Дивертикул желудка — это аномальное анатомическое образование, формирующееся в результате выпячивания оболочки органа. В подавляющем большинстве случаев течение патологии — без явных клинических проявлений. Отсутствие симптомов объясняется тем, что незначительные дивертикулы часто не оказывают влияния на нормальное функционирование желудка.

Заболевание относится к категории редких болезней пищеварительного тракта. Как правило, дивертикулы желудка выявляют случайно в ходе проведения различных диагностических процедур, назначенных по поводу других заболеваний или в рамках профилактических обследований:

• при проведении рентгенологического обследования с применением контрастных веществ выпячивания выявляются в 0,01% от общего числа обследованных пациентов;
• при эндоскопии, предоставляющей возможность непосредственного осмотра слизистой оболочки желудка, частота выявления несколько выше — она варьирует в диапазоне 0,04–0,11% случаев.

Несмотря на преимущественно бессимптомное течение, в некоторых случаях дивертикулы желудка вызывают разнообразную клиническую симптоматику. Спектр возможных проявлений варьирует от легкого дискомфорта в эпигастральной области до серьезных осложнений, требующих немедленного медицинского вмешательства. Характер и интенсивность симптомов зависят от размера дивертикула, локализации, количества, а также от наличия или отсутствия воспалительных процессов в его стенке.

Классификация

Выделяют 4 основных классификационных критерия дивертикула желудка:

• строение;
• механизм возникновения;
• локализация;
• количество.

Такая систематизация имеет важное значение для понимания патогенеза, клинического течения и выбора оптимальной тактики лечения заболевания (табл. 1).

Причины и предрасполагающие факторы дивертикулеза

Причины возникновения дивертикулов желудка различаются в зависимости от их типа. Врожденная патология формируется в процессе эмбрионального развития. Значимыми этиологическими факторами являются:

• нарушения эмбриогенеза — аномалии развития желудочной стенки на ранних стадиях формирования плода, неправильное слияние эмбриональных зачатков желудка, нарушения процесса вакуолизации первичной кишечной трубки;
• мутации генов, ответственных за формирование соединительной ткани;
• воздействие тератогенных факторов — влияние некоторых лекарственных препаратов, алкоголя или других токсических веществ в период беременности.

Приобретенные дивертикулы формируются в течение жизни. Причины их возникновения можно разделить на две основные группы:

• повышение внутрипросветного давления:
  • хронические нарушения моторики пищеварительного тракта (гастропарез, пилороспазм);
  • длительно существующая язвенная болезнь желудка;
  • стеноз привратника, вызывающий затруднение эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку;
  • тяжелый физический труд, связанный с частым повышением внутрибрюшного давления;
  • беременность, особенно многократная;
  • продолжительная рвота;

• экзогенное воздействие на стенку желудка вследствие:
  • хронических воспалительных процессов в брюшной полости (панкреатит, холецистит);
  • перигастрита, вызывающего образование спаек и рубцовых изменений вокруг желудка;
  • перенесенных оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости;
  • лимфаденита регионарных лимфатических узлов;
  • туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов;
  • травматических повреждений живота.

Факторы, которые достоверно ассоциированы с повышенным риском развития дивертикулярной болезни (согласно исследованиям D. Jacobs и других экспертов в области гастроэнтерологии):

• гиподинамия — в результате длительного отсутствия адекватных физических нагрузок происходит ослабление мышечного тонуса, что создает благоприятные условия для формирования дивертикулов. Регулярные физические упражнения, напротив, способствуют улучшению моторики пищеварительного тракта и рассматриваются как профилактическая мера;
• хронический запор — один из ключевых факторов риска ложного дивертикулеза;
• висцеральное ожирение — избыточная жировая ткань в брюшной полости повышает внутрибрюшное давление, нарушает нормальную моторику желудочно-кишечного тракта, вызывает изменения в составе кишечной микробиоты;
• курение — помимо негативного действия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, также повышает риск развития патологии. Химические соединения, которые содержатся в табачном дыме, нарушают микроциркуляцию в стенке желудка, изменяют состав слизи, выделяемой поверхностными добавочными клетками, усугубляют запоры;
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов — оказывает негативное воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, снижая ее защитные свойства, влияет на моторику, что в совокупности создает предпосылки для формирования ослабленных участков;
• генетическая предрасположенность к развитию этого заболевания — исследования частоты возникновения дивертикулеза среди близких родственников позволяют предположить, что генетические факторы играют существенную роль в патогенезе патологии. Однако точные механизмы наследования и конкретные гены, ответственные за повышенную склонность к формированию дивертикулов, остаются предметом дискуссий в профессиональном медицинском сообществе.

