивности и не усиливается при повседневной физической нагрузке (например при ходьбе, бытовых физических нагрузках).

Головная боль напряжения — это одно из наиболее распространенных заболеваний в мире. По оценкам экспертов, около 20% населения в целом периодически испытывают ГБН.

В датском эпидемиологическом исследовании было показано, что около 78% взрослого населения выявляли по крайней мере один эпизод ГБН в жизни.

ГБН чаще отмечают у женщин, чем у мужчин (3:1).

ГБН — это наиболее часто выявляемый тип головной боли у детей.

Головная боль напряжения: причины

Точная этиология ГБН до конца не выяснена. Выявлено, что существует связь между развитием ГБН и воздействием различных факторов, в том числе:

• питанием;
• дефицитом некоторых витаминов (например витамина B₁₂: в исследовании показано не только что гиповитаминоз В₁₂ связан с высоким риском развития ГБН, но и что восполнение дефицита витамина В₁₂ способствует профилактике развития ГБН у детей; аналогичная корреляция выявлена между дефицитом витамина D и повышенным риском развития ГБН);
• физической нагрузкой;
• уровнем стресса;
• нарушениями осанки (неправильная осанка, такая как чрезмерное сгибание шеи во время видеоигр и/или работы за экраном компьютера, приводит к большей нагрузке на атлантоаксиальный сустав и верхние шейные позвонки. Компенсаторный наклон плеч вперед приводит к мышечному дисбалансу и развитию ГБН);
• факторами окружающей среды;
• генетическими факторами.

Головная боль напряжения: патогенез

Точная патофизиология головной боли напряжения неизвестна. Миофасциальные триггерные точки вовлечены в возможный патогенез ГБН. Триггерные точки — это определенные области, обычно расположенные в скелетных мышцах, которые при нажатии могут быть болезненными и при раздражении могут вызывать боль в определенных областях тела. Перикраниальные мышцы являются предполагаемыми триггерными точками при ГБН. Чрезмерные сокращения перикраниальных мышц могут привести к ишемии и выбросу альгогенных веществ, что может привести к повышению интенсивности болевого синдрома. Также в патогенезе развития ГБН играют роль напряжение субокципитальной и верхних мышц шеи, вегетативная дисфункция, нарушения сна.

В исследованиях показано, что нейропептид орексин подавляет ноцицептивные пути в каудальном ядре тройничного нерва. При нарушениях сна высвобождение орексина снижается, что также может быть связано с развитием ГБН. Также, по оценкам экспертов, в развитии хронической ГБН играют роль NO-опосредованные механизмы (опосредованные оксидом азота). В настоящее время ведутся дальнейшие исследования патогенеза развития ГБН.

Головная боль напряжения: диагностика

Анамнез

Важно выяснить у пациента, возникла ли головная боль впервые или возникает периодически. В случае рецидивирующей головной боли следующий важный вопрос заключается в том, похож ли текущий эпизод на предыдущие эпизоды головной боли. Если головная боль схожа с предыдущими эпизодами головной боли, наиболее вероятно, что это первичная головная боль. Если текущая головная боль отличается от предыдущих эпизодов головной боли, необходима оценка вторичных причин (например у пациента с мигренью или ГБН могут развиться субарахноидальное кровоизлияние или менингит).

ГБН — это периодическая головная боль. Пациентам рекомендуется вести дневник головной боли и записывать, когда были эпизоды головной боли, их продолжительность, интенсивность, а также факторы, усугубляющие и уменьшающие выраженность головной боли.

Диагноз ГБН устанавливается при наличии в анамнезе не менее 10 эпизодов головной боли.

