Гипергликемия, впервые выявленная в период беременности, является важным состоянием, при котором необходимо особое внимание и коррекция. Это состояние может проявляться в 2 формах: как сахарный диабет у беременных, если показатели глюкозы соответствуют общепринятым диагностическим критериям этой патологии, или как гестационный сахарный диабет, который диагностируют, когда хотя бы один из специфических тестов на толерантность к глюкозе показывает нарушение обмена углеводов.

Факторы риска гестационного сахарного диабета включают:

• повторные роды: женщины, которые имеют историю множественных беременностей, могут иметь повышенный риск развития гестационного сахарного диабета.
• Беременность в возрасте старше 35 лет: возраст матери является значимым фактором риска, поскольку риск гестационного сахарного диабета повышается с возрастом.
• История родов крупного ребенка: рождение ребенка с массой тела более 4 кг в прошлом может указывать на предшествующий недиагностированный гестационный сахарный диабет.
• История младенцев с врожденными пороками развития или замираний беременности: эти факторы могут быть связаны с недиагностированным гестационным сахарным диабетом в прошлом.
• Артериальная гипертензия и повышенный индекс массы тела (ИМТ >27 кг/м²) до периода беременности: эти условия могут повышать риск развития гестационного сахарного диабета.
• Сахарный диабет II типа в семейном анамнезе: наличие родственников с сахарным диабетом II типа повышает риск развития гестационного сахарного диабета.
• История гестационного сахарного диабета: женщины, у которых в прошлом был диагностирован гестационный сахарный диабет, имеют повышенный риск его повторного развития в последующих беременностях.

Важно регулярно проводить скрининг на гестационный сахарный диабет у беременных, особенно у тех, кто принадлежит к группе высокого риска. Это позволяет своевременно начать коррекцию питания, контроль уровня глюкозы в плазме крови и при необходимости назначить медикаментозное лечение для предотвращения развития осложнений у матери и ребенка.

Диагностика

В рамках предварительного осмотра каждой беременной рекомендуется измерение гликемии натощак. Это исследование позволяет своевременно выявить риск развития сахарного диабета, и поэтому при выявлении патологических значений требуется незамедлительное проведение дополнительной диагностики. Если уровень гликемии натощак находится в норме (менее 5,1 ммоль/л или 92 мг/дл), следующий этап диагностики — проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) на 24–28 нед беременности. Тест включает прием 75 г глюкозы и последующее измерение концентрации глюкозы в плазме крови натощак, а также через 1 и 2 ч после нагрузки.

Для беременных с уровнем гликемии натощак 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл) или наличием факторов риска развития гипергликемии диагностический ПГТТ проводится как можно скорее, а при получении нормальных результатов — повторно на 24–28 нед беременности. Диагноз сахарного диабета устанавливают, если хотя бы 1 из измерений гликемии во время теста показывает патологическое значение. В случаях, когда результаты теста соответствуют общим диагностическим критериям сахарного диабета в любой момент беременности, необходима консультация в специализированном центре.

Следует отметить, что измерение гликемии через 1 ч после ПГТТ используется только как 1 из элементов диагностики гестационного сахарного диабета, и, по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), измерение уровня гликемии через 1 ч после приема глюкозы не применяют для диагностики сахарного диабета у беременных, поскольку для этого не установлены специфические диагностические критерии.

После завершения беременности и лечения, если уровень гликемии не возвращается к нормальным значениям, необходимо определить тип сахарного диабета для дальнейшего наблюдения и лечения.

Диагностические критерии

Для диагностики сахарного и гестационного сахарного диабета у беременных ВОЗ в 2013 г. определила четкие критерии, основываясь на показателях гликемии. Эти критерии позволяют врачам точно диагностировать и различать сахарный и гестационный сахарный диабет, что крайне важно для выбора стратегии терапии и минимизации рисков для здоровья матери и ребенка.

Диагностические критерии сахарного диабета у беременных

1. Гликемия натощак 2 раза подряд ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) указывает на диагноз сахарного диабета.
2. Гликемия через 2 ч после приема 75 г глюкозы в тесте на ПГТТ на уровне ≥11,1 ммоль/л также подтверждает сахарный диабет.
3. Уровень гликемии при случайном измерении в любое время суток ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) в сочетании с симптомами гипергликемии, такими как чрезмерная жажда, частое мочеиспускание и усталость, также диагностируется как сахарный диабет.

Диагностические критерии гестационного сахарного диабета

1. Гликемия натощак в пределах 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл) свидетельствует о гестационном сахарном диабете.
2. Гликемия через 1 ч после ПГТТ на уровне ≥10 ммоль/л (180 мг/дл) также подтверждает это состояние.
3. Гликемия через 2 ч после ПГТТ в диапазоне 8,5–11,0 ммоль/л (153–199 мг/дл) также указывает на гестационный сахарный диабет.

Достаточно соответствия хотя бы одному из этих критериев для установления диагноза гестационного сахарного диабета. Эти критерии помогают обеспечить своевременную диагностику и начало лечения, чтобы минимизировать риски для здоровья беременной и развития ребенка.