Патогенез

В патогенезе врожденной патологии ключевую роль играют нарушения эмбрионального развития. В результате воздействия неблагоприятных факторов в период формирования желудка из первичной кишечной трубки происходят структурные изменения мышечного слоя органа. Вследствие аномального слияния эмбриональных зачатков желудка возможно формирование дополнительных полостей, связанных с его основным просветом.

Особенности патогенеза приобретенной патологии представлены в табл. 2.

Клиническая картина

В клинической практике выделяют несколько форм течения дивертикулеза желудка:

• латентная — вариант течения заболевания, при котором отсутствуют какие-либо клинически значимые симптомы. Пациенты с этой формой патологии не предъявляют жалоб, а выпячивание выявляется случайно при проведении диагностических исследований по другим причинам;
• диспептическая (гастритическая) — симптомы дивертикулярной болезни схожи с признаками хронического гастрита. Пациенты отмечают дискомфорт в эпигастральной области, чувство тяжести после приема пищи, тошноту, отрыжку и другие неспецифические проявления, связанные с нарушением пищеварения;
• псевдоязвенная — клиническая картина имитирует язвенную болезнь желудка. Пациенты жалуются на периодическую боль в эпигастральной области, усиливающуюся или уменьшающуюся в зависимости от приема пищи, изжогу и кислый привкус во рту вследствие гиперсекреции желудочного сока, диспептические проявления (тошнота, отрыжка, метеоризм). Болевой синдром при дивертикулезе кардиального отдела желудка локализован в эпигастральной области, левом подреберье, за грудиной, он может иррадиировать в область лопаток, что затрудняет дифференциальную диагностику с болезнями сердечно-сосудистой системы;
• псевдоканцероматозная — напоминает симптоматику злокачественного новообразования желудка. Для этой формы патологии характерны выраженные диспептические явления (тошнота, рвота, нарушение аппетита), боль неопределенного характера в верхних отделах живота, не имеющая четкой связи с приемом пищи, прогрессирующее уменьшение массы тела, общая слабость, значительное снижение работоспособности. В некоторых случаях отмечается длительная субфебрильная температура тела;
• комбинированная — такой диагноз устанавливают при сочетании дивертикулеза желудка с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта или смежных органов. Наиболее частые комбинации с язвенной болезнью желудка, злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта, хроническим холециститом и др.

Диагностика дивертикулеза

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) является ведущим методом диагностики этой патологии. Исследование позволяет не только визуализировать патологическое образование, но и предоставляет возможность проведения биопсии для гистологического исследования тканей. Кроме того, во время ФГДС врач может осуществлять различные лечебные манипуляции (например эндоскопический гемостаз при кровотечении). Истинные дивертикулы желудка отличаются правильной формой и обладают способностью изменять свой объем в зависимости от степени наполнения. Важной дифференциальной особенностью является наличие у них собственной перистальтической активности. Форма ложных дивертикулов обычно шаровидная, с широким основанием. Они неподвижны и лишены собственной перистальтической активности. Складки слизистой оболочки обрываются у входа в образование.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет детально оценить как морфологические характеристики выпячивания (размеры, форму, диаметр шейки, наличие или отсутствие воспалительных изменений в его стенке и окружающих тканях), так и функциональное состояние, в частности, моторно-эвакуаторную функцию. Признаки дивертикулеза — локальные анэхогенные мешкообразные углубления стенки желудка, расположенные за пределами основного просвета органа.

