Эмпиема плевры — это гнойный воспалительный процесс плевры с вовлечением обоих плевральных листков, сопровождающийся скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиема плевры обычно проявляется интенсивной плевральной болью, а также признаками выраженной интоксикации. Эмпиема обычно связана с пневмонией, но может также развиться после торакальной хирургии или травмы грудной клетки.

В США ежегодно регистрируется около 32 000 случаев эмпиемы плевры.

Эмпиема плевры: этиология

Какая причина эмпиемы плевры?

У около 20% пациентов с пневмонией развивается парапневмонический выпот, который может привести к эмпиеме. Около 70% случаев развития эмпиемы плевры связаны с пневмонией и парапневмоническим плевральным выпотом. Около 30% случаев связаны с травмой, торакальной хирургией, разрывами пищевода, перитонитом и другими патологиями.

Спектр возбудителей зависит от того, является ли инфекция внебольничной или внутрибольничной. Также необходимо учитывать сопутствующие заболевания пациентов. При внебольничной эмпиеме чаще отмечают грамположительные бактерии, особенно виды Streptococcus. Грамотрицательные возбудители характерны при наличии у пациента сопутствующих заболеваний (например гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и сахарного диабета) или злоупотреблении алкоголем. При госпитальной эмпиеме чаще выявляют Staphylococcus aureus (метициллинрезистентный S. aureus (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA)) и Pseudomonas. При травмах и хирургических вмешательствах S. aureus также является наиболее распространенным возбудителем.

Часто выявляют и анаэробных возбудителей и полимикробную флору. Кроме того, возможна специфическая эмпиема плевры, вызванная, например, микобактериями туберкулеза — туберкулезная эмпиема плевры.

Грибковую эмпиему диагностируют редко, она связана с высоким риском летального исхода; наиболее частым возбудителем при этом являются грибки рода Candida.

История болезни. Эмпиема плевры зачастую развивается у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или иммунодефицитом. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие у пациента факторов риска.

Факторы риска развития эмпиемы плевры:

• сахарный диабет;
• внутривенное употребление наркотиков;
• иммуносупрессия;
• ГЭРБ;
• злоупотребление алкоголем.

Эмпиема плевры: патофизиология

При пневмонии происходит увеличение выработки жидкости в плевральной полости. По мере прогрессирования заболевания микроорганизмы, обычно бактерии, могут колонизировать жидкость и вызвать эмпиему. Эта жидкость характеризуется повышенным содержанием лактатдегидрогеназы, белков, нейтрофилов и мертвых клеток. Макроскопически в фибринозно-гнойной стадии фиксируют густую непрозрачную жидкость. После разрешения инфекции и как следствие воспаления развивается фиброз.

Эмпиема плевры: диагностика

Проявления могут быть похожи на пневмонию. В то же время характерно нарастание интенсивности симптомов, ухудшение состояния больного пневмонией при развитии эмпиемы плевры.

Эмпиема плевры: симптомы

• кашель, возможно с выделением мокроты;
• лихорадка — характерна продолжительная гектическая лихорадка, обычно сопровождается ознобом и проливным потом;
• боль плеврального типа в грудной клетке на стороне поражения. Пациент из-за боли может занимать вынужденное положение — на больном боку; выраженность боли увеличивается на высоте вдоха, при кашле и перемене положения тела;
• симптомы тяжелой гнойно-резорбтивной интоксикации — головная боль, общая слабость, быстрая утомляемость, нарушения сна, анорексия, артралгия и миалгия и др.

У пациентов с эмпиемой симптомы могут сохраняться в течение длительного периода (несколько недель).

Физикальное обследование

При физикальном осмотре выявляют:

• ограничение дыхательной экскурсии пораженной половины грудной клетки;
• сглаженность межреберных промежутков над очагом поражения;
• локальный отек кожи и подкожной клетчатки над очагом поражения;
• возможна гиперемия кожи над очагом поражения;
• общая бледность кожных покровов.

При перкусии и аускультации можно отметить притупление перкуторного звука над очагом поражения, эгофонию, повышение частоты пальпируемого тремора и хрипы.

Однако симптомы и результаты физикального обследования неспецифичны.

Пациентов с пневмонией, состояние которых не улучшается на фоне соответствующей антибиотикотерапии, следует обследовать для выявления возможной эмпиемы.

Для оценки риска летального исхода у пациентов с пневмонией разработана система RAPID. Параметры, включенные в систему: функция почек (renal), возраст (age), наличие гноя (pus), внутрибольничная/внебольничная инфекция (infection), уровень альбумина (diet). Чем больше баллов у пациента, тем неблагоприятнее прогноз.

