Этиология и патогенез

Гипофосфатемия — это состояние, при котором концентрация неорганических фосфатов в плазме крови падает <0,9 ммоль/л. Это может привести к различным заболеваниям и нарушениям, поскольку фосфаты играют ключевую роль во многих биохимических процессах в организме.

Основные причины гипофосфатемии

• Недостаточное поступление органических фосфатов с пищей: низкобелковые диеты, часто отмечаемые у алкоголиков, могут обусловливать недостаточное поступление фосфатов. При парентеральном питании с низким содержанием неорганических фосфатов или без них также может фиксироваться это состояние.
• Нарушенное всасывание неорганических фосфатов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ): применение лекарственных средств, связывающих фосфаты, таких как кальция карбонат (CaCO₃), кальция ацетат, карбонат магния (MgCO₃), гидроксид алюминия (Al(OH)₃), севеламер, карбонат лантана, цитрат железа, могут снижать всасывание фосфатов. Стойкая рвота или диарея также могут являться причиной уменьшения количества фосфатов.
• Чрезмерное выведение неорганических фосфатов почками: гиперпаратиреоз, при котором избыток паратиреоидного гормона (ПТГ) увеличивает выведение фосфатов через почки. Избыток фосфатонинов, которые могут синтезироваться некоторыми опухолями, увеличивает почечную потерю фосфатов. Дефицит витамина D или его активных метаболитов уменьшает реабсорбцию фосфатов в почках. Избыток глюкокортикоидов (ГК) может нарушать метаболизм фосфатов. Врожденные или приобретенные тубулопатии, а также длительное применение внутривенных препаратов железа, могут вызывать чрезмерное выведение фосфатов.
• Переход неорганических фосфатов из внеклеточного во внутриклеточное пространство: это может происходить в анаболическую фазу у пациентов с ожогами или после серьезных травм, при синдроме восстановительного питания, нормализации гликемии во время лечения диабетического кетоацидоза, а также при синдроме «голодных костей», который развивается после хирургического лечения гиперпаратиреоза. Респираторный алкалоз также может обусловливать сдвиг фосфатов в клетки.
• Потери фосфатов при почечной заместительной терапии: например, во время непрерывной гемодиафильтрации может происходить значительная потеря фосфатов, при которой необходима коррекция.

Клинические условия, при которых следует ожидать развития гипофосфатемии, включают:

• респираторный алкалоз: изменения кислотно-основного состояния могут вызвать сдвиг фосфатов в клетки.
• Интенсивная терапия диабетического кетоацидоза: с нормализацией уровня глюкозы фосфаты могут активно перемещаться в клетки.
• Длительный прием антацидных препаратов: они могут связывать фосфаты и снижать их всасывание в желудочно-кишечном тракте.
• Истощение и восстановительное питание: при восстановлении питания в организме после длительного голодания может потребоваться больше фосфатов для клеточной активности и восстановления.
• Недостаточность фосфора в организме может серьезно сказаться на здоровье, так как фосфор участвует в синтезе аденозинтрифосфата (АТФ) и других важных энергетических соединений. Снижение уровня фосфатов нарушает функции всех клеток тела и может приводить к остеомаляции — размягчению костей из-за дефектов минерализации.

Клиническая картина

Клиническая картина гипофосфатемии значительно варьирует и зависит от степени и скорости развития дефицита фосфора. Влияние недостатка фосфора на организм может проявляться по-разному в зависимости от того, насколько быстро снизился уровень этого элемента и какова его текущая концентрация.

Хроническая гипофосфатемия: часто протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями, поэтому ее трудно зафиксировать без специфических тестов. Однако даже легкая или умеренная форма может вызывать боль в костях и мышечную слабость. Эти симптомы обычно развиваются постепенно и могут остаться незамеченными в течение длительного времени.

