Этиология и патогенез

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) представляет собой серьезное заболевание, характеризующееся тромботической микроангиопатией, которая влечет за собой тяжелую форму гемолитической анемии и тромбоцитопению. Основной клинической особенностью патологии является поражение почек.

Наиболее частой причиной ГУС является инфекция, вызванная определенными штаммами бактерий, которые продуцируют веротоксин. Эти бактерии включают в себя энтерогеморрагические штаммы Escherichia coli (EHEC), особенно серотипы O157 и O104, а также Shigella dysenteriae, которую чаще диагностируют у детей.

Заболевание начинается с повреждения эндотелиальных клеток в почках. Это приводит к выбросу в кровоток больших мультимеров фактора фон Виллебранда (UlvWF). Эти мультимеры связываются с тромбоцитами, вызывая формирование тромбоцитарных агрегатов, которые могут привести к формированию тромбов не только в почках, но и других органах.

При атипичном гемолитико-уремическом синдроме (аГУС) происходит чрезмерная активация альтернативного пути системы комплемента. Это часто связано с генетическими мутациями, которые затрагивают белки, регулирующие эту активацию, либо с производством антител против фактора H. Это приводит к избыточному производству компонентов C5a и C5b-9 на поверхности эндотелиальных клеток, что может усугубляться в условиях инфекционных заболеваний, хирургических вмешательств или в период беременности.

Избыточная активация комплемента повреждает эндотелий сосудов и обусловливает отложение компонентов комплемента на тромбоцитах, что является причиной их активации. Эти процессы вызывают формирование тромбов в микроциркуляторном русле, особенно в сосудах почек, что может привести к серьезным нарушениям функций почек и других органов.

Клиническая картина

ГУС часто начинается с таких предвестников, как геморрагическая диарея или инфекции мочевыводящих путей и кожи. Основные клинические проявления включают гемолитическую анемию, тромбоцитопению и почечную недостаточность. Дополнительно могут фиксироваться артериальная гипертензия и лихорадка. Неврологические симптомы появляются нечасто, но при их развитии ситуация значительно усугубляется. У около ¼ пациентов отмечается стойкое поражение почек.

аГУС, диагностирующийся как у взрослых, так и детей, может быть семейным и спорадическим (около 20% всех случаев). аГУС обычно протекает тяжелее по сравнению с ГУС. Тромботические изменения преимущественно затрагивают почки, однако у 30% больных также поражаются сосуды головного мозга, сердца, легких и поджелудочной железы. Рецидивы заболевания случаются часто. В течение первых 3 лет после диагностирования аГУС у 40–50% всех пациентов развивается серьезная хроническая почечная недостаточность или заболевание заканчивается летальным исходом.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Для диагностики ГУС и аГУС используются различные лабораторные исследования, позволяющие подтвердить характерные изменения в организме:

1. Общий анализ крови помогает выявить нормоцитарную анемию, наличие эритробластов и шизоцитов при микроскопии мазка, увеличение количества ретикулоцитов, а также тромбоцитопению.
2. При биохимическом анализе крови можно установить повышенные уровни свободного билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), что указывает на гемолиз и нарушенную функцию почек.
3. При общем анализе мочи фиксируется протеинурия и микрогематурия, подтверждая поражение почек.
4. Исследование свертывающей системы помогает выявить увеличение количества продуктов деградации фибрина и в некоторых случаях D-димера, что свидетельствует о повышенном тромбообразовании.
5. Серологические тесты показывают отрицательные результаты проб Кумбса, исключая аутоиммунные причины анемии.
6. Микробиологические исследования важны для определения этиологии ГУС: наличие в кале Shigella dysenteriae или энтерогеморрагических штаммов coli (EHEC), а также положительные тесты на токсины Shiga и наличие в плазме крови IgM антител к липополисахаридам EHEC.
7. Исследования системы комплемента при аГУС включают определение активности компонентов C3 и C4, факторов H и I, антител против фактора H, а также анализы на наличие мутаций в генах, кодирующих эти белки, и анализ экспрессии CD46.

Эти исследования в совокупности помогают в уточнении диагноза и выборе адекватной терапии.

