Гломерулопатии
Содержание
Гломерулопатии: определение
Гломерулопатии — это группа заболеваний почечных клубочков, клиническими проявлениями и симптомами которых являются гематурия, протеинурия, артериальная гипертензия (АГ), задержка воды в организме и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Гломерулопатии: классификация
Гломерулопатии можно классифицировать по:
- механизму повреждения почечных клубочков или типу поврежденных клеток почечных клубочков;
- наличию у пациента первичного заболевания почек или поражения почек при системном заболевании соединительной ткани (СЗСТ);
- наличию у пациента нефритического синдрома, нефротического синдрома или изолированной протеинурии.
В табл. 1 представлена классификация гломерулопатий (Kopp J.B., 2023).
| Механизм повреждения почечных клубочков | Первичное заболевание почек или поражение почек при СЗСТ | Нефритический синдром | Нефротический синдром или изолированная протеинурия |
| Иммунологический | Поражение почек при СЗСТ |
|
|
| Иммунологический | Первичное заболевание почек |
|
|
| Генетический | Поражение почек при СЗСТ |
|
|
| Метаболический | Поражение почек при СЗСТ | — |
|
| Повреждение подоцитов | Первичное заболевание почек | — |
|
Гломерулопатии: клинические синдромы
При гломерулопатиях у пациентов отмечаются клинические синдромы, описанные в табл. 2 (Sethi S et al., 2022).
Таблица 2. Синдромы при гломерулопатиях
| Cиндром | Описание |
| Асимптоматическая микроскопическая гематурия | Отмечается как в сочетании с субнефротической протеинурией, так и без нее.
При этом показатели функции почек и артериального давления (АД) находятся в пределах нормы. |
| Нефритический синдром | Проявлениями нефритического синдрома являются олигурия, отеки, АГ, протеинурия в суточном объеме моче <3,5 г. При микроскопическом исследовании мочи определяются измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры. |
| Нефротический синдром | Проявлениями нефротического синдрома являются постоянная протеинурия в суточной моче ≥3,5 г, сопровождающаяся концентрацией альбумина в сыворотке крови <35 г/л.
При нефротическом синдроме у пациентов могут отмечаться отеки, гиперлипидемия, липидурия, но их наличие является необязательным условием для диагностирования нефротического синдрома. Осложнения нефротического синдрома включают гипогаммаглобулинемию; дефицит витамина D в результате потери витамин D-связывающего белка; железодефицитную анемию вследствие гипотрансферринемии; тромботические осложнения, такие как тромбоз почечных вен, в результате потери антитромбина III. |
| Быстропрогрессирующий гломерулонефрит | Проявлениями быстропрогрессирующего гломерулонефрита являются снижение функции почек в течение от нескольких дней до нескольких месяцев, а также признаки активного воспаления мочевыводящих путей по данным микроскопии осадка мочи.
У пациентов часто фиксируют олигоурию. Линейное отложение иммуноглобулина G (IgG) указывает на синдром Гудпасчера или гломерулонефрит, обусловленный наличием антител к базальной мембране почечных клубочков. Наличие иммуноглобулинов и комплемента могут указывать на возможное наличие у пациента СКВ, криоглобулинемии, IgA-нефропатии или постинфекционного гломерулонефрита. Отрицательный или слабоположительный результат иммуноферментного анализа может указывать на васкулит, связанный с наличием антинейтрофильных цитоплазматических антител — АНЦА-васкулит. |
| Хронический гломерулонефрит | Проявлениями хронического гломерулонефрита являются медленнопрогрессирующее снижение функции почек в течение от нескольких месяцев до нескольких лет, которое сопровождается наличием у пациента устойчивой гематурии.
Протеинурия обычно находится в субнефротическом диапазоне. Почти всегда у пациентов с хроническим гломерулонефритом диагностируют АГ. При проведении ультразвукового исследования часто определяются гиперэхогенные уменьшенные почки. |
Гломерулопатии: лабораторные и инструментальные методы диагностики
Гломерулопатии с нефритическим синдромом
Серологические исследования. При гломерулопатиях с нефритическим синдромом выбор конкретного серологического исследования зависит от данных анамнеза и результатов физикального обследования пациента.
Серологические исследования помогают точно установить причину или заболевание, которые лежат в основе той или иной гломерулопатии с нефритическим синдромом.
Серологические исследования могут включать:
- определение уровня белков C3 и C4 системы комплемента;
- определение титра антинуклеарных антител (ANA);
- определение криоглобулинов;
- определение наличия/отсутствия антигенов вирусов — возбудителей различных вирусных гепатитов, а также антител к ним;
- электрофорез и иммунофиксация белков в сыворотке крови/в моче;
- определение свободных легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке крови;
- определение АНЦА, антител к базальной мембране клубочков (при синдроме Гудпасчера), антител к различным патогенам (например определение титров антистрептолизина О).
Общий анализ мочи. Определяются гематурия и субнефротическая протеинурия (<3,5 г в суточном объеме мочи). При микроскопическом исследовании в осадке мочи определяются измененные эритроциты. Их наличие свидетельствует о повреждении клубочкового фильтрационного барьера.
При сильном кровотечении из почечных клубочков и тубулярном стазе в осадке мочи также определяются эритроцитарные цилиндры.
Биопсия. Диагноз конкретной гломерулопатии невозможно установить без проведения биопсии почки.
Кандидатами для проведения биопсии являются пациенты, у которых ее результаты могут повлиять на проводимое лечение или определять прогноз заболевания, за исключением больных:
- с прогрессирующим течением хронической болезни почек;
- неспособных придерживаться фармакотерапии заболевания;
- которым не подходит иммуносупрессивная терапия;
- с наличием «классической» клинической картины заболевания.