Головная боль напряжения: симптомы

Продолжительность головной боли при ГБН варьирует от 30 мин до 7 дней (средняя продолжительность составляет 4–6 ч). Головная боль часто имеет двустороннюю локализацию. Пациенты описывают боль как тупую, давящую или стягивающую, непульсирующую. Боль обычно легкой или умеренной интенсивности, не усугубляется обычной физической активностью, такой как ходьба или подъем по лестнице. Поэтому эти пациенты продолжают заниматься своей повседневной деятельностью, в отличие от пациентов с мигренью, которые обычно предпочитают находиться в тихих темных помещениях. Головная боль при ГБН обычно имеет более низкую интенсивность утром и более высокую интенсивность вечером.

Пациенты также могут жаловаться на напряжение мышц плеч или шеи, а также на нарушения сна.

Такие симптомы как тошнота, рвота, светобоязнь или фонофобия обычно отсутствуют или очень слабо выражены. Эти признаки, если они есть, позволяют дифференцировать ГБН и мигрень.

Врачу также следует оценить анамнез применения лекарственных средств для купирования головной боли: какие препараты, как часто и с каким эффектом принимал пациент ранее.

Головная боль напряжения: физикальное обследование

Обычно при ГБН не выявляют отклонений при проведении физикального обследования.

Преходящие краниальные симптомы поражения тройничного нерва в виде птоза, конъюнктивита или отека глазницы могут выявлять при вегетативной тригеминальной цефалгии.

Физикальное обследование имеет решающее значение для исключения вторичных причин головной боли: например, ригидность затылочных мышц характерна при менингите и субарахноидальном кровоизлиянии, очаговый неврологический дефицит отмечают при объемном поражении, и/или отек диска зрительного нерва — при идиопатической внутричерепной гипертензии и т.д.

Головная боль напряжения: клинические рекомендации по диагностике

Диагностические критерии ГБН по IHS.

1. Не менее 10 эпизодов головной боли, соответствующих критериям ГБН.
2. Продолжительность головной боли 30 мин – 7 дней.
3. Соответствие минимум 2 из 4 характеристик:

• двустороннее расположение;
• непульсирующий характер боли;
• легкая или умеренная интенсивность;
• не усугубляется обычной физической активностью, например ходьбой или подъемом по лестнице.

4. Соответствие 2 из следующих характеристик:

• нет тошноты и рвоты;
• нет фотофобии или фонофобии или отмечается только фотофобия или только фонофобия.

5. Головная боль не объясняется другим диагнозом.

Головная боль напряжения: классификация

Головная боль напряжения: дифференциальная диагностика

«Красные флажки», свидетельствующие о вероятно вторичном характере головной боли и необходимости дообследования:

• внезапное начало головной боли;
• возраст начала головной боли после 50 лет;
• очень интенсивная головная боль;
• новое появление головной боли на фоне основного заболевания;
• головная боль при сопутствующем системном заболевании;
• очаговые неврологические признаки или симптомы;
• отек диска зрительного нерва;
• травма головы в анамнезе;
• лихорадка, озноб;
• миалгии;
• уменьшение массы тела;
• позиционное изменение интенсивности головной боли;
• изменение характера/интенсивности головной боли при проведении пробы Вальсальвы или напряжении;
• прогрессирующая головная боль или существенное изменение ее характера.

Некоторые причины вторичной головной боли включают гигантоклеточный артериит, головную боль при обструктивном апноэ во сне, цефалгию при цереброваскулярной недостаточности, цервикогенную головную боль, объемные внутричерепные образования, менингит и т.д.

Для диагностики ГБН обычно не требуется никаких лабораторных исследований или визуализирующих исследований. Однако если выявлен один или несколько тревожных сигналов, то необходимо провести соответствующие исследования, включая визуализацию головного мозга, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), МРТ (с гадолиниевым контрастом).

Головная боль при мигрени обычно имеет пульсирующий характер, усугубляется обычной физической активностью. Характерны сопутствующие тошнота, рвота, светобоязнь и фонофобия. У некоторых пациентов с мигренью также может возникать предшествующая аура.

