Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение

Содержание

Головокружение — это ощущение движения при его отсутствии, которое можно описать как ощущение покачивания, наклона, вращения или нарушения равновесия.

Головокружение может иметь вестибулярное или периферическое происхождение или быть вызвано невестибулярными или центральными причинами.

Что такое доброкачественное пароксизмальное головокружение?

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) характеризуется развитием повторяющихся непродолжительных, обычно от нескольких секунд до минут, приступов головокружения, которые провоцируются определенными изменениями положения головы. Возникновение головокружения при ДППГ связано со смещением отолитов в заднем канале внутреннего уха. По оценкам экспертов, ДППГ является наиболее распространенной причиной периферического головокружения. По мнению экспертов, доля ДППГ составляет 20–50% всех случаев головокружения. При этом ДППГ является наиболее часто выявляемым типом отогенного головокружения.

ДППГ: причины

ДППГ возникает вследствие смещения кристаллов карбоната кальция или отоконий в заполненных жидкостью полукружных каналах внутреннего уха. Эти отоконии помогают отклонять волосковые клетки внутри эндолимфы и необходимы для правильного функционирования маточки отолитической мембраны, которая передает в головной мозг импульсы об изменениях положения головы, включая наклон, поворот и линейное ускорение.

Около 50–70% случаев ДППГ возникают без известной причины и называются первичными или идиопатическим ДППГ. Самой распространенной причиной вторичного ДППГ является травма головы. Вторичное ДППГ может развиваться при болезни Меньера, мигрени, лабиринтите, после операции на внутреннем ухе.

Наиболее часто ДППГ выявляется у лиц в возрасте 50–70 лет. Однако оно может возникать в любой возрастной группе. ДППГ у детей, лиц молодого возраста (младше 35 лет) без травмы головы в анамнезе отмечается крайне редко.

ДППГ: диагностика

• Подробный анамнез и физическое обследование необходимы для оценки головокружения, поскольку дифференциация вестибулярных и центральных, потенциально опасных для жизни процессов, имеет решающее значение.
• Следует попросить пациента описать симптомы, не используя слово «головокружение».
• Важно уточнить время появления симптомов, их продолжительность, интенсивность, самоограничиваются ли они и чем купируются, а также какие факторы усугубляют и уменьшают выраженность симптомов.
• Необходимо собрать анамнез недавно перенесенных вирусных инфекций, травм, нейрохирургических операций.
• Следует собрать медикаментозный анамнез, поскольку некоторые препараты могут быть ототоксичными.
• Анамнез повторяющихся приступов головокружения характерен для ДППГ.
• Возраст — вследствие возрастной дегенерации отолитической мембраны ДППГ часто развивается у лиц пожилого возраста (необходимо исключить цереброваскулярные заболевания).
• Наличие у пациента расстройств эмоциональной сферы — риск развития ДППГ повышен у пациентов с расстройствами настроения.

ДППГ: симптомы

Тяжесть эпизодов может быть различной. Например, в крайних случаях даже малейшее движение головой может привести к тошноте и рвоте. Очень часто ДППГ отмечается при вставании пациента с кровати. При этом следует помнить, что головокружение, связанное с постуральной гипотензией, также может проявляться при вставании с кровати, но никогда не возникает в положении лежа и связано со снижением артериального давления на более чем 20 мм рт. ст. при переходе в вертикальное положение.

Пациенты иногда указывают на то, что пользуются двумя подушками для профилактики возникновения приступов головокружения при переворачивании в постели.

ДППГ также может возникать при разглядывании предметов с запрокинутой головой — например, находящихся на верхних полках стеллажей, потолка.

Приступы ДППГ обычно возникают не чаще 1 раза в сутки.

У пациентов с ДППГ не возникает постоянного головокружения. Приступы сильного головокружения длятся обычно 1–3 мин и возникают только при движении головой. Между эпизодами у пациентов в состоянии покоя симптомы незначительны или отсутствуют. Однако иногда пациенты жалуются на постоянную «туманность или помутнение» в голове.

Для ДППГ нехарактерно сочетание головокружения и головной боли. Также нехарактерно наличие нарушений когнитивных функций.

Эпизод ДППГ обычно развивается при внезапном изменении положения головы (повороте головы, вставании с постели).

ДППГ обычно характеризуется доброкачественным течением, самоограничивается и исчезает спонтанно. Характерно развитие повторных эпизодов. В ряде случаев частое рецидивирование приступов ДППГ ведет к снижению качества жизни больных и снижению трудоспособности.

Тошнота и рвота являются еще одной распространенной жалобой при ДППГ.

Если головокружение не связано с движениями, вероятно, причиной возникновения этого симптома является центральное расстройство.

ДППГ характеризуется рецидивированием эпизодов головокружения. Изолированный приступ не следует расценивать как ДППГ, кроме случаев когда маневр Дикса — Холлпайка оказывается положительным.

Головокружение, связанное с ДППГ, обычно бывает интенсивным, особенно при синдроме латерального канала. Если головокружение слабое, следует рассмотреть другие причины, особенно центральные.

ДППГ возникает внезапно, тогда как головокружение центрального генеза проявляется постепенно.