Острая тяжелая гипофосфатемия: это более серьезное состояние, которое может привести к ряду критических осложнений. Возможные симптомы включают:

• мышечную слабость или паралич: скелетные мышцы теряют способность нормально функционировать, это состояние может прогрессировать до полного паралича.
• Рабдомиолиз: некроз мышечной ткани, сопровождающийся высвобождением мышечных ферментов и миоглобина в кровоток, что опасно для почек.
• Неврологические симптомы: такие как тремор, судороги и даже кома, обусловленные воздействием дефицита фосфора на нервную систему.
• Гемолиз: разрушение эритроцитов, приводящее к анемии и другим сопутствующим проблемам.
• Тромбоцитарный геморрагический диатез: нарушение функции тромбоцитов, которое может вызвать повышенное кровотечение.
• Повреждение печени и тяжелые формы инфекций: дефицит фосфора может снизить активность иммунной системы и функцию печени, повышая риск развития серьезных инфекционных заболеваний.

Учитывая эту информацию, важно вовремя распознавать и корректировать гипофосфатемию, чтобы предотвратить развитие серьезных и потенциально опасных для жизни состояний.

Диагностика

При диагностике гипофосфатемии необходим комплексный подход, начиная с определения концентрации фосфатов в плазме крови. Ключевым показателем является уровень фосфатов <0,9 ммоль/л (28 мг/л), который указывает на наличие гипофосфатемии.

Этапы диагностического процесса:

• определение уровня неорганических фосфатов в плазме крови: это основной лабораторный тест, с помощью которого можно подтвердить наличие гипофосфатемии.
• Сбор анамнеза: важно учесть диетические привычки, прием лекарственных средств, историю болезни, что может помочь в выявлении возможных причин пониженного уровня фосфатов, например, длительное применение антацидов или состояния, связанные с нарушением всасывания.

Дополнительные лабораторные исследования:

• концентрации кальция, калия и магния в плазме крови: способствуют оценке общего минерального баланса и выявлению других электролитных нарушений.
• Уровень ПТГ и витамина D: эти параметры важны для понимания регуляции обмена кальция и фосфатов, поскольку витамин D и ПТГ напрямую влияют на реабсорбцию фосфатов в почках.
• Газометрия: позволяет оценить кислотно-основное состояние организма, которое может влиять на перераспределение фосфатов между клетками и кровью.
• Общий анализ мочи и экскреция фосфатов с мочой: с помощью исследования мочи возможно определить, удаляются ли фосфаты с мочой в избыточном количестве, что может быть признаком почечных потерь фосфатов.

С помощью этих исследований можно не только подтвердить диагноз гипофосфатемии, но и выявить основную причину состояния, что критически важно для назначения адекватной терапии. Понимание причин и механизмов развития гипофосфатемии позволяет определить наиболее эффективные стратегии лечения и коррекции состояния.

Лечение

Лечение гипофосфатемии включает не только устранение основной причины заболевания, но и направлено на восполнение дефицита фосфора в организме. Ниже представлено, как можно систематизировать подходы к терапии.

1. Этиотропное лечение:

этот вид лечения направлен на устранение первопричины, вызвавшей снижение уровня фосфатов. Оно может включать коррекцию питания, изменение лекарственной терапии или лечение основной патологии, обусловливающей развитие гипофосфатемии.

2. Восполнение дефицита фосфора:

диетическая коррекция: рекомендуется диета, богатая фосфором. К таким продуктам относятся мясо, рыба, молочные продукты, орехи и цельнозерновые. Это первый и наиболее естественный шаг в коррекции уровня фосфатов.

Пероральное применение фосфата: можно применять смесь, которая содержит 17,8 г фосфата натрия (Na₂HPO₄) и 4,88 г дигидрофосфата натрия (NaH₂PO₄) на 100 мл дистиллированной воды. Один мл такого раствора предоставляет 1,6 ммоль фосфора. Рекомендуемая суточная доза составляет 25–30 ммоль.

Внутривенное введение фосфатов: в случаях тяжелой формы гипофосфатемии, когда пероральный прием невозможен (например из-за тошноты или рвоты), может потребоваться внутривенное введение фосфатов. Доза составляет 0,08–0,16 ммоль фосфора на кг массы тела, вводимая в течение 2–6 ч. Во время такого лечения необходимо тщательно контролировать уровни фосфора и кальция в плазме крови для предотвращения возможных осложнений, таких как гиперфосфатемия или нарушения кальциевого обмена.

Эти методы терапии должны сопровождаться регулярным мониторингом состояния пациента, чтобы обеспечить эффективное и безопасное восстановление уровня фосфора в организме и предотвращение развития возможных осложнений.