Основное осложнение биопсии почек — кровотечение.
Противопоказания к проведению биопсии у пациентов с гломерулопатиями:
- геморрагический диатез;
- тромбоцитопения;
- неконтролируемая АГ.
Гломерулопатии с нефротическим синдромом
Общий анализ мочи. Протеинурия возникает в результате повреждения подоцитов или базальной мембраны клубочков. Экспресс-диагностика с помощью тест-полосок помогает выявить альбумин в моче. Кроме экспресс-диагностики также необходимо количественное определение белка в суточном объеме мочи. При нефротическом синдроме количество белка в суточном объеме мочи ≥3,5 г. При микроскопическом исследовании осадка мочи определяется относительно небольшое количество клеток или цилиндров.
Необходимо отметить, что при наличии у пациента выраженной гиперлипидемии, в моче можно выявить овальные жировые тельца. При проведении световой микроскопии в поляризованном свете они имеют вид виноградных гроздьев или мальтийских крестов.
Биохимический анализ крови. При нефротическом синдроме развивается гипоальбуминемия (≤35 г/л).
Гиперлипидемия регистрируется у >50% пациентов с нефротическим синдромом, что связано со снижением онкотического давления, которое провоцирует усиление продукции печенью липидов и снижение клиренса липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) с последующим развитием гипертриглицеридемии.
Частота гиперлипидемии повышается по мере утяжеления нефротического синдрома. Повышение показателя скорости оседания эритроцитов (СОЭ) может возникать в результате возрастания концентрации фибриногена в крови.
Усиление выделения с мочой связывающих белков может вызвать дефицит витамина D, цинка и меди.
Дополнительные лабораторные методы исследования помогают установить основную причину гломерулопатий с нефротическим синдромом и включают:
- определение уровня белков системы комплемента;
- электрофорез и иммунофиксацию белков в сыворотке крови/в моче;
- определение свободных легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке крови;
- определение титров антинуклеарных антител (ANA) и антител к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R);
- определение уровня гликозилированного гемоглобина HbA1c;
- серологические методы исследований вирусного гепатита В, вирусного гепатита С и сифилиса.
Биопсия почек. Биопсию почки часто проводят у взрослых с недавно возникшим идиопатическим нефротическим синдромом при подозрении на наличие у пациента первичного заболевания почек, которое может потребовать проведения иммуносупрессивной терапии.
Продолжительное и значительное снижение СКФ указывает на наличие у пациента необратимого заболевания почек, что снижает целесообразность проведения биопсии почки.
При длительном течении (≥12 лет) сахарного диабета I или II типа, протеинурической болезни почек; если отсутствуют нетипичные симптомы (например выраженная гематурия или значительное количество цилиндров) и отсутствуют подозрения относительно наличия у пациента любого дополнительного поражения почек, проведения биопсии почки обычно не требуется (Dirkx T.C., Woodell T.B., 2024).
Гломерулопатии: лечение
Гломерулопатии с нефритическим синдромом
Терапия гломерулопатии с нефритическим синдромом преимущественно имеет поддерживающий характер.
Лечение АГ. Антигипертензивные лекарственные средства назначают пациентам с повышенным АД при невозможности его нормализации путем ограничения употребления поваренной соли и жидкости, а также при применении петлевых диуретиков.
При тяжелом течении АГ пациенту назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и нифедипин.
Для устранения избытка натрия и воды в организме пациента назначают петлевые диуретики. Устранение избытка жидкости в организме снижает нагрузку на почки, что в свою очередь, способствует ускорению процесса их восстановления.
Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) помогает устранить воспалительные процессы в почках и ускорить их заживление.
Гемодиализ. В некоторых случаях течение гломерулопатии является молниеносным, которое заканчивается острым повреждением почек (ОПП). В этих случаях проводят гемодиализ с целью устранения перегрузки объемом, гиперкалиемии, метаболического ацидоза и симптомов уремии (Hashmi M.S., Pandey J., 2023).
Гломерулопатии с нефротическим синдромом
Антипротеинурическая терапия. У пациентов с изолированной протеинурией ограничение белка в рационе может помочь замедлить прогрессирование гломерулопатии. У пациентов с сахарным диабетом или у которых это заболевание отсутствует проведение антипротеинурической терапии также замедляет поражение почек.
К лекарственным средствам с антипротеинурическим эффектом относятся ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты альдостерона, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Лекарственные средства этих фармакотерапевтических групп назначают пациенту со сниженной СКФ при условии, что у него уровень калия в сыворотке крови не превышает 5,5 ммоль/л и не происходит повышения концентрации креатинина в сыворотке крови более чем на 30% относительно исходной концентрации после начала приема лекарственного средства или титрования дозы.
Назначение комбинированной терапии ингибиторами АПФ и БРА не рекомендуется. Назначение антагонистов альдостерона не рекомендуется при СКФ ≤30 мл/мин.
Для предупреждения развития отеков пациенту рекомендуют ограничить употребление поваренной соли, а также назначают петлевые диуретики. При рефрактерной задержке воды в организме может потребоваться комбинированная терапия петлевыми и тиазидными диуретиками. Часто пациентам необходимо назначать высокие дозы диуретиков, поскольку снижается транспорт диуретиков к почкам в результате гипоальбуминемии и снижении СКФ.
Терапия гиперлипидемии у пациентов с гломерулопатиями и нефротическим синдромом включает изменение рациона питания и занятия физической культурой. Этим пациентам также назначают гиполипидемические лекарственные средства, чаще всего — статины (Dirkx T.C., Woodell T.B., 2024).