Дополнительные методы исследования

• Рентгенография органов грудной клетки. Позволяет выявить наличие определенного количества жидкости, обычно 75 мл в боковой проекции и примерно 175 мл в передней проекции. Рентген-признаки эмпиемы плевры могут включать, например, затемнение реберно-диафрагмальных углов. Для эмпиемы плевры характерно формирование одностороннего и выраженного ассиметрично (чаще больше в прямой проекции, чем в боковой) скопления жидкости. Часто эмпиема имеет линзовидную форму.
• Если при рентгенологическом исследовании грудной клетки предполагают наличие выпота, для уточнения диагноза показано ультразвуковое исследование плевры (УЗИ). Этот метод широко доступен, его можно проводить у постели больного, он более чувствителен при выявлении плеврального выпота, чем рентгенография, позволяет дифференцировать паренхиму и плевральную жидкость. Кроме того, возможна установка плевральной дренажной трубки во время торакоцентеза под ультразвуковым контролем. Кроме того, при проведении УЗИ можно определить характеристику выпота — гомогенную эхогенность, анэхогенный выпот с гиперэхогенными включениями, утолщение плевры и расщепление плевры, разделение париетальной и висцеральной плевры жидкостью.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и КТ с внутривенным контрастированием. На КТ выявляют утолщение плевры (примерно у 80–100% пациентов), признак «расщепления плевры» — стенка эмпиемы, сформированная из листков париетальной и висцеральной плевры, имеет вид двойной контрастной линии, отделяющей плевральный выпот. С помощью компьютерной томографии также можно оценить состояние паренхимы легких и положение плевральной дренажной трубки.
• Проведение торакоцентеза (плевральной пункции). После торакоцентеза полученную жидкость следует отправить на анализ и посев. Для эмпиемы плевры характерно наличие в полученном выпоте форменных элементов крови, прежде всего лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (до 85%). Количество лейкоцитов при этом превышает 100 000 в 1 мм³. Плевральная жидкость при эмпиеме не образует сгусток (отсутствует фибриноген), характерна высокая активность лактатдегидрогеназы (>5,5 ммоль/(л/ч)), а также низкое содержание глюкозы. Анализ плевральной жидкости не является необходимым для диагностики эмпиемы; тем не менее все плевральные жидкости следует отправить на анализ.
• Какой характер экссудата при туберкулезной эмпиеме плевры? Характерны низкий рН (<7,3), низкое содержание глюкозы (<3,33 ммоль/л), содержание белка обычно >50 г/л, в ранний период формирования выпота возможно высокое содержание нейтрофилов (50–60%), в более поздний период характерно высокое содержание лимфоцитов (90–95%), возможна эозинофилия, мезотелиальные клетки отсутствуют. Возможно выявление микобактерий в плевральном выпоте.

Как диагностировать эмпиему плевры?

Детально методы выявления эмпиемы плевры представлены в таблице.

Эмпиема плевры: лечение

Как лечить эмпиему плевры? Лечение эмпиемы обычно различают медикаментозное и хирургическое.

Медикаментозная терапия

Краеугольный камень лечения эмпиемы плевры — антибиотикотерапия. При внебольничной эмпиеме применяют цефалоспорины 3-го или 4-го поколения сочетанно с метронидазолом. Возможно также назначение ампициллина с ингибитором бета-лактамаз.

При внутрибольничной, травматической и хирургической эмпиеме, учитывая риск инфицирования Pseudomonas и MRSA, показано применение ванкомицина, цефепима и метронидазола или пиперациллина-тазобактама.

Рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 2–6 нед. Также проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию.

Эмпиема плевры: хирургическое лечение

Торакостомия — дренирование плевральной полости. Положение трубки контролируется рентгенографией органов грудной клетки или КТ. Отсутствие клинического улучшения в первые 24 ч обычно связано с неправильным расположением или закупоркой трубки.

Основной целью хирургического лечения эмпиемы является эвакуация гноя из плевральной полости и расширение легких. У пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве из-за развития острой эмпиемы, 1-м шагом является видеоторакотомия. По сравнению с открытым хирургическим вмешательством, видеоторакотомия — это менее инвазивная процедура, связанная с меньшей кровопотерей, меньшей выраженностью болевого синдрома, сокращением продолжительности пребывания в стационаре, лучшими респираторными показателями в дальнейшем и снижением риска летального исхода.

Показания к открытой торакотомии

• неконтролируемое кровотечение;
• повреждение органов грудной клетки, некорректируемое лапароскопически;
• пациент, который не может переносить вентиляцию одного легкого;
• неэффективность предшествующей видеоторакотомии.

Для устранения бронхоплевральных свищей применяют эндобронхиальный клапан или диатермокоагуляцию, осуществляемую с помощью проводимого через канал фибробронхоскопа электрода.

После острой фазы у некоторых пациентов развивается фиброз и ограничение подвижности легких, которые могут вызывать дыхательную недостаточность по рестриктивному типу. Последняя проявляется одышкой и снижением толерантности к физическим нагрузкам. В таком случае, при отсутствии улучшения клинического состояния больного спустя 6 мес, может быть проведена декортикация.

Эмпиема легких: дифференциальная диагностика

• Пневмония;
• плеврит;
• застойная сердечная недостаточность;
• инфаркт легких;
• абсцесс легких.

Осложнения эмпиемы плевры

• Фиброторакс;
• дыхательная недостаточность;
• сепсис;
• плевробронхиальный свищ.