Физический осмотр

• Физикальное обследование пациентов с ДППГ обычно не имеет особенностей.
• Маневр Дикса — Холлпайка — стандартный клинический тест, имеющий большое клиническое значение при ДППГ. Больного переводят из положения сидя в положение лежа так, чтобы его голова была опущена на 45° ниже горизонтального уровня (кушетки). Затем голову поворачивают на 45° в сторону. Пробу повторяют с поворотом головы в другую сторону. Маневр считается положительным, если при выполнении пробы отмечается характерный нистагм.
• Характеристики нистагма при положительном маневре Дикса — Холлпайка: первая фаза нистагма носит горизонтально-ротаторный характер и направлена в сторону уха, расположенного в этот момент внизу, когда взгляд больного также направлен в сторону этого уха. Быстрая фаза нистагма направлена вверх, в сторону лба при ориентации взгляда на нижнее ухо. При ориентации взгляда прямо перед собой быстрая фаза нистагма направлена вверх, а ротаторный компонент — в сторону нижнего уха. При наличии специфического нистагма после проведения этой пробы диагноз ДППГ можно считать установленным, и дальнейшее обследование не требуется.
• Тест Дикса — Холлпайка следует проводить в качестве провокационного для диагностики ДППГ и определения того, какой канал поражен.

Дополнительные методы обследования:

• лабораторные исследования при подозрении на патологию внутреннего уха;
• компьютерная томография (КТ) головы и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы показаны для исключения инсульта, объемных образований/опухолей и другой патологии;
• электроэнцефалография при подозрении на эпилепсию/судорожную активность.

Как лечить ДППГ?

Основа лечения — применение тренировочных упражнений. Медикаментозное лечение может способствовать уменьшению выраженности головокружения, тошноты и рвоты при отдельных приступах, но не способствует снижению частоты возникновения приступов.

Тренировочные упражнения могут выполняться на приеме врача под его контролем или самостоятельно дома. Также для снижения частоты возникновения приступов больным рекомендуют избегать провоцирующих поз и движений.

Маневр репозиционирования частиц показан при ДППГ, связанном с задним каналом, при отсутствии противопоказаний. Маневр Эпли состоит из серии медленных движений головой и шеей, выполняемых под контролем врача. Кроме маневра Эпли могут применяться маневр Семонта или освободительный маневр, трехпозиционный маневр.

Пациентам с латеральными и горизонтальными вариантами ДППГ показаны специальные маневры по репозиции, отличные от метода Эпли.

Антигистаминные препараты устраняют головокружение, подавляя возбудимость лабиринта и вестибулярные рецепторы органов-мишеней: применяется меклизин в дозе 25–100 мг в сутки. Рутинное лечение меклизином не показано, за исключением случаев, когда частота приступов головокружения высока и нарушает повседневную деятельность.

При наличии тошноты и рвоты показаны противорвотные препараты: ондансетрон, метоклопрамид или прометазин/прохлорперазин.

Пациентов с рецидивирующим ДППГ следует направить на консультацию ЛОР-специалиста для дальнейшего обследования, поскольку существуют латеральные и горизонтальные варианты ДППГ, при которых требуются специальные маневры по репозиции, отличные от метода Эпли.

Противопоказания к применению маневров по репозиционированию:

• тяжелые заболевания шеи/шейного отдела позвоночника;
• подозрение на вертебробазилярную болезнь;
• нестабильное сердечно-сосудистое заболевание;
• стеноз сонной артерии высокой степени.

После выполнения маневров по репозиционированию больные могут отмечать ощущение неустойчивости, также может возникать рвота.

ДППГ: упражнения, выполняемые дома

Пациент садится на край кровати, затем быстро ложится на бок на сторону поражения так, чтобы ухо оказалось на подушке. Затем больной быстро возвращается в исходное положение и сидит около 30 с или до тех пор, пока не прекратится головокружение. Затем больной ложится на сторону, противоположную поражению, и выжидает около 30 с или до исчезновения головокружения. После этого больной возвращается в исходное положение сидя.

Это упражнение рекомендуется повторять около 20 раз 2 раза в сутки.

Сколько необходимо лечить ДППГ?

Обычно пациенты отмечают улучшение уже через несколько дней выполнения тренировочных упражнений дома.

Если ДППГ персистирует, несмотря на проводимое лечение, показаны консультации ЛОР-специалиста, отоневролога, нейрохирурга.

При выраженной симптоматике, включающей тошноту и рвоту, невозможности выполнения упражнений дома вследствие интенсивных симптомов пациентам показаны госпитализация и медикаментозное лечение.

В рефрактерных случаях показано оперативное вмешательство. Существует два варианта хирургического лечения ДППГ:

• единичная неврэктомия;
• окклюзия заднего канала.

Рекомендуемым хирургическим вмешательством является окклюзия заднего канала, поскольку эффективность и безопасность этого метода выше, чем неврэктомии.

Дифференциальная диагностика

• Болезнь Меньера.
• Сотрясение внутреннего уха.
• Панические атаки, ситуационная тревога.
• Сердечные аритмии (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия).
• Алкогольное опьянение.
• Лабиринтит или вестибулярный нейронит.
• Синдром сосудистой петли.
• Позиционный нистагм центрального происхождения.
• Центральное головокружение при инсульте, транзиторной ишемической атаке, мальформации Арнольда — Киари, рассеянном склерозе, дегенерации мозжечка, ишемии, интоксикации, опухолях головного мозга (неврома, менингиома, шваннома).
• Недостаточность позвоночной артерии.
• Ортостатическая гипотензия.
• Судорожные пароксизмальные состояния, эпилепсия.
• Симуляция.

ДППГ: осложнения

• Тошнота и рвота.
• Падения и травмы.
• Несчастные случаи на производстве и при управлении автомобилем/велосипедом.