Головная боль от злоупотребления лекарственными средствами — еще один важный тип головной боли, который следует исключить; может диагностироваться одновременно с ГБН или другими типами головной боли. Для головной боли от злоупотребления препаратами характерно применение пациентом обезболивающих препаратов >10–15 дней в месяц. Пациенты при этом могут отмечать головную боль после пробуждения, которая временно исчезает при приеме анальгетиков и рецидивирует по мере прекращения действия препарата. Характерны сопутствующие тревожность, раздражительность и беспокойство. Основа терапии этого типа головной боли — прекращение чрезмерного приема анальгетиков.

Гипническая головная боль — редкий тип головной боли, обычно развивается у пациентов в возрасте старше 50 лет. При этом типе головная боль возникает только во время сна, пациент просыпается из-за боли.

Головная боль напряжения: лечение

Лечение ГНБ зависит от частоты возникновения эпизодов головной боли.

ГБН: как устранить боль быстро и эффективно?

Основа лечения эпизодической головной боли напряжения — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

В недавних метаанализических исследованиях показано, что ибупрофен в дозе 400 мг и парацетамол (ацетаминофен) в дозе 1000 мг являются оптимальными фармакологическими средствами для симптоматического лечения ГБН.

При сочетанном применении ибупрофен и парацетамол проявляют синергетический эффект: обезболивающий эффект комбинированной терапии выше, чем монотерапии любым из этих препаратов.

Интересно, что в исследованиях выявлена сравнимая эффективность плацебо и ацетилсалициловой кислоты в дозе 500 мг.

При ГБН также показаны другие НПВП: напроксен натрия (375–550 мг), кетопрофен (25–50 мг), диклофенак (50–100 мг) и т.д.

Пациентам с ГБН следует избегать чрезмерного применения обезболивающих препаратов, так как это может приводить к развитию головной боли, вызванной чрезмерным употреблением лекарственных средств.

Доказательства эффективности миорелаксантов при ГБН слабые, кроме того, к препаратам этого класса возможно привыкание.

Лечение хронической ГБН

Фармакологическое лечение. Целью терапии хронической ГБН является снижение частоты головной боли за счет применения профилактических препаратов.

По оценкам экспертов, амитриптилин (трициклический антидепрессант) является наиболее эффективным и хорошо изученным препаратом для лечения хронической ГБН. Амитриптилин следует начинать с низкой дозы (10–25 мг в сутки) и медленно титровать дозу (10–25 мг в неделю) до достижения соответствующего терапевтического ответа или появления побочных эффектов. Терапевтический ответ обычно отмечается через 3–4 нед терапии. Курс лечения обычно составляет не менее 6 мес. В случае рецидива хронической ГБН при отмене препарата прием амитриптилина можно продолжать в течение длительного периода. Побочные эффекты включают сухость во рту, сонливость, задержку мочи, сердечные аритмии и глаукому.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина (СИОЗСН), по оценкам экспертов, проявляют меньшую эффективность.

Доказательства эффективности миорелаксантов в терапии хронической ГБН слабые, кроме того, к препаратам этого класса возможно привыкание.

Ботулинический токсин типа А обычно не рекомендуется в качестве лечения первой линии.

Нефармакологическое лечение. Наиболее эффективными нефармакологическими методами лечения хронической ГБН являются физиотерапия, метод биологической обратной связи и когнитивно-поведенческая терапия.

Пациентам рекомендуются упражнения для релаксации, физические упражнения, улучшение осанки, массаж, иглоукалывание, остеопатическая манипулятивная медицина, нормализация режима дня и ночного сна.

Пациентам необходимо получить информацию о возможных триггерах развития ГБН, необходимости полноценного ночного сна и поддержания правильной осанки.

Головная боль напряжения: осложнения

Чем опасна головная боль напряжения?

Частые эпизоды ГБН или хроническая ГБН приводят к снижению производительности труда.

Частые эпизоды ГБН также обусловливают повышенный уровень стресса и расстройства настроения у пациентов.