Лечение

Лечение сахарного диабета, диагностированного в период беременности, начинается с коррекции питания. Важным аспектом является сбалансированная диета, калорийность которой определяется с учетом индекса массы тела (ИМТ) беременной, уровня ее физической активности и срока беременности:

• для женщин с ИМТ <19,8 кг/м² рекомендуется потребление 35–40 ккал на кг массы тела в сутки.
• При ИМТ между 19,8 и 29 кг/м² — 30–32 ккал на кг массы тела.
• Для женщин с ИМТ >29 кг/м² — 24–25 ккал на кг массы тела. Если ИМТ превышает 30 кг/м², рекомендуется снизить суточную калорийность на 300 ккал.

Рацион должен включать:

• 40–50% углеводов, преимущественно сложных, для обеспечения организма необходимой энергией и минимизации риска скачков гликемии;
• 20–30% жиров, при этом рекомендуется равномерное распределение между насыщенными и ненасыщенными жирами для поддержания здоровья сердца;
• 30% белков или около 1,3 г на кг массы тела в сутки для поддержания мышечной массы и правильного развития плода.

Контроль гликемии является важной частью контроля сахарного диабета. Беременные должны научиться самостоятельно измерять уровень глюкозы в плазме крови после соответствующего обучения. Хотя определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) может быть полезным для мониторинга долгосрочного контроля над гликемией, нет убедительных доказательств его эффективности для контроля гестационного сахарного диабета, когда лечение ограничивается только диетой.

Такой подход к питанию и контролю гликемии помогает минимизировать риски для здоровья матери и ребенка, а также способствует нормальному течению беременности и предотвращению развития осложнений.

Если после 5–7 дней строгого соблюдения рекомендованной диеты у беременной не удается достичь целевых показателей нормогликемии, следующим шагом в контроле ее состояния становится начало интенсивной инсулинотерапии. Этот подход предполагает многократные инъекции инсулина для поддержания оптимального уровня глюкозы в плазме крови.

Интенсивная инсулинотерапия включает:

• применение подкожных инъекций человеческого инсулина короткого действия или быстродействующих аналогов для управления постпрандиальной гипергликемией;
• применение человеческого инсулина средней продолжительности действия (НПХ) для поддержания базального уровня инсулина в течение дня и ночи.

Важно отметить, что аналоги инсулина длительного действия в период беременности не рекомендуются из-за недостатка данных о их безопасности для развивающегося плода.

Мониторинг гликемии

Регулярный самоконтроль уровня глюкозы в плазме крови является важной частью терапии, позволяющей адаптировать дозу инсулина к текущим потребностям организма и предотвратить как гипер-, так и гипогликемию.

Применение пероральных глюкозоснижающих препаратов

Хотя пероральные глюкозоснижающие лекарства традиционно считаются противопоказанными в период беременности из-за потенциального риска для плода, в результатах исследования установлены безопасность и эффективность метформина как в монотерапии, так и в комбинации с инсулином у женщин с гестационным сахарным диабетом. Однако решение о применении метформина должно приниматься на индивидуальной основе с учетом всех рисков и выгод.

Все меры терапии, включая диету, инсулинотерапию и мониторинг гликемии, должны осуществляться под строгим медицинским контролем для обеспечения здоровья как матери, так и ребенка.

При контроле сахарного диабета во время родов необходим особый подход, аналогичный тому, который применяют при прегестационном сахарном диабете. Основная цель — поддержание оптимального уровня гликемии для минимизации рисков для здоровья как матери, так и новорожденного.

Ведение во время родов

• Для женщин, которые в период беременности контролировали свой сахарный диабет исключительно с помощью диеты и у которых фиксировали удовлетворительную компенсацию гликемии, введение инсулина во время родов рекомендуется, если уровень гликемии превышает 7,2 ммоль/л (130 мг/дл). Это помогает предотвратить развитие возможных осложнений, связанных с повышенным уровнем глюкозы в плазме крови во время родов.

После родов

• Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов или по минимуму в течение 4–6 нед послеродового периода. Это связано с тем, что потребности в инсулине часто уменьшаются после рождения ребенка из-за устранения инсулинорезистентности, вызванной беременностью.
• В случае, если после родов сохраняется гипергликемия, необходимо уточнить тип сахарного диабета для определения дальнейшей стратегии лечения:
  • При сахарном диабете I типа лечение инсулином продолжается без изменений.
  • В случае сахарного диабета II типа, если коррекция гликемии диетой не достигается, инсулинотерапию рекомендуется продолжить до окончания периода кормления грудью. После этого можно рассмотреть возможность перехода на пероральные антидиабетические препараты.

Эти рекомендации подчеркивают важность индивидуального подхода к контролю сахарного диабета в период беременности и после родов с учетом изменений в метаболизме и потребностях женщины, а также необходимости обеспечения безопасности и здоровья как матери, так и ребенка.