Диагностические критерии

Диагноз многих заболеваний, включая ГУС, часто устанавливается на основе клинической картины, которая включает симптомы, анамнез пациента, а также данные физикального осмотра. В случае ГУС основные диагностические признаки могут включать следующие компоненты:

1. Клинические симптомы: наличие гемолитической анемии, тромбоцитопении и почечной недостаточности. Также могут отмечаться симптомы, такие как усталость, бледность, повышенная утомляемость, темная окраска мочи и уменьшение ее объема.
2. История болезни: включает информацию о недавних инфекциях, особенно связанных с диарейными расстройствами, которые могут предшествовать развитию ГУС. Также важно учитывать семейный анамнез и наличие подобных случаев в семье, что может указывать на атипичный гемолитико-уремический синдром.
3. Физикальный осмотр: может помочь выявить признаки артериальной гипертензии, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а также другие признаки, связанные с подлежащими терапии осложнениями ГУС.

Эти аспекты в сочетании с дополнительными лабораторными и инструментальными данными помогают врачу подтвердить диагноз и разработать план лечения. Важно, что, хотя первичный диагноз может быть основан на клинической картине, его всегда следует подтверждать с помощью лабораторных и других диагностических тестов для точного определения степени поражения органов и адекватного подбора терапии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ГУС включает рассмотрение других состояний, которые могут имитировать его симптомы и клинические проявления. Важно различать ГУС от других тромботических микроангиопатий и связанных заболеваний, чтобы определить наиболее эффективное лечение. Ниже представлены некоторые из основных болезней для дифференциальной диагностики:

1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП): также является тромботической микроангиопатией, но обычно характеризуется более выраженными неврологическими симптомами и часто связана с дефицитом или ингибированием ADAMTS-13 — фермента, расщепляющего мультимеры фон Виллебранда. При ТТП необходимо немедленное лечение плазмаферезом.
2. Синдром Фишера — Эванса (иммунная тромбоцитопеническая пурпура): характеризуется тромбоцитопенией, вызванной аутоиммунным разрушением тромбоцитов. В отличие от ГУС, при синдроме Фишера — Эванса обычно отсутствуют почечная недостаточность и гемолитическая анемия.
3. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС): это состояние, при котором происходит активация свертывания крови во всем теле, что приводит к формированию множественных микротромбов и одновременно к истощению факторов свертывания, что может вызывать кровотечения. ДВС часто фиксируется при серьезных заболеваниях или травмах.
4. Септический шок: особенно если тромботические микроангиопатии сопровождаются инфекцией. При септическом шоке также может развиться ДВС.
5. Аутоиммунные заболевания: некоторые аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, могут вызывать симптомы, схожие с ГУС, включая почечные и гематологические проявления.
6. Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА): как и ГУС, МАГА включает гемолитическую анемию и тромбоцитопению, но обычно имеет другую этиологию.

Тщательный анализ клинических, лабораторных и анамнестических данных необходим для установления правильного диагноза и выбора стратегии лечения. Ключевым аспектом в дифференциальной диагностике является определение основной причины патологии, что может предполагать комплексный подход, включающий лабораторные анализы и специализированные исследования.

Лечение

При лечении ГУС и аГУС необходим комплексный подход, он зависит от тяжести течения заболевания, клинической картины и основной причины синдрома. Ниже представлены основные методы терапии для каждого из состояний:

1. ГУС

• • Симптоматическая терапия: основная цель состоит в поддержании жизненно важных функций и контроле симптомов. Включает адекватную гидратацию, коррекцию электролитного баланса и контроль артериального давления.
  • Гемодиализ: применяется на ранних этапах для мониторинга почечной недостаточности, особенно при тяжелой степени олигоурии или анурии.
  • Трансфузии эритроцитарной массы (ЭМ): назначают для коррекции гемолитической анемии и поддержания адекватного уровня гемоглобина.

2. аГУС

• • Экулизумаб: это моноклональное антитело, ингибирующее систему комплемента, является стандартом лечения аГУС. Экулизумаб эффективно предотвращает активацию комплемента, что помогает снизить степень тяжести и сократить продолжительность болезни.
  • Плазмаферез: используется в случаях, когда экулизумаб недоступен. Плазмаферез помогает удалять циркулирующие антитела и другие компоненты, обусловливающие развитие заболевания, и может быть жизненно важным при острой необходимости.
  • Поддерживающая терапия: включает методы лечения, такие как гемодиализ или перитонеальный диализ, и трансфузии эритроцитов для контроля симптомов и поддержания функций организма.

Общие рекомендации

• Тщательный мониторинг функции почек и уровня гемоглобина.
• Контроль за артериальным давлением и поддержание электролитного баланса.
• Регулярный анализ и коррекция доз лекарственных средств в зависимости от состояния почечной функции.

При лечении ГУС и аГУС важно принимать во внимание индивидуальные особенности каждого пациента и возможные осложнения, чтобы оптимизировать лечебный процесс и улучшить исходы патологии.