Рентгенография с контрастированием — дополнительный метод диагностики патологии пищеварительного тракта. При проведении рентгенологического исследования дивертикул желудка визуализируется в виде грушевидного выпячивания, заполненного контрастным веществом. Образование расположено рядом с основным контуром органа. Характерный признак — наличие горизонтального уровня контраста в верхней части выпячивания. Для оптимальной визуализации исследование выполняют с изменением положения тела пациента.

Лабораторная диагностика при неосложненном течении патологии имеет ограниченное значение, так как специфические маркеры заболевания отсутствуют. При развитии осложнений в анализах определяются характерные изменения:

• при кровотечении — признаки анемии (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов);
• при воспалении — лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов;
• при перфорации — признаки системного воспалительного ответа и электролитных нарушений.

Как лечить дивертикулез?

При отсутствии осложнений и сопутствующей патологии основная тактика включает динамическое наблюдение с проведением регулярных диагностических исследований. Рекомендованный интервал между ФГДС составляет 4–6 мес. Такой периодичности достаточно для отслеживания динамики состояния пациента и своевременного выявления изменений в пищеварительном тракте.

Консервативная терапия

Консервативная тактика ведения особенно актуальна для пожилых пациентов и лиц с высоким операционным риском, когда хирургическое вмешательство представляет значительную угрозу для здоровья и жизни.

Диета — неотъемлемая часть консервативного лечения пациентов с дивертикулярной болезнью. В период обострений рекомендуется придерживаться щадящего режима питания, исключающего продукты, способные вызвать раздражение слизистой оболочки пищеварительного тракта или усилить моторику.

Рекомендации при дивертикулярной болезни включают:

• эрадикацию Helicobacter pylori в случае подтверждения наличия этой инфекции;
• спазмолитики;
• прокинетики;
• другие лекарственные препараты.

Объем необходимой фармакотерапии определяется строго индивидуально после тщательной оценки состояния пациента.

Хирургическое лечение

В протокол лечения дивертикулярной болезни включены оперативные вмешательства. Планово их выполняют при наличии выраженного болевого синдрома, резистентного к консервативной терапии, и значительном снижении качества жизни пациента.

Экстренные хирургические операции проводятся при развитии жизнеугрожающих осложнений дивертикулеза (массивное кровотечение, перфорация, подозрение на малигнизацию).

Основные виды хирургических операций:

• резекция дивертикула — наиболее распространенный метод хирургического лечения;
• инвагинация дивертикула в просвет желудка с последующим ушиванием его устья в два слоя — альтернативный метод, который, однако, сопряжен с повышенным риском рецидива заболевания;
• резекция желудка — выполняют в случаях, когда патология осложнена стенотическими изменениями привратника или сочетается с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. При необходимости резекцию дополняют проксимальной ваготомией и пилоропластикой. Последствия такого радикального метода заключаются не только в полном удалении дивертикула желудка, но и в снижении кислотопродукции и улучшении эвакуаторной функции органа.

Осложнения дивертикулеза

Осложнения существенно влияют на качество жизни пациентов и требуют своевременной диагностики и лечения:

• острый дивертикулит — внезапное воспаление одного или нескольких дивертикулов желудка. Острый дивертикулит сопровождается выраженным болевым синдромом, локализующимся преимущественно в верхних отделах живота. Клиническая картина включает лихорадку, тошноту, рвоту. Диагностика основывается на комбинации клинических симптомов, лабораторных показателей (повышение уровня лейкоцитов и С-реактивного белка) и результатов инструментальных исследований (компьютерная томография, эндоскопия). Основу лечения острого дивертикулита обычно составляют диета и антибактериальные препараты. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство;
• хронический дивертикулит — воспаление дивертикулов с длительным течением, характеризующееся периодическими обострениями и ремиссиями. Симптомы хронического дивертикулита менее выражены, чем при острой форме, но они сохраняются на протяжении длительного времени. Пациенты часто жалуются на рецидивирующую боль в животе и дискомфорт, нарушения пищеварения и изменения характера стула. Терапия направлена на профилактику обострений: модификация диеты, применение пробиотиков, противовоспалительные препараты и др.;
• разрыв дивертикула — потенциально жизнеугрожающее осложнение, возникающее при нарушении целостности стенки образования. Разрыв может произойти спонтанно или как следствие прогрессирования воспалительного процесса. Клиническая картина характеризуется внезапным началом, интенсивной болью в животе, признаками перитонита и системной воспалительной реакции. Лечение этого осложнения требует немедленного хирургического вмешательства: выполняют резекцию пораженного участка желудка и санацию брюшной полости;
• кровотечение — одно из наиболее частых осложнений дивертикулеза. Кровотечение может варьировать от незначительного до массивного, угрожающего жизни. Основные симптомы: мелена, гематемезис, слабость, головокружение, в тяжелых случаях — гемодинамические нарушения. Диагностика основывается на эндоскопическом исследовании, которое позволяет не только выявить источник кровотечения, но и провести лечебные манипуляции (эндоскопический гемостаз). В постгеморрагический период важное значение имеют коррекция анемии и профилактика рецидивов кровотечения;
• перекручивание ножки дивертикула — редкое, но потенциально опасное осложнение, которое возникает при наличии у выпячивания длинной ножки. В результате перекрута нарушается кровоснабжение образования, происходят его некроз и перфорация;
• атрофия слизистой оболочки дивертикула — если выпячивание существует длительно, то повышается вероятность атрофических изменений с истончением его стенки. Атрофия может стать причиной спонтанного разрыва образования даже при незначительном повышении внутрижелудочного давления;
• неопластические изменения — хроническое воспаление и нарушение эвакуации содержимого из дивертикула создают благоприятные условия для формирования различных новообразований (полипы, злокачественные опухоли);
• вторичный гастрит — наличие в желудке дивертикула больших размеров или множественных выпячиваний может вызывать нарушение моторно-эвакуаторной функции органа, застой содержимого и развитие хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке;
• перивисцерит — осложнение, при котором воспалительный процесс распространяется за пределы стенки выпячивания на окружающие ткани и органы.

Профилактика дивертикулеза желудка

Профилактические мероприятия:

• диета с высоким содержанием клетчатки (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, бобовые). Клетчатка способствует нормализации моторики желудочно-кишечного тракта и предотвращает запоры, которые повышают внутрипросветное давление. Рекомендуемая суточная норма клетчатки для взрослого человека — 25–30 г;
• достаточное потребление жидкости — не менее 1,5–2 л воды в день;
• адекватная физическая активность (не менее 30 мин в день, 5 дней в неделю) — улучшает моторику и оказывает положительное воздействие на общее состояние органов желудочно-кишечного тракта;
• поддержание оптимальной массы тела— в норме индекс массы тела (ИМТ) находится в пределах 18,5–24,9;
• ограничение потребления красного мяса — заменить часть блюд в рационе рыбой, птицей или растительными источниками белка;
• отказ от курения — курение негативно влияет на слизистую оболочку желудка и является доказанным фактором риска дивертикулярной болезни;
• ограничение употребления алкоголя;
• регулярные медицинские осмотры — рекомендованы ежегодные профилактические осмотры у гастроэнтеролога, особенно для лиц с выявленными факторами риска или отягощенным семейным анамнезом;
• контроль приема лекарственных средств — перед применением любых препаратов следует проконсультироваться с врачом о возможных побочных эффектах.

Прогноз дивертикулеза

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз можно назвать умеренно благоприятным. У около 10–25% пациентов развиваются осложнения, которые утяжеляют течение патологии.

К факторам, усугубляющим прогноз, относятся:

• возраст — с увеличением возраста риск осложнений возрастает. Пациенты в возрасте старше 60 лет имеют более высокий риск развития дивертикулита и кровотечений;
• наличие сопутствующих заболеваний — эндокринная и сердечно-сосудистая патология, иммунодефицитные состояния;
• наличие вредных привычек;
• висцеральное ожирение;
• особенности питания;
• постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
• наследственная предрасположенность к дивертикулезу;
• размер и локализация дивертикулов — крупные выпячивания (более 1 см) обусловливают более высокий риск осложнений;
• несвоевременное обращение за медицинской помощью;
• игнорирование диетических рекомендаций и фармакотерапии;
• хронический стресс.